Auf dem deutschen Ärztetag, der vom 03. bis 07.05.2005 in Berlin stattfand, beklagte auch der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Jörg D. Hoppe, dass die Qualität des deutschen Gesundheitswesens lange Zeit mit wissenschaftlich nicht haltbaren Aussagen in Zweifel gezogen worden sei. Als besonders negatives Beispiel zitierte er die Weltgesundheitsorganisation (WHO), nach der das deutsche Gesundheitswesen in einem ranking erst auf Platz 25 hinter Portugal, Griechenland, Oman und Kolumbien eingestuft wurde. Obwohl sich die WHO in der Zwischenzeit von dieser Studie distanziert habe, so der Ärztepräsident, würde man auf nationaler Ebene das Gesundheitssystem als schlecht einstufen und dies ohne gesicherte Daten. In einer Entschließung verurteilte der Ärztetag "die unberechtigt schlechte Darstellung ärztlicher Berufsausübung" und beklagte außerdem die mangelhafte Datenlage über das Versorgungsgeschehen. Die Bundesärztekammer will mit 4,5 Millionen Euro Anschubfinanzierung bis zum Jahr 2011 die medizinische Versorgungsforschung in Deutschland fördern, d.h. also mit einem Betrag von 750 000 Euro pro Jahr bzw. 3 Euro pro Arzt und Jahr aus dem Haushalt der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Ärztekammern. Die Ärzteschaft reagiert damit auf die von Präsident Hoppe dargestellte Kritik an der Gesundheitsversorgung und daraus möglicherweise resultierenden politischen Konsequenzen.

Waltraud Deubert

Quelle: epd sozial, Nr. 19, 13.05.2005  

Das Gesundheitswesen ist besser als sein Ruf
Versorgungsstrukturen im internationalen Systemvergleich

Fritz Beske

Das ausgebaute Facharztwesen in Deutschland erweist sich bei eingehender Betrachtung als besser - viel leistungsfähiger, als die Gesundheitspolitik uns glauben machen will.
Die Leistungsfähigkeit der Gesundheitsversorgung in Deutschland steht massiv im Kreuzfeuer der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung. Die Kritiker berufen sich auf den Gesundheitsbericht 2000 der Weltgesundheitsorganisation (WHO), auf Mortalitätsstatistiken und internationale Vergleiche. Prof. Fritz Beske vom Institut für Gesundheits-System-Forschung in Kiel hat in einer aktuellen Studie die Grundlagen der Systemkritik überprüft und kommt zu einem bemerkenswerten Ergebnis. Das Gesundheitswesen in Deutschland ist besser als sein Ruf.
Der Vergleich "Mercedes zahlen und Volkswagen fahren" wird in der öffentlichen Diskussion immer wieder benutzt, um das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich als teuer und nur mittelmäßig leistungsfähig darzustellen. Grundlage dieser Behauptung sind im Wesentlichen eine Veröffentlichung der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Deutschland im internationalen Vergleich nur Platz 25 zuweist, sowie Statistiken der OECD und andere internationale statistische Vergleiche.
Diese Argumentation wird unterstützt durch das Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen - heute Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - unter dem Titel "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Über-, Unter- und Fehlversorgung". Überspitzt konnte der Eindruck entstehen, dass es eine Normalversorgung, eine qualifizierte Versorgung im deutschen Gesundheitswesen praktisch nicht mehr gibt.
Diese Situation war der Anlass, die Kritik am deutschen Gesundheitswesen wissenschaftlich zu überprüfen. Das Ergebnis ist in Band 100 der Schriftenreihe des Fritz Beske Instituts für Gesundheits-System-Forschung Kiel dargestellt. ^[1]

Tabelle 1 Die 40 besten Gesundheitssysteme der Welt. WHO 2000  

Quelle: Weltgesundheitsbericht 2000, S. 200-203.

Das Ranking der WHO

Um die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen miteinander vergleichen zu können, hat die WHO in ihrem Weltgesundheitsbericht 2000 eine Rangordnung (ranking) entwickelt, aus welcher der jeweilige Rang oder "Tabellenplatz" eines Gesundheitssystems entnommen werden kann. Tabelle 1 zeigt die nach Auffassung der WHO 40 besten Gesundheitssysteme der Welt. Deutschland liegt in dieser auf einem mittelmäßigen 25. Platz.
An der Spitze liegt Frankreich, gefolgt von Italien, San Marino, Andorra, Malta und Singapur. Auch Länder wie Portugal, Griechenland und Kolumbien werden besser beurteilt als Deutschland.
Im Weltgesundheitsbericht 2000 der WHO sind fünf Indikatoren zur Messung der Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen der 191 Mitgliedsländer der WHO definiert. Ziel dieser Indikatoren war die Evaluation nationaler Gesundheitssysteme. Die fünf Indikatoren sind:
Gesundheitsniveau einer Bevölkerung (disability-adjusted life expec-tancy/DALE).
Verteilung des Gesundheitsniveaus in der Bevölkerung (dargestellt am Beispiel von Kindersterblichkeit, equality of child survival).
- Patientensouveränität (level of responsiveness of health systems).
- soziale Gerechtigkeit (distribution of responsiveness of health systems).
Fairness der Finanzierung des Gesundheitssystems (fairness of financial contribution). Die Übersetzung der Begriffe aus dem Englischen ist nicht ohne Probleme.
Dies dürfte auch für alle Sprachen zutreffend sein, in welche die Indikatoren der WHO übersetzt werden mussten. Die hier gewählte Übersetzung ergibt sich neben der direkten Übersetzung auch aus der inhaltlichen Beschreibung jedes Indikators.
Auch der WHO war bekannt, dass es keine eindeutig definierte Indikatoren und Begriffsbestimmungen gibt, die einen internationalen Vergleich von Gesundheitssystemen erlauben. So stand die WHO vor der Problematik der Datenbeschaffung. Fehlende Daten wurden durch Schätzungen oder durch so genannte Expertenbefragungen durch Mitarbeiter der WHO ersetzt. Damit stellt sich die Frage nach der Belastbarkeit des Datenmaterials.
Von Anfang an unterlag der Weltgesundheitsbericht 2000 mit dem Ranking von Gesundheitssystemen der internationalen Kritik. Zur Aufarbeitung dieser Kritik hat unser Institut rund 100 Stellungnahmen aus der internationalen wissenschaftlichen Literatur gesichtet und 30 umfangreiche Arbeiten ausgewertet. Es zeigt sich, dass die von der WHO berechnete Rangordnung ein Zufallsprodukt ohne praktische Relevanz ist, nicht zuletzt darum, weil es methodisch unmöglich ist, die Gesundheitssysteme von 191 Ländern mit verschiedenartigen Gesellschafts- und Wirtschaftsstrukturen und mit einem unterschiedlichen Entwicklungsstand miteinander zu vergleichen. Die wissenschaftliche internationale Welt ist zu dem Ergebnis gekommen, dass die von der WHO aufgestellte Rangordnung von Gesundheitssystemen nicht haltbar ist.
Prof. Williams vom Centre for Health Economics der Universität York, Großbritannien, schreibt in seiner kritischen Analyse des Weltgesundheitsberichts 2000 u. a. "Ich kann nicht erkennen, was irgendjemand, der sich an der gesundheitspolitischen Diskussion beteiligt, Nützliches aus dem Weltgesundheitsbericht lernen kann" und "Es scheint mir so, als ob in der WHO ein Ethos vorherrscht, nach dem Wissenschaft durch Marketing verdrängt wird und keine seriöse Diskussion mehr darüber stattfindet, wie Gesundheitssysteme am besten verbessert werden können". [2]
Eine rd. 1.000 Seiten umfassende Analyse der weltweiten Kritik am Gesundheitsbericht 2000 durch die WHO selbst stellt zusammenfassend fest, dass die von der WHO mit der Aufstellung einer Rangordnung der Gesundheitssysteme verfolgten Ziele langfristige Anstrengungen erfordern, und dass der Weltgesundheitsbericht 2000 nur ein Schritt auf einem langen Weg sein kann: Eine diplomatische, aber eine eindeutige Aussage. Soweit bekannt ist, plant die WHO keine weiteren Aktivitäten auf diesem Gebiet. Im Weltgesundheitsbericht 2003 wird diese Thematik nicht mehr angesprochen.
Die Platzierung der Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems auf Platz 25 von 191 Mitgliedsländern der WHO ist damit gegenstandslos geworden.

Analyse von 14 Vergleichsländern

Um mit den Daten der WHO überhaupt einen Vergleich durchführen zu können, wurde von uns mit allen Vorbehalten ein Vergleich von im Prinzip vergleichbaren Ländern mit den Indikatoren durchgeführt, die von der WHO für die Aufstellung des Rankingsystems gewählt worden sind:
Gesundheitsniveau einer Bevölkerung
Verteilung des Gesundheitsniveaus in einer Bevölkerung
Patientensouveränität, soziale Gerechtigkeit
Fairness der Finanzierung eines Gesundheitssystems.
Ausgewählt wurden neben Deutschland die folgenden 13 hoch industrialisierten Länder, die so genannten 14 Vergleichsländer:

• Australien
• Belgien
• Dänemark
• Deutschland
• Frankreich
• Großbritannien
• Italien
• Japan
• Kanada
• Niederlande
• Österreich
• Schweden
• Schweiz
• Vereinigte Staaten von Amerika.

Zunächst wurden wesentliche Merkmale jedes Gesundheitssystems dargestellt. Schon diese Darstellung macht deutlich, wie mannigfaltig die Gesundheitssysteme selbst in sonst vergleichbaren Industrienationen sind und wie schwierig schon vom Ansatz her ein Vergleich von Gesundheitssystemen insgesamt, aber auch der Vergleich von ausgewählten Indikatoren ist.
Der Vergleich dieser fünf Indikatoren zeigt, dass es bei den fünf Indikatoren keine Konstanz in der Rangordnung dieser Länder gibt. Schlussfolgerungen auf die Leistungsfähigkeit von Gesundheitssystemen lassen sich auf diesem Wege nicht gewinnen.

Ausgaben für Gesundheit

Die für einen internationalen Vergleich zuverlässigste Berechnung von Ausgaben für Gesundheit sind die Pro-Kopf-Ausgaben einer Bevölkerung. Dabei gibt es Abgrenzungsprobleme, weil nicht einheitlich definiert ist, was den Ausgaben für Gesundheit zugerechnet wird.
Um so weit wie möglich vergleichbare Daten zu verwenden, wurden für jedes Vergleichsland die Ausgaben für Gesundheit nach relativ einheitlichen Kriterien aus der amtlichen Statistik zusammengestellt und in auf Deutschland bezogene €-Kaufkraftstandards umgerechnet. Danach hat Deutschland im Jahr 2001 mit 3.566 € nach den USA und der Schweiz und neben Schweden, Dänemark und den Niederlanden die höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit. Der Durchschnitt in den 14 Vergleichsländern betrug 2.999 €.
Eine Berechnung der Ausgaben für Gesundheit als Anteil des Bruttoinlandprodukts gibt ein etwas anderes Bild. Hier liegt Deutschland mit 14,2 Prozent mit Schweden an der Spitze. Mit ein Grund hierfür sind in Deutschland ökonomische Auswirkungen der Wiedervereinigung. Ohne die Wiedervereinigung hätten die Ausgaben für Gesundheit unter 13 Prozent gelegen. Der Durchschnitt der 14 Vergleichsländer betrug 11,5 Prozent.
Insgesamt hat Deutschland im Vergleich mit den Vergleichsländern höhere Ausgaben für Gesundheit als der Durchschnitt dieser Länder. Ursache hierfür dürften ein umfassenderer Leistungskatalog, z.B. mit Kuren, mit einer umfassenden Rehabilitation, versicherungsfremden Leistungen, 100 Prozent Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ohne Karenztage und eine fort dauernde Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Entlastung anderer Zweige der Sozialversicherung und des Staates ("Verschiebebahnhof") sein. Eine schlüssige Untersuchung fehlt.

Qualität der medizinischen Versorgung

Um einen Eindruck von der Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems in Deutschland im internationalen Vergleich zu erhalten, wurden für die 14 Vergleichsländer Daten für ausgewählte Indikatoren ermittelt.
Lebenserwartung. Die Lebenserwartung bei Geburt liegt in Deutschland mit 81,1 Jahren für Frauen und 75,1 Jahren für Männer ein halbes Jahr unter dem Durchschnitt der 14 Vergleichsländer.
Lebenserwartung im 65. Lebensjahr. Die Lebenserwartung im 65. Lebensjahr (fernere Lebenserwartung) liegt in Deutschland mit 19,2 Jahren bei Frauen und 15,5 Jahren bei Männern um knapp ein halbes Jahr unter dem Durchschnitt der 14 Vergleichsländer.
Sterblichkeit im Säuglingsalter. Die Säuglingssterblichkeit, die Sterblichkeit im ersten Lebensjahr, ist ein sensibler Indikator für die Lebenssituation einer Bevölkerung und für die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems eines Landes. Die Säuglingssterblichkeit liegt in Deutschland mit 4,5 Todesfällen je 1.000 Lebendgeborene günstiger als der Durchschnitt der 14 Vergleichsländer mit 4,9 Todesfällen je 1.000 Lebendgeborene.
Müttersterblichkeit. Ein ebenfalls sensibler Indikator ist die Müttersterblichkeit, die Sterblichkeit von Müttern je 100.000 Lebendgeborene. Hier liegt Deutschland mit 5,6 Sterbefällen ebenfalls günstiger als der Durchschnitt der 14 Vergleichsländer mit 6,1 Sterbefällen.
Schlussfolgerung. Aus diesen Daten lässt sich in keinem Fall eine nur mittelmäßige oder sogar unterdurchschnittliche Leistungsfähigkeit der Gesundheitsversorgung in Deutschland ableiten.

Strukturmerkmale der medizinischen Versorgung

Die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems wird auch von Strukturmerkmalen bestimmt, wozu Personal und Einrichtungen gehören. Deutschland verfügt im internationalen Vergleich über eine überdurchschnittlich große Zahl an Ärzten, Fachärzten, Zahnärzten, Pflegepersonen und Krankenhausbetten und damit über eine leistungsfähige Strukturqualität, Grundlage für eine hohe Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens.
Von besonderer Bedeutung ist die Zahl der berufstätigen Ärzte. Tabelle 2 zeigt, dass die Zahl der berufstätigen Ärzte in Deutschland mit 3,3 je 1.000 Einwohner über dem Durchschnitt der 14 Vergleichsländer (3,0 Ärzte) liegt, dass Deutschland weltweit oder auch europaweit jedoch nicht, wie oft behauptet wird, die größte Arztdichte hat. Italien weist mit 4,3, Belgien mit 3,9, die Schweiz mit 3,5 und Dänemark mit 3,4 Ärzten je 1.000 Einwohner eine höhere Arztdichte auf als Deutschland. Länder mit geringeren Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit wie Großbritannien, Japan und Kanada haben mit 2,0, 1,9 und 2,1 Ärzten je 1.000 Einwohner auch eine geringere Arztdichte.
Offenbar reicht eine so geringe Arztdichte wie in Großbritannien nicht für eine ausreichende Versorgung aus. Die britische Regierung will das Gesundheitswesen bis zum Jahr 2010 grundlegend modernisieren. Dazu soll auch mehr qualifiziertes Personal eingestellt werden. Es werden allerdings Ärzte aus dem Ausland benötigt, so heißt es, denn es dauert zu lange, eigene Ärzte auszubilden. Eine Werbeaktion zur Gewinnung von Ärzten für den British National Health Service ist auch in Deutschland angelaufen (Ärzte Zeitung vom 01.12.2003).

Facharztdichte

Neben der Zahl der berufstätigen Ärzte ist auch die Zahl der berufstätigen Fachärzte ein Indiz für die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems. Eine hohe Facharztdichte bedeutet u. a. geringere Wartezeiten für eine fachärztliche Behandlung und für Operationen und einen leichteren Zugang zu einer hoch spezialisierten medizinischen Versorgung.
Im internationalen Vergleich hat Deutschland neben Schweden und Dänemark mit 2,2 Fachärzten je 1.000 Einwohner die größte Facharztdichte. In Australien, Kanada und in den Niederlanden stehen nur 1,2, 1,1 und 0,8 Fachärzte je 1.000 Einwohner zur Verfügung. Durchschnittlich weisen die Vergleichsländer (ohne Japan und Italien) 1,7 Fachärzte auf 1.000 Einwohner auf.

Arztkontakte

Ein weiterer Indikator für die Versorgung mit Ärzten ist die Zahl der Arztkontakte.
Tabelle 4 zeigt, wie oft im Jahr ein Patient einen Arzt aufsucht. Im Durchschnitt der 14 Vergleichsländer geht ein Patient rund 6,9 mal pro Jahr zum Arzt, in Deutschland 6,5 mal, womit Deutschland unter dem Durchschnitt liegt, auch dies im Gegensatz zu häufig geäußerter Kritik am deutschen Gesundheitssystem. Die geringste Zahl an Arztkontakten hat Schweden mit 2,9, die höchste Japan mit 14,4 Arztkontakten. In einer isolierten und unzulässigen Ursache - Wirkung Relation könnte in Anbetracht der Tatsache, dass Japan die höchste Lebenserwartung hat, die These aufgestellt werden: Je größer die Zahl der Arztkontakte, desto höher die Lebenserwartung.
Aus der Zahl der Arztkontakte können keine Schlussfolgerungen auf die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems gezogen werden. Maßgebliche Faktoren für die Zahl von Arztkontakten sind u. a. die Struktur des Gesundheitswesens insbesondere hinsichtlich der Abgrenzung von ambulanter und stationärer Versorgung (Hausarztsystem), Honorierungssystem, Arbeitszeit, Art und Umfang von Zuzahlungen, Konzentrierung von Fachärzten im Krankenhaus, wohnortnahe fachärztliche Versorgung u.a.m.

Wartezeiten im Gesundheitswesen

Es gibt in Deutschland im Gegensatz zu vielen anderen Ländern praktisch keine Wartezeiten im Gesundheitswesen. Sowohl nach Ermittlungen der WHO als auch auf Grund der Analyse in den 14 Vergleichsländern nimmt Deutschland eine Spitzenposition hinsichtlich geringer Wartezeiten ein.

Mortalitätsraten im Vergleich

Für den Vergleich der Effektivität von Gesundheitssystemen werden auch Mortalitätsraten herangezogen, eine Methode, die gegenüber dem Vergleich von Gesundheitssystemen insgesamt den Vorteil hat, spezifisch und damit aussagekräftiger zu sein. Aber auch hier stellt sich die Frage nach der Validität der Mortalitätsraten, die Selbmann (2002) [3] dahingehend beantwortet, dass die Daten aus verschiedenen Gründen nicht vergleichbar sind.
Für den internationalen Vergleich von Mortalitätsraten gilt unverändert die Mahnung des Bundesministeriums für Gesundheit und des Statistischen Bundesamtes von 1965: "Unterschiede in der Höhe der Sterblichkeit zwischen den verschiedenen Ländern brauchen nicht unbedingt auf wirklichen Unterschieden der Sterblichkeit an der jeweiligen Krankheit bzw. Todesursache (z.B. bei Krankheiten des Kreislaufsystems, Krebs u.a.) zu beruhen, sondern es ist durchaus möglich, dass verschiedene diagnostische Gewohnheiten unter den Ländern eine Rolle spielen. [..] Inwieweit der mehr oder weniger vertrauliche Charakter des Leichenschauscheines und die Technik des Berichtsweges ins Gewicht fallen, lässt sich schwer beurteilen". [4]
Eine besondere Bedeutung kommt damit der Obduktionsrate zu. Selbmann hat Studienergebnisse zusammengestellt, aus denen die Diskrepanz zwischen Leichenschau und Obduktionsbefund hervorgeht, ein Ergebnis, das Mortalitätsraten, die im Wesentlichen auf der Diagnose der Leichenschau beruhen, erheblich korrigiert. [3] Umso bedauerlicher ist der Rückgang an Obduktionen in Deutschland, nicht zuletzt auch aus epidemiologischer Sicht. [5]
Es wird deutlich, dass es wissenschaftlich nicht erlaubt, ja unredlich ist, gezielt die Mortalität von solchen Krankheiten herauszugreifen, bei denen Deutschland eher schlecht abschneidet, mit dem Ziel, die Unzulänglichkeit des deutschen Gesundheitssystems zu beweisen, eine Vorgehensweise, die sich in Deutschland eingebürgert hat. Wird nämlich die Gesamtheit der Krankheiten herangezogen, für die Mortalitätsraten veröffentlicht werden, bietet sich ein anderes Bild. Ein Beispiel hierfür ist die vergleichende Analyse der Mortalitätsraten der OECD für 29 Krankheiten.
Im Ergebnis liegt Deutschland, wie andere Länder auch, je nach Krankheit im Durchschnitt (Tabelle 5), an der Spitze (Tabelle 6) oder am unteren Ende der Vergleichskala (Tabelle 7) der 14 Vergleichsländer. Daraus lassen sich keine generellen Aussagen über die Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems ableiten. Bestenfalls liefern die Mortalitätsraten für ausgewählte Krankheiten Hinweise auf Verbesserungsmöglichkeiten in der Versorgung.

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Es besteht der Eindruck, dass in keinem anderen hoch industrialisierten Land der Welt so kritisch über das eigene Gesundheitswesen diskutiert wird wie in Deutschland. Unsere Untersuchungen haben keinen Anhalt dafür gegeben, dass Deutschland über ein weniger leistungsfähiges Gesundheitssystem verfügt als vergleichbare Länder. Den hohen Ausgaben für Gesundheit steht eine umfassende Versorgung gegenüber. Die deutsche Bevölkerung hat ein großes Maß an Versorgungssicherheit und praktisch keine Wartezeiten in der medizinischen Versorgung.
Es gibt weltweit keine so perfekte Versorgungsplanung im Gesundheitswesen, dass jeder Patient an jedem Ort und zu jeder Zeit eine bedarfsgerechte Versorgung erhalten kann. Das Fehlen von Wartezeiten in Deutschland wird wahrscheinlich mit einem gewissen Maß an Überkapazitäten erkauft, ist aber auch Folge einer flexiblen Leistungserbringung, die bei eigenständigen und erwerbsorientierten Leistungserbringern offenbar größer ist als bei staatlichen Einrichtungen.
Eine Planung an der Grenze des Versorgungsbedarfs oder darunter kann dagegen zu Unterversorgung führen. Wesentliches Charakteristikum einer Unterversorgung sind Wartezeiten.
Defizite in der Versorgung gibt es in jedem Gesundheitssystem. Dies gilt auch für Deutschland. Die Verbesserung des Gesundheitssystems ist daher ein permanenter Prozess.
Es ist deutlich geworden, dass es eine Reihe von offenen Fragen gibt. Vieles bleibt unklar, ist erklärungsbedürftig. Zu nennen sind die Validität von Daten, eine vergleichbare Darstellung von Leistungskatalogen sowie eindeutige Definitionen, Normen und Vergleichsmaßstäbe, gegen die gemessen werden kann. Erforderlich ist daher der Ausbau der Versorgungsforschung, ein Forschungsgebiet, das für Deutschland auch im internationalen Vergleich das Material liefern kann, welches Voraussetzung für eine qualifizierte Weiterentwicklung unseres Gesundheitswesens ist.

Literatur

1. Beske, F.;T. Drabinski; H. Zöllner: Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich. Eine Antwort auf die Kritik. Schriftenreihe, Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel, Bd.100. Kiel 2004.
2. Williams (2001). Alan Williams, Science or Marketing at WHO? A Commentary on "World Health 2000", Health Economics 10 (2), S. 93-100.
3. Selbmann (2002). H.-K. Selbmann, Vom Umgang mit Mortalitätsraten in der gesundheitspolitischen Argumentation, Editiorial für die Zeitschrift Gesundheitsökonomie und Qualitätsmanagement (3).
4. Bundesministerium für Gesundheitswesen (1965). Das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland im internationalen Vergleich, Band-2, Kohlhammer.
5. Schwarze u.-a. (2003). Ernst-Wilhelm Schwarze, Jörg Pawlitschko, Autopsie in Deutschland, Dt.Ärzteblatt 100 (43), B-2336-2342.
6. OECD (2003a). OECD health data 2003, Comparative analysis of 30 countries, Organisation for Economic Cooperation and Development.