Anspruch und Wirklichkeit ethischer Prinzipien - Besuch beim Schwedischen Zentrum für Priorisierung im Gesundheitswesen
Anspruch und Wirklichkeit ethischer Prinzipien[1]
Besuch beim Schwedischen Zentrum für Priorisierung im Gesundheitswesen
Vorspann: In der letzten Ausgabe von „Gesundheit braucht Politik“ war das Schwerpunktthema die Diskussion über Priorisierung. Beim Zentrum für Priorisierung im Gesundheitswesen in Linköping erfuhren wir, dass Priorisierung in Schweden nicht als Kürzung von Gesundheitsleistungen für Versicherte verstanden wird sondern als rationale, bedarfsgesteuerte Verteilung begrenzter Ressourcen mit dem Ziel einer guten Versorgungsqualität für alle Bürger zumindest theoretisch.
„Die Bedürfnisse der Patienten und die Wünsche der Anbieter von Gesundheitsleistungen sind immer größer als die zur Verfügung stehenden Ressourcen“, sagt Per Carlsson, Direktor des Schwedischen Zentrums für Priorisierung im Gesundheitswesen. Diese selbstverständliche Feststellung brachte die vdää-on-tour Teilnehmer in Linköping dazu, nachzufragen, wie denn medizinische Bedürfnisse in Schweden definiert werden und wie sie mit den vorhandenen Ressourcen befriedigt werden.
Per Carlsson ist spezialisiert auf Gesundheitsökonomie und Health Technology Assessment (HTA) und er beschrieb zunächst, in welchen Schritten Prinzipien für die Priorisierung von Gesundheitsleistungen in Schweden entwickelt wurden: Dies begann in den 1980er Jahren mit der Bewertung von medizinischen Techniken, Medikamenten und Impfungen. Der 1987 gegründete Schwedische Rat für Health Technology Assessment (SBU) stellt mit seinen Beurteilungen eine wichtige Komponente für die Priorisierung bereit. Dem SBU zur Seite steht die Behörde für zahnmedizinischen und pharmazeutischen Nutzen (TLV), die über die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten und medizinischen Produkten zu entscheiden hat. Beide Einrichtungen berücksichtigen bei Ihren Bewertungen nicht nur den Nutzen und die Kosten sondern gleichrangig auch die Prinzipien der menschlichen Würde und der Solidarität.
Die internationale Zusammenarbeit ist für die schwedischen Gesundheitswissenschaftler enorm wichtig – nicht zuletzt aufgrund der begrenzten Ressourcen im eigenen Land. Das britische National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ist ein wichtiger Kooperationspartner. Ebenso wichtig ist aber die Unterstützung durch die 21 schwedischen Regionen, die Träger aller öffentlichen Gesundheitseinrichtungen sind.
Besonders hingewiesen wurde auf die Erfahrungen aus Norwegen, wo ethische Prinzipien frühzeitig in die Bewertung medizinischer Technologien einflossen. Dabei wurde zunächst eine Einigung auf nationaler Ebene angestrebt; die Umsetzung der Prinzipien wurde aber den Kommunen und Regionen überlassen. Dies hat lokales Engagement gefördert besonders mit Blick auf den Zugang zum Gesundheitswesen in den extrem dünn besiedelten nördlichen Regionen. Nachteile waren uneinheitliche Lösungen in den verschieden Regionen und teilweise verstärkte Ungleichbehandlung.
Das im Jahr 2000 gegründete Schwedische Zentrum für Priorisierung im Gesundheitswesen ist eine Einrichtung der Universität Linköping und beschäftigt sich mit:
- Entwicklung von Methoden für Health Technology Assessment und Priorisierung
- eigenständiger Forschung zu HTA
- Verbreitung von Forschungsergebnissen aus HTA Berichten
- Förderung der Debatte zur Priorisierung
Das Zentrum wird von der schwedischen Regierung und von der Region Östergötland mit einem Etat von 500.000 Euro finanziert; zehn Mitarbeiter sind interdisziplinär am Zentrum tätig.
Der Priorisierung in Schweden unterscheidet zwischen vier Gruppen von Behandlungsbedarf:
- Behandlung einer lebensbedrohlichen akuten Krankheit oder einer schweren chronischen Krankheit oder in einer palliativen Situation oder bei eingeschränkter Autonomie
- Prävention oder Rehabilitation
- Behandlung von weniger schweren akuten und chronischen Krankheiten
- Behandlung aus anderen Gründen als Krankheit oder Verletzung
Dabei darf sich das Versorgungsangebot nicht nur auf die obersten Prioritätsgruppen beschränken, da es sonst zu Unterversorgung berechtigter nachrangiger Bedürfnisse führt. Ferner hat das Zentrum festgestellt, dass verschiedene soziale Gruppen im Hinblick auf den Zugang zum Gesundheitswesen und auf die Versorgungsqualität unterschiedlich behandelt werden.
Wulf Dietrich fragte nach Unterschieden in der medizinischen Versorgung reicher und ärmerer Regionen. Per Carlsson bestätigte diese, führte aber an, dass z.B. die „arme“ Region Halland die besten Mortalitätszahlen aufweist. Im „reichen“ Stockholm hingegen gibt es Effekte von Überversorgung, z.B. mehr technische Knieuntersuchungen als in allen anderen Regionen.
Ethische Fragen
Lars Sandman, Philosoph und Ethikberater an der Universität Göteborg, berichtete von der Schwedischen Ethik-Plattform, die die Priorisierung aus dem Blickwinkel von Werten und Gerechtigkeit betrachtet. Er erläuterte die drei grundlegenden Prinzipien:
- Die menschliche Würde
Gleichwertige medizinische Versorgung soll allen Bürgern unabhängig von Geschlecht, Sozialstatus, Alter und Lifestyle zur Verfügung stehen. Früheres gesundheitsschädliches Verhalten soll keine Rolle spielen. Andere Faktoren dürfen in Versorgungsentscheidungen einfließen: z.B. biologisches Alter oder Lebenserwartung nach Behandlung, zukünftiges Gesundheitsverhalten („Wer weiter trinkt, bekommt keine Lebertransplantation“) oder negative Behandlungsfolgen.
Papierlose Immigranten bekommen in Schweden „nur“ akute Basisbehandlung. - Die Solidarität
Die medizinische Versorgung soll dem größten Bedarf folgen, d.h. der Schwere der Krankheit oder der stärksten Beeinträchtigung der Lebensqualität. Es soll ein gleiches Niveau von Gesundheit angestrebt werden. Die größten Abweichungen von diesem Niveau zeigen den größten Handlungsbedarf an. Schwache Bevölkerungsgruppen müssen beim Zugang zu Gesundheitsleistungen unterstützt werden. - Die Kosteneffizienz
Kosten-Nutzen Rechnungen wurden zunächst nur für verschiedene Behandlungen einer Krankheit aufgestellt. Jetzt werden auch verschiedene Krankheiten miteinander verglichen.
Als grenzwertige Kosten werden allgemein 30.000 Euro pro Quality Adjusted Life Year (QALY) akzeptiert. In einem Einzelfall wurden bis zu 400.000 Euro pro QALY genehmigt.
Lebensqualität und Lebenserwartung werden gleichrangig berücksichtigt. Die offene und für den Patienten transparente Entscheidungsfindung wurde betont.
Auf die Frage, ob auch die Perspektive von Behinderten oder Kranken, deren Vorstellung von Lebensqualität evtl. eine andere sein kann als die der „Gesunden“, bei Priorisierungsentscheidungen berücksichtigt werden, antwortete Lars Sandman, dass nationale Leitlinien besonders Funktionseinschränkungen im alltäglichen Bereich und bei sozialen Beziehungen berücksichtigen. Es gibt aber noch keine allgemein akzeptierte Definition von Lebensqualität. Per Carlsson ergänzte, dass dies zu stark von den persönlichen Lebenserfahrungen abhängig sei.
In Schweden wurden auch alternative Prinzipien zur Priorisierung diskutiert und als ungeeignet für eine zielgerichtete Ressourcenverwendung verworfen. Dazu gehörten:
- Nützlichkeitserwägungen (Nutzen des geheilten Patienten für die Gesellschaft)
- Nachfrage durch Patienten
- autonome Entscheidung der Patienten über Behandlungsangebote
- „Lotterie“ – zufällige Verteilung von Versorgungsleistungen
Praktische Umsetzung der Priorisierung
Nach der Rolle der Ärzte gefragt, erläuterte Per Carlsson, dass im Beirat des SBU unter den zwölf Mitgliedern zehn Ärzte seien, eine Krankenschwester und ein Physiotherapeut. Patientenvertreter sind nicht beteiligt. Der Beirat beschreibt zunächst eindeutige Fallentscheidungen und arbeitet sich von dort aus zu den kontroversen Fällen vor. Die Auswirkungen früherer Entscheidungen und Leitlinien werden ebenfalls analysiert. Eine Vorbereitungsgruppe sammelt verfügbare Informationen.
Wenn Leitlinien des SBU von den Regionen übernommen und implementiert werden, führt dies meist zu einem finanziellen Mehrbedarf und nicht zu Budgeteinsparungen bei den Regionen. Dies entspricht der Zielsetzung der schwedischen Priorisierung, die Versorgungsqualität zu verbessern und nicht primär Kosten einzusparen. Wenn der Beirat Leitlinien erarbeitet, bleiben die finanziellen Auswirkungen zunächst unberücksichtigt. Erst später werden Budgeteffekte in die Evaluation der Folgen von Leitlinien eingeschlossen.
Auf die Frage, ob die Regionen, die an der Erarbeitung der Leitlinien beteiligt sind, auch darauf drängen, dass diese in ihren Gesundheitseinrichtungen angewendet werden, versicherte Per Carlsson, dass die Leitlinien in allen Krankenhäusern und Ambulatorien bekannt seien. Eine Umfrage unter Kardiologen hatte 2010 ergeben, dass 85 Prozent leitlinienbasiert priorisieren. Diejenigen, die davon abweichen, müssten ihren Mehrverbrauch gegenüber der Regionsverwaltung rechtfertigen. Später im örtlichen Ambulatorium erfuhr die vdää-Gruppe, dass die Priorisierung dort vordringlich mit dem Ziel durchgeführt wird, die von der Region vorgegebenen Wartezeiten einzuhalten. Leichte Fälle werden regelmäßig vorgezogen, weil sie schnell zu behandeln sind. An die Erfüllung der Wartezeiten wiederum ist die Finanzierung durch die Region gebunden. Die Leitlinie zur Priorisierung war dort bekannt, hatte aber wenig praktische Relevanz.
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„Priorisierung wird in Schweden nicht als
Kürzung von Gesundheitsleistungen für
Versicherte verstanden sondern als rationa-
le, bedarfsgesteuerte Verteilung begrenz-
ter Ressourcen mit dem Ziel einer guten
Versorgungsqualität für alle Brüger.“
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Lars Sandman ergänzte, dass die leitlinienbasierte Priorisierung allgemein gut akzeptiert ist. Ob das Verfahren so transparent für Patienten ist, wie es in der Theorie sein sollte, wollte er bezweifeln. Die Patientenorganisationen sind sicher gut über die betreffenden Leitlinien informiert. Die Prinzipien der Priorisierung sind aber nur ungefähr drei Prozent aller Patienten bekannt.
Einführung in fünf Muster-Regionen
Peter Garpenby vom Schwedischen Zentrum für Priorisierung im Gesundheitswesen berichtete über den zweiten Versuch, systematische Bewertungen von klinischen Behandlungen in fünf Regionen politisch durchzusetzen. Seit 2008 haben dafür Ärzte und Politiker mit wissenschaftlicher Unterstützung des Zentrums in Linköping eng zusammengearbeitet.
Das Ziel des Ansatzes war, die zehn Prozent der regionalen Gesundheitsausgaben zu identifizieren, die für Maßnahmen mit der geringsten Prioritätsstufe ausgegeben wurden. Diese Ausgaben sollten kurzfristig auf 4-6 Prozent gesenkt werden, längerfristig auf 2-3 Prozent. Die freiwerdenden Mittel sollten in die Maßnahmen der höchsten Prioritätsstufen umgeleitet werden. Welche Prioritätsstufe eine bestimmte Behandlung einer Krankheit hat, ist einer von der Nationalen Gesundheitsbehörde herausgegebenen Liste mit den Stufen 1 bis 10 zu entnehmen.
Durchzusetzen waren solche politischen Entscheidungen zur medizinischen Versorgung nur, weil sie in den Krankenhausabteilungen vorbereitet, von unabhängigen Peers geprüft, von den Krankenhausdirektoren akzeptiert und in geschlossenen Versammlungen mit den Regionalpolitikern diskutiert wurden, bevor sie von den Politikern beschlossen und in Kraft gesetzt wurden.
Durch dieses mehrstufige Verfahren konnte ein Höchstmaß an Übereinstimmung zwischen Krankenhausmitarbeitern, Leitung und Politikern hergestellt werden, die notwendig war, um auch unpopuläre Entscheidungen umzusetzen. Daneben hat eine abgestimmte Kommunikationsstrategie den gesamtgesellschaftlichen Nutzen der geplanten Priorisierung hervorgehoben: Die Gesundheitsversorgung sollte moderner werden mit mehr Mitteln für neue Technologien und weniger Ausgaben für wenig nützliche Behandlungen.
Am Ende wurde der Modernisierungsprozess durch die politischen Realitäten der globalen Finanzkrise eingeholt. Etwa die Hälfte der durch Priorisierung eingesparten Kosten mussten zur Deckung des Haushaltsdefizits der Region abgezweigt werden und nur der kleinere Rest stand für die Verbesserung der prioritären Versorgung zur Verfügung.
Clemens Plickert
Weitere Informationen:
www.liu.se/prioriteringscentrum
Mari Broqvist, Per Carlsson et al.: ”National Model for Transparent Prioritisation in Swedish Health Care”, hg. vom National Center for Priority Setting in Healthcare, Linköping 2011
[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik – Zeitschrift für eine soziale Medizin des vdää; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.