Beitrag der Medizinischen Rehabilitation zur Behandlung chronischer Krankheiten
Prof. Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz
Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
Sehr geehrte Damen und Herren,
um zukünftig Beitragssatzerhöhungen der Sozialleistungsträger im Gesundheitswesen zu vermeiden, werden aus Sicht des Rates weitere Reformschritte bzw. die konsequente Weiterentwicklung begonnener Reformansätze nötig sein. Zu den wichtigsten Reformoptionen gehört die verbesserte Ausschöpfung von Effizienzreserven im System. Unter diesen strukturellen und funktionalen Effizienzreserven im System bildet nach Überzeugung des Rates der weitere Ausbau von Prävention und Rehabilitation die wichtigste Option angesichts des Anwachsens der Zahl der chronisch Kranken und Pflegebedürftigen. Die Bedeutung dieser Option ergibt sich nicht zuletzt aus der mangelnden Effektivität und Reichweite allein kurativer Maßnahmen bei chronischen, also im Wortsinne mit kurativen Mitteln allein nicht oder nur unzureichend heilbaren Kranken oder als sog. Zweitprävention zur Vermeidung der Exazerbation bei remittierend verlaufenden Erkrankungen. Der Rat hält den Ausbau sowohl ambulanter wie stationärer Strukturen für Prävention und Rehabilitation für notwendig, ferner ein verbessertes Schnittstellenmanagement zum kurativen System. Der Rat befürwortet den Ausbau von Prävention und von Rehabilitation als vollwertige Säulen im Gesundheitssystem. Er begrüßt insofern, dass der Gesetzgeber im Vorjahr das gesamte Rehabilitationsrecht zusammengefasst und aktualisiert hat. Er hält weitere Schritte zur Modernisierung der Schnittstellen ambulant und stationär sowie zur tatsächlichen Anpassung von Rehabilitation an die individuellen Bedarfe der Patienten für nötig, ebenso die Aufgabe, sie - nicht zuletzt durch Rehabilitation - zu kompetenten Co-Therapeuten ihrer Krankheit zu machen.
Der Rat befürwortet die Absicht der Bundesregierung, ebenfalls die Prävention über ein ressortübergreifendes Präventionsgesetz voranzutreiben. Er befürwortet die funktional gebotene Verzahnung von Prävention und Rehabilitation.
Dieser zunächst rein medizinische Blickwinkel wird aus ökonomischer Sicht ergänzt, wenn man die seit Beginn der 80er Jahre auffallend expansiven Ausgabensektoren unseres Gesundheitssystems betrachtet (Buttler & Fickel, 2001): der akut-stationäre Sektor und die Ausgaben für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel zeigen die stärkste Expansion; Rehabilitation und Prävention sowie die ambulante, rein ärztliche Versorgung weisen keine Expansion, sondern relativ stagnierende oder rückläufige Anteile auf.
Die jüngsten Gesetzesmaßnahmen der Bundesregierung - nämlich im Arzneimittelsektor, im Risikostrukturausgleich oder in der qualitätsgebundenen Zuteilung von Mitteln für die Versorgung chronisch Kranker durch Disease-Management-Programme - sind Versuche, durch Preisdämpfung, unverzerrtere Mittelallokation und Qualitätssteigerung in der Versorgung chronisch Kranker zur Effizienzsteigerung des Systems beizutragen.
Nach Überzeugung des Rates bedarf es ferner Maßnahmen im Hilfsmittelbereich und in dem besonders für den stationären Sektor bedeutsamen 'Medical-Products'-Bereich. Hier gibt es wie in Teilen des Arzneimittelmarktes und der Arzneimittel-Distribution überhöhte Preiskomponenten, während wir dies vom übrigen Gesundheitswesen bzw. GKV-relevanten Markt derzeit nicht sagen können, insbesondere nicht im Bereich personaler Dienstleistungen. Hier entspricht das Preisniveau unseren Nachbarländern oder liegt - etwa im Vergleich mit Österreich - sogar darunter.
Für die Gesamtheit des in der Vergangenheit stets expansiven akutstationären Sektors setzt die Politik Hoffnungen auf die Wirkungen des neuen Vergütungssystems über Fallpauschalen. Diese Hoffnungen gehen von der anreizkonform richtig unterstellten Annahme aus, dass dadurch die Verweildauern im Akutkrankenhaus sinken werden. Die Größenordnung dieser Einspareffekte ist schwer einzuschätzen. Der Effekt wird dadurch vermutlich abgeschwächt, dass wir bereits jetzt jährlich sinkende Verweildauerraten im Krankenhaus haben, während wir weiterhin Zunahmen bei der Zahl der Leistungsfälle beobachten. Darin können auch "Drehtüreffekte" enthalten sein: Wiedereinweisungen ins Krankenhaus nach Rückfall durch zu zeitige Entlassung aus dem Akutbereich, durch zu wenig Stabilisierung der Kranken, durch zu schwache ambulante oder postakutstationäre Auffangstrukturen.
Aus US-amerikanischen Beobachtungen der 80er Jahre (Schwartz & Busse, 1995) lässt sich schlussfolgern, dass durch verkürzte Verweildauern bzw. durch DRG-Effekte im Akutkrankenhaus "eingesparte" Krankenhaustage nicht einfach "verschwinden", sondern mit einer Leistungs- bzw. Kostenäquivalenz von 0,7 pro "erspartem" Tag an anderer Stelle, also in den nachgelagerten ambulanten oder rehabilitativen Diensten, wieder "auftauchen".
Sowohl der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen sowie der Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung haben in ihrem letztjährigen Gutachten jeweils darauf hingewiesen, dass die akutstationären Krankenhäuser angesichts ihrer mangelnden finanziellen Verzahnung mit den ambulanten und rehabilitativen Bereichen durch die zeitinvarianten DRG-Pauschalen unter einen starken Anreiz gesetzt werden, den rehabilitativen und ambulanten Sektor als "Verschiebebahnhof" (Flintrop, 2001) zu benutzen, um Fälle und Kosten dorthin zu verlagern.
Wenn am Ende von je einem Tag ersparter akutstationärer Versorgung 70% an anderer Stelle 'umfinanziert' versorgt werden müssen, könnte es bei gleicher oder besserer Versorgungseffizienz als im Krankenhaus dennoch zur beachtlichen Freisetzung von Wirtschaftlichkeitspotentialen kommen. Dieser Gewinn stellt sich aber keineswegs 'automatisch' ein.
Zunächst müssen die nachgelagerten ambulanten und rehabilitativen Bereiche damit fertig werden, dass die durchschnittliche medizinische Fallschwere der Patienten - z.B. bei Aufnahme in Rehabilitationseinrichtungen - steigen wird. Zum Teil ist dies bereits jetzt schon spürbar. Herzpatienten werden teilweise schon am 7./8. postoperativen Tag aus der Akutklinik in Rehabilitationskliniken in einem sehr akuten und pflegebedürftigen Zustand verlegt, wo zunächst der Patient akut weiter versorgt werden muss, bevor - mit zeitlicher Verzögerung - die eigentliche rehabilitative Therapie begonnen werden kann. So bleiben schon jetzt weniger Verweiltage für die Rehabilitation per se übrig. Die rehabilitativen Einrichtungen werden zukünftig vermehrt deintensivierte akutstationäre Aufgaben übernehmen bzw. auffangen müssen, während die heutigen Akutkrankenhäuser schrittweise immer mehr den Charakter von Intensiveinrichtungen bekommen.
Dies verlangt eine gesicherte hohe Fachqualifizierung des pflegerischen und ärztlichen Personals in den Rehabilitationseinrichtungen, die Sicherung einer angemessenen Personal-Betten-Relation und einer angemessenen medizintechnischen Ausstattung (vgl. Lüngen & Lauterbach, 2001).
Abgesehen von der Frage, ob angesichts dieser erwarteten Entwicklung eine solche Einrichtung dann noch ohne Einbußen ihren rehabilitationsspezifischen Aufgaben ausreichend nachkommen kann - worauf ich etwas später eingehen möchte - ist festzustellen, dass der Patient mit Eintritt in diese Einrichtungen einen anderen Rechts- und Vertragsraum betritt. Denn für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sind in der GKV und in der RV die Versicherten zwar anspruchsberechtigt, aber die Gewährung der Leistung erfolgt allein nach pflichtgemäßem Ermessen des Versicherungsträgers. Die große Mehrzahl der Versichertenverträge der PKV sieht nicht einmal einen formellen Anspruch auf Rehabilitation vor, ihre Erstattung setzt die vorherige freie Zustimmung der Versicherung voraus. Da zu beobachten ist, dass dieses freie Ermessen der Träger bzw. Versicherer diesen eine oligopole Einkaufsmacht verleiht, die teilweise zu Preisdiktaten gegenüber Rehabilitationsanbietern mit konsekutivem Abbau von rehabilitationsspezifischer personaler Dienstleistung genutzt wird, spricht sich der Rat für eine funktionale und rechtliche Gleichstellung mit der sog. kurativen akutstationären Versorgung aus.
Die nächste Frage ist, ob eine Profil- bzw. Aufgabenänderung der Rehabilitationseinrichtungen hin zu akutstationären Aufgaben noch mit der von der Sache her gebotenen und erst im Vorjahr vom Gesetzgeber (SGB IX) mit Blick auf die Bedarfe chronisch Kranker und Kranker mit vorhandenen oder drohenden Einschränkungen oder Behinderungen fixierten Aufgabenstellung einer qualitätsgesicherten Rehabilitation vereinbar ist. Einzelne Akutkliniken denken bereits jetzt laut darüber nach, ob sie nach der Einführung der DRGs einzelne Bereiche in "Rehabilitationsstationen" umwandeln, wobei sich dann das 'Rosinenpicken' nicht mehr vermeiden lassen wird, indem das Akuthaus die 'leichten' Rehabilitationsfälle behält. Durch die in den Rehabilitationskliniken 'abgeschoben' schweren Fälle entsteht für die Rehabilitationskliniken eine neue Patientenstruktur, die mehr Leistungen braucht als die in den Akuthäusern im Rehabilitationsbereich verbleibenden Patienten. Somit werden in den eigentlichen, dafür ausgerüsteten Akutkliniken mit nachgelagertem Rehabilitationsbereich weniger schwere Fälle vorhanden sein als in den lediglich für den Bedarf der Rehabilitation ausgerüsteten Nachsorgekliniken.
Problematisch wird sich auch eine ablehnende Haltung der Rehabilitationskliniken gegenüber Akuthäusern auswirken, wenn eine Rehabilitationsklinik einen Patienten mit der Begründung an eine Akutklinik zurück überweist, dass der Patient noch nicht "rehafähig" sei. Die Rehabilitationskliniken sind angesichts ihrer schwachen Stellung im Markt in der misslichen Lage, dass sie Patienten von einweisenden Kliniken in "jedem" Zustand übernehmen müssen, um nicht die Klinik als Einweiser zu verlieren.
Zu vermuten ist, dass bislang sehr wenig Manager der unteren und mittleren Ebene, die mit derartigen Modellen sich aktiv befassen, gründlich das SGB IX gelesen haben:
Zunächst einmal sagt das Gesetz (§ 1 SGB IX):
Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch und den für die einzelnen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen, "um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken".
Das Gesetz (§ 2 SGB IX) bezieht hier chronisch Kranke klar mit ein, denn es besagt:
Menschen sind behindert, "wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen", sie sind von Behinderung bedroht, wenn diese Beeinträchtigung zu erwarten ist.
Die Ziele der bereitzustellenden Leistungen werden wie folgt festgelegt (§ 4 SGB IX):
- die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
- Einschränkungen der Erwerbstätigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder einer Verschlimmerung zu verhüten (...)
- die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder" - und dies ist nicht zuletzt wichtig -
- die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und" ... "möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen ...
Deshalb sagt das Gesetz (§ 9 SGB IX) zur Ausgestaltung der Rehabilitationsleistungen noch einmal verdeutlichend:
"Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung" soll den "berechtigten Wünschen" der Versicherten entsprochen werden und "auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht" genommen und die Leistungen und Dienste sollen die "eigenverantwortliche Gestaltung ihrer Lebensumstände und ihre Selbstbestimmung fördern".
Der Gesetzgeber geht nicht von willkürlichen Einkaufsakten aus, denn er will, dass alle Rehabilitationsträger nach gemeinsamen Empfehlungen vorgehen (§ 13 SGB IX); diese sollen regeln:
- welche Maßnahmen überhaupt geeignet sind,
- in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen Leistungen angeboten werden, insbesondere um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern,
- in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen einzubinden sind,
- zu einem Informationsaustausch mit behinderten Beschäftigten, Arbeitgebern und den in § 83 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie
- über die Zusammenarbeit mit Arbeitgebern, Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen
- ferner die statistische Erfassung der Anzahl, des Umfangs und der Wirkungen der Maßnahmen.
Diese Rahmenempfehlungen sollen auch nicht von den Rehabilitationsträgern allein festgelegt werden, vielmehr sind die Verbände Behinderter, der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände zu beteiligen, koordiniert über (§ 13 SGB IX) die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation.
Aus meiner Sicht war es nötig, hier an diese 2001 unter Beteiligung aller wichtigen Stellen und Verbände einschließlich der Betroffenengruppen erarbeiteten Grundsätze, Ziele und Verfahrensvorgaben für Rehabilitation als übergreifende Vorgaben für die Rehabilitationsleistungen aller Träger also einschließlich der GKV deutlich zu erinnern, ebenso daran, dass m.W. diese Neu-Codifizierungen einstimmig im Deutschen Bundestag verabschiedet und von der Länderkammer genehmigt wurden als eine Art "Magna Charta der Rehabilitation". Sie macht deutlich, dass es hier um den chronisch Kranken geht, seine Krankheitsbewältigung, seine Entwicklung neuer bedingter, im Idealfall sogar verbesserter Gesundheit, sein persönliches und eigenverantwortliches Potential zur Entwicklung präventiver, angemessener oder kompensatorischer Umgangsweisen mit sich selbst, mit Risiken und Einbußen, mit bisher ungenutzten Möglichkeiten, mit seinen sozialen Bezügen, einschließlich der Arbeitswelt. Es geht nicht nur um somatisch trainingsmedizinische Konzepte, um bloße physiotherapeutische Übungs- und ggf. Mobilisierungsprogramme, es geht um die Weiterentwicklung der subjektiven praktischen Patientenkonzepte im Umgang mit Gesundheit und Krankheit.
Wir wissen heute, dass diese subjektiven Konzepte des Patienten Einfluss darauf haben, wie er zur medizinischen Behandlung insgesamt eingestellt ist, wann und wie häufig er die Hilfe des Gesundheitssystems in Anspruch nimmt, wie er mit den behandelnden und betreuenden Professionellen umgeht, und welche individuellen Ressourcen er zur Krankheitsbewältigung mobilisieren kann oder will (Greer, Morris & Pettingale, 1979, Ziegler, 1989). Deshalb sollte die subjektive Krankheitstheorie eines Kranken als wesentliche Bedingung für seine Bewältigungsversuche erkannt und verstanden werden und als wichtige Komponente in therapeutische oder therapiebegleitende Prozesse Eingang finden.
Dabei geht es nicht um "Behandlungslyrik". Denn
- wenn in akutstationären Krankenhäusern und in niedergelassenen Arztpraxen 75% der Ärzte nach eigenen Angaben nicht ausreichend Zeit für Patientengespräche haben,
- wenn die Ergebnisse einer europäischen Vergleichsstudie in der hausärztlichen Praxis, in der mehr als 3000 Sprechstundengespräche in sechs europäischen Ländern per Video aufgezeichnet wurden, zeigten, dass die in Deutschland dokumentierten Gespräche im Durchschnitt am kürzesten, am stärksten medizinisch orientiert und am wenigsten patientenzentriert waren (Bahrs, 2001),
- wenn nach im Durchschnitt 23 Sekunden kurativ tätige Ärzte das Gespräch in eine von ihnen gewünschte Richtung lenken (Marvel et al., 1999),
- wenn in Ärzteumfragen diese selbst sagen: "Es dreht sich im Gesundheitswesen um alles andere, es dreht sich nur nicht um den Patienten" (Kuhlmann, 1999, S. 65),
- wenn bei Epilepsiekranken, Diabetikern und Hypertonikern zwischen 30 und 50% der Patienten ärztliche Anordnungen nicht befolgen, bei Rheumatikern sogar bis 70%, bei Asthmapatienten rund 20% und daher ein Drittel aller verkauften Arzneimittel bei Apotheken oder kommunalen Sammelstellen zurückgegeben werden, eine weitere Dunkelziffer landet auf dem Müll (WIdO, 1998) - d.h. ein Betrag in Geld, aus dem allein sich die gesamte Rehabilitation finanzieren könnte,
dann fehlt offenbar im kurativen System derzeit ein Ort für den chronisch Kranken, ein Ort des Aussprechens, des Zuhörens, des Verstehens, des Deutens, des Einübens, des nicht rein substanz- und eingriffszentrierten Umgangs mit Krankheit und Kranksein.
Es geht hier nicht um Behandlungslyrik, um den nur "schöneren" Umgang mit Krankheit und Kranksein. Denn Studien, wie die jüngst die von Denollet und Brutsaert (2001), belegen: Myocardpatienten, bei denen es gelingt, neben trainingsmedizinischer und mobilisierender Rehabilitation die psychischen Leiden, Symptome und Verarbeitungsmuster der Betroffenen zu beeinflussen, zeigen deutlich bessere Überlebensraten und -zeiten als bloß kurativ versorgte. Der Koronarkranke ist ein chronisch Kranker und nicht in erster Linie nur der kurzepisodisch Myocardbedrohte oder -geschädigte. Ebenso hat eine für den Zeitraum 1991 - 2001 durchgeführte internationale Literaturanalyse (Wasem, Aidelsburger & Krauth, 2002, S. 6-11), ebenso eine von uns selbst vier Jahre zuvor publizierte Analyse (Schwartz, 1998), zahlreiche Belege für die Kosteneffektivität einer mehrere Behandlungsdimensionen ansprechenden Rehabilitation gegenüber nichtrehabilitativen Interventionen erbracht.
Neue deutsche Untersuchungen - in den sog. Reha-Forschungsverbünden - zeigen hinsichtlich strukturierter patientenindividuell abgestimmter Schulungsprogramme im Rahmen stationärer Maßnahmen bei Problemindikationen (wie Spondylitis/Polyarthritis) deutliche Einsparungspotentiale z.B. bei Arbeitsunfähigkeitstagen und verzögerter Berentung, die - schon je getrennt betrachtet - die Programmkosten um ein Vielfaches überkompensieren.
Die abundante herkömmliche akutmedizinische Studienliteratur, in wachsendem Maße zudem abhängig von forschenden Pharmafirmen, vernachlässigt systematisch diese Fragen. Darauf werde ich noch zu sprechen kommen. Es gibt bei chronisch Kranken keinerlei Anlass für eine Hybris der hochakuten Medizin. Ihre Behandlungsmuster sind notfallmäßig angezeigt, aber auch nicht mehr. Die endlose Perseveration von 'akuttypischer' Diagnostik und Therapie bei chronisch Kranken kostet das System extrem viel Geld, bewegt in Bezug auf den Krankheitsverlauf aber wenig, oder bildet sogar Gelegenheiten, das Richtige zu versäumen.
Es muss daher zunächst skeptisch stimmen, wenn aus Anlass der DRG-Einführung in den akutstationären Sektor geschlussfolgert wird, jetzt müssten Rehabilitationskliniken vermehrt akutmedizinische Routinen übernehmen. Das schließt sich zwar nicht wechselseitig aus, aber es darf nicht zu Lasten einer angemessenen Chronikerversorgung im Rehabilitationssinne geben. Ggf. kann es besser sein, nach der hochakuten Phase in einer Klinik z.B. der Maximalversorgung zunächst noch eine deintensivierte akutmedizinische Zwischenphase in einer Akutklinik geringerer Versorgungsstufe dazwischenzuschieben. Die Akutversorgung sollte tatsächlich auch dort erbracht und sichergestellt werden, wo sie funktional angebracht und durch die DRG-Pauschale monetär vergütet wird. Grundsätzlich hat das Krankenhaus durch seinen Versorgungsauftrag die komplette Akutversorgung sicherzustellen. Daß dies auch umgesetzt wird, ist durch einheitliche Qualitätssicherungssysteme und vertraglich vereinbarte Parameter zu sichern.
Ein Abbau spezifischer Rehabilitationsversorgung zugunsten "extendierter Akutmedizin" wäre kontraproduktiv. Der Sachverständigenrat hat ja erst in seinem 2001 vorgelegten Gutachten zu Über-, Unter- und Fehlversorgung (SVR 2000/2001, Bd. III) schon heute erheblichen Verbesserungs- und Nachholbedarf an Rehabilitation und rehabilitativer Sekundärprävention in vielen Gebieten festgestellt.
(...)
Hier spielt aber nicht nur die "Trägheit der Träger" eine Rolle, sondern hinzu treten weitere Erschwernisse einer Umsetzung; allen voran:
- mangelhafte Leistungsgesetze auf dem Gebiet einer ambulanten Rehabilitation, die ja auch im Rahmen von GKV-, aber auch PKV-Leistungen eher ein 'Not-Dasein' fristet, sofern sie überhaupt stattfindet.
(...)
Diese Überlegungen zu Zielen, Zielgruppen, gesetzlichen Vorgaben und erwünschten Effekten von Rehabilitation erlauben uns jetzt auch, einen kurzen Blick auf die Finanzierung von Rehabilitation zu werfen, soweit dies Auswirkungen auf die Funktion von Rehabilitation in der Versorgung von chronisch Kranken hat.
Nicht wenige Beratungspersonen, Experten etc. setzen sich ja bereits öffentlich dafür ein, nach Einführung von DRGs im Krankenhaus diese nunmehr auch für die Rehabilitation zu entwickeln und zu verwenden. Sie verweisen - ungeachtet der ganz unterschiedlichen Träger - auf finanzielles Schnittstellenmanagement und auf die vereinfachte Umsetzung von "Geld folgt dem Patienten" in integrierten Versorgungskonzepten oder sie bemühen dieselben Argumente, mit denen für das DRG-Konzept im Krankenhaus geworben wurde: Verkürzung von Verweildauern und Transparenzsteigerung und leichtere Verknüpfung mit Qualitätssicherungsprogrammen.
Diese Überlegungen sind nur vordergründig schlüssig und halten einer vertieften Analyse nicht stand.
Zum Qualitäts- und Transparenzargument: Inzwischen behaupten ja nicht einmal mehr die wichtigsten Protagonisten für die Einführung des - hier konkret: australischen - DRG-Systems an deutschen Akutkrankenhäusern, dass dieses die Qualitätstransparenz erleichtere, da in die Definition der DRG-Gruppen nicht nur rein diagnostische Zustandsgrößen, sondern auch ökonomische Parameter und pragmatische Abgrenzungsgrößen eingehen; d.h. man wird auch bei der Qualitätssicherung im Akutsektor m.E. zukünftig auf den Rückgriff auf ärztliche und pflegerische Originaldiagnosen nicht verzichten können, wenn man z.B. moderne, rein medizinische diagnose- und symptomorientierte Leitlinien und ihre evidenzbasierten Fortschreibungen zur Grundlage von QSM-Programmen machen will. Man wird vielmehr umgekehrt DRGs zum Anlass nehmen müssen (vgl. SVR 1996/1997 und 2000/2001), um durch prozess- und ergebnisorientierte Qualitätssicherungsprogramme sicherzustellen, dass nicht an sich medizinisch gebotene und bedarfsgerechte Versorgungsteilleistungen - die in einer Pauschale kalkuliert sind, aus wirtschaftlichen Überlegungen im geringeren Umfang oder gar nicht erbracht werden - also unter den ökonomischen Kostenanreizen von DRGs sich Unter- und Fehlversorgungen einstellen.
Das Argument der durch DRGs erleichterten Integrierbarkeit von Rehabilitation in sog. Integrationsverträgen könnte sich einmal nur auf die GKV allein beziehen, denn ansonsten hat sich der Gesetzgeber ja im Vorjahr gerade im SGB IX für die Beibehaltung eines gegliederten Rehabilitationssystems mit nicht weniger als sieben verschiedenen Trägern entschieden.
Die vom Gesetzgeber bzw. im SGB IX vorgesehenen Integrationsaufgaben von Rehabilitation beziehen sich auf medizinische und sonstige professionelle, technische und soziale Versorgungsinhalte, deren Abstimmung und deren Qualitätssicherung sowie auf sich darauf und auf den einzelnen Patienten bzw. Versicherten beziehende Organisationsabläufe. Die von den einzelnen Trägern - bei ja auch sehr divergierenden Versorgungsaufgaben - zu erbringenden Vergütungen im Rahmen von Verträgen mit Leistungserbringern, sofern sie nicht Rehabilitation in Eigeneinrichtungen durchführen, sind nicht zur Integration vorgesehen. Ein finanzielles Schnittstellenmanagement ist im SGB IX dadurch vorgesehen, dass einzelne Träger in geeigneten Fällen wechselseitig initial vorleistungspflichtig sind. Man wird das Greifen dieser verschiedenen Abstimmungsmaßnahmen abwarten müssen, bevor man jetzt aus "Schnittstellenfragen" heraus nach einheitlichen DRGs im Rehabilitationsbereich ruft.
Ganz und gar nicht kann der verweildauerverkürzende Effekt von DRGs wie im akutstationären Bereich überzeugen: Primär krankt das Rehabilitations-Subsystem ja nicht an zu langen Verweildauern, denn der Verordnungsgeber hat für GKV wie RV-Träger für stationäre medizinische Rehabilitation 1996 eine Drei-Wochen-Frist einheitlich vorgegeben. Es ist aus guten medizinischen Gründen gelungen, diesen für individuelle Rehabilitationsverläufe dysfunktionellen Schematismus durch Vorschriften im Gesundheitsreformgesetz 2000 und im SGB IX aufzulockern. Es gibt keinen Anlass, der DRG-Philosophie zuliebe zu einem Kurzzeitschematismus zurückzukehren oder starke ökonomische Anreize zu verkürzten Belegungen zu setzen. Wenn die eingangs ausführlich zitierten, individualisierten und an den Umständen des Einzelfalles orientierten Vorgaben des Gesetzgebers ernst genommen werden sollen, dann sind neue Schematisierungen oder rein ökonomische rehabilitationsverkürzende Anreize fehl am Platz.
Der Rat beabsichtigt, sich in seinem neuen Gutachten mit Grundsätzen der Rehabilitationsvergütung zu befassen. Es besteht in seinen Reihen Einigung darüber, dass dies keine zeitinvarianten Pauschalen sein sollen. (Andere u.U. problemgestufte Pauschalierungen sind Gegenstand optimaler Überlegungen.)
Dies gilt um so mehr, als es bei einer Verkürzung von stationärer, z.B. medizinischer Rehabilitation derzeit ja gar keine angemessenen flächendeckenden ambulanten rehabilitativen Auffangstrukturen gibt; deren Notwendigkeit und Dringlichkeit sind zwar erkannt und es wurden in der Vergangenheit hierzu einige Modellprojekte durchgeführt. Momentan entwickelt die BfA die sog. "intensivierte Rehabilitations-Nachsorge (IRENA)" zur Stabilisierung von Rehabilitationseffekten insbesondere bei verhaltens- und übungsbezogenen oder lebensstiländernden Maßnahmen bei chronisch Kranken als mehrwöchige ambulante Maßnahme nach stationärer Rehabilitation. Aber das Konzept ist nicht flächendeckend, nicht für alle Diagnosen und nicht für alle Träger verfügbar. Generell bestehen in der ambulanten Rehabilitation defizitäre Finanzierungskonzepte, Fehlanreize bei der Mittelverwendung, Abgrenzungsprobleme der Schnittstellen sowie Informations- und Beratungsdefizite sowohl bei den Kassen, den Leistungserbringern und nicht zuletzt dem Patienten.
Obwohl der Gesetzgeber für den GKV-Bereich eine Klärung dieser Frage über die sog. "Gesamtverträge" den Verbänden der Kassen und der KVen schon vor Jahrzehnten (vgl. § 73, Abs. 3 SGB V) aufgegeben hat, haben bis heute beide Parteien sich nicht einigen können, ob ambulante Rehabilitation zur vertragsärztlichen Leistung erklärt oder ihre Erbringung außerhalb des KV-gestützten Behandlungsmonopols eindeutig geregelt werden soll. Ersteres wollen die Kassen nicht, letzteres nicht die Ärzte. Ein konstruktiver Dialog der involvierten Interessengruppen fehlt. Diese Steuerungs- und Koordinationsprobleme aufgrund systemimmanenter Interessensgegensätze und mangelhafter, meist nicht vorhandener Steuerungsinstrumente verhindert eine leistungsfähige, multimodale, dem Willen des SGB IX-Gesetzgebers entsprechende ambulante Rehabilitation, die diesen Namen verdient. Sie existiert dementsprechend nicht im GKV-Bereich. Verweildauerverkürzende DRGs im stationären Rehabilitationsbereich wären daher für die heutigen Rehabilitationspatienten absolut kontraproduktiv.
Im privatärztlichen Bereich ist die Lage nicht besser. Auch in der PKV sind die Rechts- und Vertragsgrundlagen für ambulante Rehabilitationsmaßnahmen nicht hinreichend geklärt. Dennoch versuchen einige der Privaten Krankenversicherungen unter Federführung ihres zentralen Verbandes in jüngster Zeit, den leistungserbringenden Rehabilitationskliniken Pauschal-Arrangements, die undifferenzierten DRGs gleichkommen, aufzuzwingen. Kliniken, die sich daran nicht beteiligen, um weiterhin ein in der Vergangenheit bewährtes, umfassendes Konzept mit seiner Therapiedichte und ganzheitlichen Philosophie kostendeckend sicherstellen und anbieten zu können, erhalten erschwerte Zugangsbedingungen zu Patienten bzw. vice versa. Zudem liegen bei der PKV-seitigen Kalkulation dieser Pauschalen nicht leitliniengerechte Versorgungskonzepte, sondern durch Nachfrageoligopole geprägte Preisvorstellungen zugrunde. Gehen Kliniken auf die oligopol diktierten Vergütungssätze der Privaten Krankenversicherungen ein, bleibt ihnen meist nur der Weg der Personaleinsparung, was tendenziell zur rehabilitativen Unterversorgung führt. Als Nebeneffekt stellt sich auch auf der Komfortstufe eine gleiche Versorgung von PKV- und GKV-Patienten auf unterem Niveau ein. Es stellt sich daher die Nebenfrage, worin dann noch der zukünftige Anreiz liegt, in eine private Krankenversicherung zu wechseln. Die Privaten Krankenversicherungen sind hier auf dem besten Weg, sich selbst ein Stück ihrer Marktgrundlage zu entziehen.
Angesichts der mangelnden qualitativen Versorgungsvorstellungen, die den gegenwärtigen Vergütungsdebatten im Rehabilitationssektor zugrunde liegen, ist es aus Ratssicht dringlich, wissenschaftliche und ökonomische Untersuchungen zum objektiven Nutzen von Rehabilitationsverfahren, auch alternativen Versorgungsvarianten, voranzutreiben. Er hat in diesem Zusammenhang (SVR, 2000/2001) auch die noch ausstehende Einbeziehung der GKV und der PKV in die anteilig staatlich geförderte Rehabilitationsforschung angeregt. Rehabilitation kann nicht mangels klarer oder mangels hinreichend beachteter medizinischer Nutzen- und daraus abgeleiteter obligater Qualitätskriterien zur betriebswirtschaftlichen Spielwiese von sog. "Einkaufsmodellen" werden. Der Nutzen von Leistungen darf nicht zuerst an kurzfristigen betriebswirtschaftlichen Kosten gemessen, sondern muss nach der Qualität und dem Effizienzgewinn der Leistung beurteilt werden. Eine adäquate Preisbildung erfolgt, wenn mittels einer transparenten Dokumentation und qualitätssichernden Maßnahmen die Kosten- und Erlösseite durch Angebot und Nachfrage einen funktionierenden Markt bildet.
Die Stärkung und funktionale Qualitätsoptimierung von Rehabilitation in einem wirtschaftlich funktionsfähigen Marktsegment betrachtet der Rat - im Sinne der eingangs genannten prioritären Reformoptionen - als eine wichtige strukturelle Effizienzverbesserung des Gesundheitswesens, und zwar vor allem im Dienste der großen und wachsenden Gruppe der chronisch Kranken. Die Bundesregierung hat kürzlich viele Weichen zur Verbesserung der Rehabilitation gestellt. Die Selbstverwaltung und die Versicherungswirtschaft darf diese Erwartungen nicht verspielen.
Literatur:
Bahrs, O. (2001). Das Sprechstundengespräch beim Hausarzt aus der Sicht von Patientinnen - Ergebnisse einer europäischen Vergleichsstudie. Nach einem Vortrag bei der Fachtagung "Qualität im Gesundheitswesen aus der Sicht der Patientinnen und Patienten" der Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachsen, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und AOK am 20.11.2000 in Celle.
Buttler, G. & Fickel, N. (2001). Wirkung der Gesundheitsreformgesetze auf die Ausgaben für Behandlung. In K.A. Schachtschneider, H. Piper & M. Hübsch (Hrsg.), Transport - Wirtschaft - Recht. Gedächtnisschrift für Johann Georg Helm (Bd. 133 der Schriften zum Wirtschaftsrecht). Berlin: Duncker & Humblot.
Denollet, J. & Brutsaert, D.L. (2001). Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease. 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation 104:2018-2023.
Flintrop, J. (2001). Wirtschaftsgutachten - untergegangen. Editorial. Deutsches Ärzteblatt 98 (47), A-3077.
Greer, S., Morris, T. & Pettingale, K.W. (1979). Psychological response to breast cancer. Effect of outcome. Lancet (13):785-787.
Kuhlmann, E. (1999). Aufklärung im Dienste der Ressourcenallokation? In G. Feuerstein & E. Kuhlmann (Hrsg.), Neopaternalistische Medizin. Der Mythos der Selbstbestimmung im Arzt-Patient-Verhältnis (S. 37-93). Bern: Huber.
Lüngen, M. & Lauterbach, K. (2001). Wachsen Akutversorgung und Medizinische Rehabilitation zusammen? f & w / führen und wirtschaften im Krankenhaus, 18 (6), 588-589.
Marvel, M.K., Epstein, R.M., Flowers, K. & Beckman, H.B. (1999). Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA 281 (3), 283-287.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen/SVR (1996). Sondergutachten 1996. Gesundheitswesen in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Bd. I: Demographie, Morbidität, Wirtschaftlichkeitsreserven und Beschäftigung. Baden-Baden: Nomos.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen/SVR (1998). Sondergutachten 1997. Gesundheitswesen in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Bd. II: Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung. Baden-Baden: Nomos.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen /SVR (2001).
Gutachten 2000/ 2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Bd. I: Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation.
Bd. II: Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege.
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Ziegler, G. (1989). Psychische Folgen von Tumorerkrankungen. In G. Ziegler (Hrsg.). Krankheitsverarbeitung bei Tumorpatienten. Stuttgart: Enke.
Anschrift:
Prof. Dr. med. Friedrich-Wilhelm Schwartz, Medizinische Hochschule Hannover, Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, eMail: schwartz@mh-hannover.de