Bericht der Fachkommission für Gesundheitspolitik der Heinrich-Böll-Stiftung - Wie geht es uns morgen? [1]

Zusammenfassung

Gesundheitsreformen der letzten Dekaden weisen in falsche Richtung

Seit den 1970er Jahren wird die Gesundheitspolitik vom Ziel der Ausgabenbegrenzung dominiert. Die effiziente Verwendung der zur Verfügung stehenden Ressourcen ist in der Gesundheitsversorgung aus ethischen Gründen zwar geboten, bei diesem Bemühen wurden aber zwei weitere wichtige gesundheitspolitische Ziele vernachlässigt: die Verbesserung der Versorgungsstrukturen und -qualität durch veränderte Anreizsysteme sowie die Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung durch eine engagierte Präventionspolitik und öffentliche Gesundheitsförderung. Reformschritte in diese Richtung sind ausgeblieben oder zu klein geraten.

Vor diesem Hintergrund hat die Heinrich-Böll-Stiftung Anfang 2012 eine Gesundheitspolitische Kommission eingerichtet. Diese sollte Ideen für nachhaltige, patientenorientierte Anreiz- und Vergütungsstrukturen im Gesundheitswesen erarbeiten und aufzeigen, wie ein effizientes, nicht auf die Menge sondern auf die bestmögliche Ergebnisqualität ausgerichtetes Gesundheitssystem aussehen könnte. Die Ergebnisse der Gesundheitspoltischen Kommission sollen Anstöße für die Diskussion im beginnenden Wahljahr und die Gesundheitspolitik der nächsten Jahre liefern.

(Fehl-)Anreize im deutschen Gesundheitssystem

Viele der Probleme des Gesundheitswesens, auf der einen Seite inflationäre Pathologisierung und unnötige Medikalisierung und Eingriffe, auf der anderen Seite Verweigerung von nützlichen Leistungen und in Einzelfällen schon riskante Unterfinanzierung, sind primär nicht den Agierenden anzulasten. Letztere erleben sich in falsche Anreizsysteme gepresst und anschließend mit dem Vorwurf belegt, dass sie diesen Anreizen gemäß handeln. Das gilt für die jetzigen finanziellen Anreize für Krankenhäuser genauso wie für niedergelassene Ärzte, Psychotherapeuten, Pflegedienste und die Krankenkassen selber. Viel zu oft gilt: Das Gesundheitssystem und seine Rahmenbedingungen sind zu wenig am Gesundheitsnutzen für Patienten bzw. Versicherte orientiert. Belohnt wird allzu häufig stattdessen derjenige, der viel diagnostiziert und therapiert oder wie im Fall der Krankenkassen, der kurzfristig spart und die damit einhergehenden Risiken billigend in Kauf nimmt. Das ist schlecht für die Patienten und die Gesellschaft, entspricht nicht unserem Bild von Menschenwürde und guter Behandlungsqualität und ist keine nachhaltige Politik angesichts der Herausforderungen der nächsten Jahrzehnte. Die Fehlanreize wirken nicht nur auf die Versorger wie Ärzte oder Krankenhäuser, sondern auch auf Krankenkassen und die Patienten selbst. Für das Handeln der Agierenden heißt das:

• Die Diskrepanz zwischen ökonomischen Fehlanreizen und einem optimalen Gesundheits-ergebnis führt die Gesundheitsberufe und Einrichtungsträger in ein moralisch-ethisches Di-lemma, sich zwischen dem eigenen wirtschaftlichen Wohlergehen und dem durch das Berufsethos festgelegten Ziel der bestmöglichen Förderung der Gesundheit zu entscheiden.
• Die Selbstverwaltung, die Vorstände und die Mitarbeiter der Krankenkassen stehen vor ähnlichen Dilemmata. Sie erleben einen Wettbewerb, in dem eher kurzfristige wirtschaftliche Kostensenkungs- und Marketingerfolge statt eine nachhaltige Orientierung am Gesundheitsnutzen und dem bestmöglichen Ergebnis für ihre Versicherten belohnt werden.
• Patienten bzw. Versicherte wiederum haben kaum wissenschaftlich gesicherte und unabhängige Informationsangebote über die Qualität von Versorgern und Krankenkassen. Daher fallen Entscheidungen eher zufällig oder nach Kriterien, die mit der zu erwartenden Versorgungsqualität wenig zu tun haben.

Die Empfehlung der Gesundheitspolitischen Kommission lautet daher: Die Gesundheitspolitik der nächsten Legislaturperioden sollte es sich zur zentralen Aufgabe machen, die moralischen Über-forderungen der Agierenden im Gesundheitswesen abzubauen und durch eine kluge Veränderung der Rahmenregulation Ökonomie und Ethik miteinander zu versöhnen. Durch eine geeignete Wettbewerbsordnung sollen Gesundheit stiftende Leistungen belohnt und ökonomische Fehlanreize zur Leistungs- und Mengenausweitung wie auch zur Leistungsverweigerung auf der anderen Seite minimiert werden. Die Anreiz- und Vergütungsstrukturen sollten sich vielmehr an der Versorgungsqualität und dem Gesundheitsnutzen einer Behandlung für den Patienten orientieren. Das Ziel muss dabei heißen: Value statt Volume, also: Qualität und Nutzen statt Quantität.

Reformperspektiven und Empfehlungen für das Gesundheitswesen

Um das Gesundheitswesen in Richtung eines patientenorientierten, effizienten und nachhaltigen Systems umzubauen, hat die Kommission eine Vielzahl von Reformperspektiven und Empfehlungen in insgesamt acht Bereichen des Gesundheitswesens erarbeitet:

1. Reform des Gesundheitsfonds: Der Zusammenhang zwischen niedrigem Sozialstatus und unterdurchschnittlichem Gesundheitszustand ist evident. Bei den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds sollten daher nicht nur Alter, Geschlecht und Morbidität der Versicherten ausschlaggebend sein und noch genauer abgebildet werden, sondern auch die soziale Struktur der Versichertengemeinschaft einer Kasse. Geprüft werden sollte daher die Aufnahme eines regionalen Sozialindikators bei der Berechnung der Zuweisungen. Dieser Sozialindikator könnte die höheren Krankheitsbewältigungskosten für Regionen mit schwacher Sozialstruktur bei Zuweisung an die Krankenkassen berücksichtigen, damit diese ihre Präventions- und Versorgungsanstrengungen in solchen Milieus bzw. Regionen intensivieren.
2. Qualitätstransparenz von Versorgern und Krankenkassen: Um die Versorgung, die Vergütung, den Abschluss von Verträgen und den Kassenwettbewerb stärker am Gesundheitsnutzen auszurichten und den Versicherten und Patienten gezielte Wahlentscheidungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen zu ermöglichen, ist Qualitätstransparenz unverzichtbar. Versicherte und Patienten sollten sich schnell und unkompliziert informieren können, welcher Arzt, welches Krankenhaus oder welche Krankenversicherung ihnen die qualitativ beste Versorgung mit den besten Gesundheitsergebnissen bietet. Daher sollten sie einen gesetzlichen Informationsanspruch erhalten, der ihnen eine fundierte Entscheidung zwischen den qualitativ besten Anbietern ermöglicht. Gesundheitsergebnisse treten dann neben Preis und Service als Auswahlkriterium – auch bei der Wahl der Krankenkasse.
3. Fairer Wettbewerb zwischen Krankenversicherungen um die besten Versorgungsergebnisse: Der angestrebte Qualitätswettbewerb zwischen Kassen setzt gleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen voraus. Dies ist heute nicht gegeben. Zudem führt die Zweiteilung des Krankenversicherungssystems in GKV und PKV zu Fehlanreizen zulasten der Versicherten. Anzustreben ist daher ein integrierter Krankenversicherungsmarkt, auf dem alle Krankenversicherer unter gleichen Wettbewerbsbedingungen miteinander um die bestmögliche Gesundheitseffizienz konkurrieren. Um dies zu erreichen, sollte die kommende Bundesregierung einen Fahrplan zur Zusammenführung von GKV und PKV vorlegen. Die Krankenkassen müssen sich nicht im Leistungskatalog, sondern in der Art der von ihnen angebotenen Leistungserbringung unterscheiden können.
4. Regionale Gesundheitsnetze schaffen – Integrierte Versorgung stärken: Der demo-grafische Wandel, regionale Unterschiede und die Zunahme an chronischen Erkrankungen lassen den Bedarf an Integration und Koordination der Gesundheitsversorgung steil ansteigen. Hier liegt eine zentrale Schwäche des heutigen Gesundheitswesens. Anbieter von Gesundheitsleistungen sollten sich deshalb zu intelligenten Gesundheitsnetzen zusammenschließen, um die Gesundheitsversorgung für eine definierte Region und Bevölkerung zu verbessern. Regionale Gesundheitsnetze können die Verantwortung für den optimierten Verlauf des Heilungsprozesses übernehmen. Sie integrieren Prävention quer über die Versorgungssektoren, investieren in strukturierte Behandlungsprogramme und in eine verbesserte medizinische Vernetzung und arbeiten als Coach für die Patienten an der stetigen Optimierung von Gesundheitsförderung, Medizin und Pflege in einer Region. Um dies zu realisieren, sollten bestehende bürokratische Hürden, z. B. Genehmigungsvorbehalte in der Integrierten Versorgung nach §140a-d SGB V, entfallen und ein Forschungs- und Entwicklungsbudget für die Entwicklung neuer innovativer Versorgungsformen aus Mitteln des Gesundheitsfonds eingerichtet werden.
5. Die Vergütungssysteme ethisch weiterentwickeln: Die Vergütungssysteme sind ein zentraler Baustein der Anreizstrukturen im Gesundheitswesen. Das jetzige, nur noch von wenigen Fachleuten durchschaubare Vergütungssystem, führt zu einer Vielzahl von Fehlanreizen, u. a. hat es kaum einen Bezug zum Gesundheitsergebnis und wird den Anforderungen kooperativer und sektorenübergreifender Versorgungsstrukturen nicht gerecht. Die Vergütungssysteme sind daher so weiterzuentwickeln, dass Fehlanreize zur Über- und Unterversorgung vermieden, Anreize für Kooperation und Koordination auch über Sektorengrenzen hinweg gesetzt werden und für gute Qualität mehr bezahlt wird als für schlechte. U. a. sollten die Harmonisierung der Vergütungssysteme für den niedergelassenen und stationären Bereich angestrebt werden, in kooperativen multiprofessionellen Versorgungsstrukturen sollte Systeminnovationen weiterentwickelt werden können und das DRG-System der Krankenhäuser sollte in Richtung Ergebnisqualität weiterentwickelt werden.
6. Versichertenvertretung stärken und Selbstverwaltung der Kassen reformieren: Die jetzige Form der Selbstverwaltung bleibt weit hinter den Möglichkeiten zurück. Eine zeit-gemäße Modernisierung der Selbstverwaltung ist zwingend. Erreicht werden soll damit eine deutliche Verbesserung der bürgergesellschaftlichen Potenziale des Selbstverwaltungsmodells, eine Demokratisierung und die Gewinnung der Selbstverwaltung als Ideengeber für die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen und die Erhöhung des Gesundheitsnutzens ihrer Versicherten. Die Selbstverwaltung in den Krankenkassen soll gestärkt werden u. a. durch verpflichtende Urwahlen und Absenkung des passiven und aktiven Wahlalters auf 16 Jahre. Um die Rechte der Versicherten und Patienten im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu stärken, sollten die Patientenvertreter neben den Spitzenverbänden der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen gestärkt und ihre Arbeit in stärkerem Umfang als bisher finanziell unterstützt werden.
7. Abschied vom Kapitänsprinzip. Gesundheitsversorgung braucht Teamplayer: Charakteristisch für das deutsche Gesundheitswesen ist die Allzuständigkeit und -verantwortlichkeit der Ärzteschaft. Der zunehmende Bedarf an Koordination und Integration, u. a. ausgelöst durch den demografischen Wandel und Ärztemangel in ländlichen Regionen, erfordert aber eine engere Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen. Die Gesundheitsversorgung von morgen sollte daher zunehmend von multiprofessionellen Versorgungsteams geleistet werden. Die Zusammenarbeit könnte unter einem gemeinsamen Dach oder auch räumlich getrennt mit einer zentralen Koordinierungsstelle (in Verbindung mit einem regionalen Gesundheitsnetz) erfolgen. Qualifizierte Pflegekräfte könnten eigenständig neue Aufgaben in den Bereichen Diagnostik, Prävention und Behandlung sowie Beratung, die bisher der Ärzteschaft vorbehalten waren, übernehmen. Um dies zu erreichen, sollte ein Gipfel aller Gesundheitsberufe einberufen werden. Dessen Ziel es ist, einen Dialog zwischen den Gesundheitsberufen zu eröffnen und u. a. Fragen zur interdisziplinären Zusammenarbeit zu erörtern. Ferner ist sowohl das Berufsrecht als auch das Haftungsrecht einer kooperativen Gesundheitsversorgung anzupassen.
8. Verbesserte Integration der Sozialversicherungssysteme:Die Trennung von SGB V (Krankenversicherung) und SGB XI (Pflegeversicherung) bei gleichzeitiger Unterstellung der Pflegekassen unter die Regie der Krankenkassen hat zu problematischen Anreizen geführt, so kann für die Krankenkassen das Verhindern einer Pflegebedürftigkeit oder die Verlangsamung von Erkrankungen wie Demenz oder Rheuma aus finanziellen Gründen relativ uninteressant sein. Daher sollten die Krankenversicherung und die Pflegeversicherung zum Zwecke einer besseren Gesundheitsversorgung stärker integriert werden. Verschiedene Alternativen sollten daraufhin geprüft werden: Entweder die Krankenkassen erhalten finanzielle Anreize zur Vermeidung einer Pflegebedürftigkeit, z. B. durch Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds oder der Pflegekasse, oder die Pflegeversicherung wird partiell in die Krankenversicherung integriert, wodurch die pflegerische, medizinische und rehabilitative Begleitung in der Krankenversicherung gebündelt wird.

Mitglieder der Gesundheitspolitischen Kommission

Andreas Brandhorst, Co-Vorsitzender, Referent für Gesundheitspolitik der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen

Helmut Hildebrandt, Co-Vorsitzender, Vorstand der OptiMedis AG, Hamburg, und Geschäfts-führer Gesundes Kinzigtal GmbH

Ulrike Hauffe, Bremer Landesbeauftragte für Frauen und Leiterin der Bremischen Zentralstelle für die Verwirklichung der Rechte der Frau und ehrenamtliches Mitglied der Selbstverwaltung der Barmer-GEK

Dr. Ilona Köster-Steinebach, Referentin für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen bei der Verbraucherzentrale Bundesverband

Dr. med. Bernd Köppl, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Medizinischer Versorgungszentren e.V.

Prof. Dr. med. Andrea Morgner-Miehlke, Ärztliche Leiterin des Präventionszentrums Lanserhof, Hamburg, vorher Leiterin Netzwerke im Vorstand des Dresdner Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Lehrverpflichtungen an der Dresdner International University, der Medizinischen Fakultät der TU Dresden und der Bremer Apollon Hochschule

Manfred Rompf, Geschäftsbereichsleiter Personal Universitätskliniken Gießen-Marburg, vorher Geschäftsführer Personalmanagement bei den Vivantes–Kliniken, Berlin

Dr. Almut Satrapa-Schill, Leiterin des Sonderbereichs Zukunftsfragen der Gesundheitsversorgung bei der Robert-Bosch-Stiftung, Stuttgart

Prof. Dr. Jonas Schreyögg, Universität Hamburg, Fakultät für Wirtschafts- und Sozialwissenschaften, Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen

Peter Sellin, Referent Sozialpolitik und demographischer Wandel, Heinrich-Böll-Stiftung

Dr. med. Johannes Thormählen, Vorstand der Gesellschaft für Wirtschaftlichkeit und Qualität bei Krankenkassen GWQ ServicePlus AG

Dr. Christina Tophoven, Geschäftsführerin der Bundespsychotherapeutenkammer, vorher KBV, davor AOK

Prof. Dr. Jürgen Wasem, Lehrstuhl für Medizinmanagement an der Universität Duisburg/Essen

Fachkontakt:
Peter Sellin
Referent Sozialpolitik und demographischer Wandel
Heinrich-Böll-Stiftung
Email: sellin@boell.de
Telefon: 030-28534-245

[1]Quelle: Veröffentlichung mit freundlicher Genehmigung der Heinrich-Böll-Stiftung.