Bericht zum Dialogforum zur 'Integrierten Versorgung (IV) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ)'

Quelle: VPP 3/2004

Die verbesserten Möglichkeiten für integrierte Versorgungskonzepte nach dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz bewertet die DGVT als einen der positiven Gesichtspunkte der Gesundheitsreform. Mit integrierter Versorgung kann es gelingen, Sektoren aufzubrechen und somit eine sektorenübergreifende Versorgung aus einem Guss anzubieten und einen Beitrag zu mehr Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen zu leisten. Gleichzeitig ist die Integrierte Versorgung ein Beitrag zur Verbesserung der Patientenversorgung, da die Leistungen und Hilfen der Institutionen an den individuellen Hilfebedarf des Patienten angepasst werden und nicht umgekehrt. Nach einem halben Jahr Gesundheitsstrukturreform hat die DGVT zu diesem Dialogforum "Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren" eingeladen, um gemeinsam mit ihren Gremien zu prüfen, inwieweit sich regional weitere Projekte umsetzen lassen. Auch das Intergremientreffen der DGVT im November wird dieser Thematik gewidmet sein.
Am 11. und 12. Juni 2004 fand im Ausbildungszentrum Dortmund eine Fachtagung der Gremien, LandessprecherInnen, Arbeitsgruppen und MitarbeiterInnen zum Thema "Integrierte Versorgung (IV) und Medizinische Versorgungszentren (MVZ)" statt. Als Referenten waren eingeladen:
- Dr. Ingo Pflugmacher, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Bonn
- Dr. Gernot Seinhilper, Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
- Joachim Speicher, Paritätischer Wohlfahrtsverband Rheinland-Pfalz/Saarland und
- Christa Dolfen, AOK Rheinland-Pfalz, Stabsstelle Gesundheit

Am Freitag, den 11. Juni, gab Ingo Pflugmacher, Bonn, einen ersten Überblick in die neuen Versorgungs- und Kooperationsstrukturen des SGB V - Integrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren. Anschließend referierte Dr. Steinhilper zum Thema "Das Medizinische Versorgungszentrum - einige Auswirkungen zu Sinn und Grenzen dieser neuen Organisationsform".

Am Samstag, den 12. Juni, stellte Christa Dolfen von der AOK Rheinland-Pfalz die Integrierte Versorgung aus Sicht der Krankenkassen dar und berichtete über den Einstieg der AOK in das Modellprojekt zur Integrierten Versorgung psychisch kranker Menschen in der Region Mainz (PIA). Herr Speicher diskutierte anschließend anhand dieses Modells die praktische Umsetzung sowie Chancen und Risiken der Integrierten Versorgung. Last not least ging Herr Pflugmacher auf die Möglichkeiten und Grenzen der Ausweitung der Integrierten Versorgungsmodelle auf das SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) und das SGB IX (Rehabilitation) ein.

Nach Pflugmacher sprechen die "Zeichen der Zeit" im Bereich des Gesundheitswesens eindeutig für mehr Kooperation. Die Kooperationsmöglichkeiten vor Inkrafttreten des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes am 1.1.2004 wiesen seiner Meinung nach erhebliche Defizite auf; die Neuregelung des § 140 a - d SGB V bietet neue Chancen, alle Leistungen von der Prävention über die Behandlung bis zur Rehabilitation aufeinander abzustimmen zum Nutzen für den Patienten.

An die Ausführungen des Gesetzgebers zum § 140 a - d SGB V angelehnt, kann man Integrierte Versorgung als eine Versorgungs- und Vergütungsform definieren, bei der mindestens zwei verschiedene Leistungssektoren (ambulant und stationär) beteiligt sind und darüber hinaus der Patient interdisziplinär und fachübergreifend versorgt wird (Überwindung der bisherigen Schnittstellenprobleme und höhere Effizienz der Versorgung). Kennzeichnend für die Integrierte Versorgung ist ihre einzelvertragliche Basis, d. h. jede Krankenkasse kann alleine mit einem oder mehreren Leistungsanbietern einen Vertrag schließen. Die Vertragsgestaltung und der Ort der Leistungserbringung unterliegt nur geringen Begrenzungen und die Zulassungsregelungen sind weitgehend aufgehoben. Der Leistungserbringer der Integrierten Versorgung übernimmt die Haftung für alle Leistungen des vereinbarten Versorgungsauftrages gegenüber dem Versicherten bzw. der Krankenkasse gegenüber und dies unabhängig davon, ob er selber die Leistung erbringt oder Dritte diese erbringen lässt (Übernahme von Budgetverantwortung). Die Beteiligung der PatientInnen ist freiwillig (Einschreibung).

Um die Einführung der Integrierten Versorgung zu fördern, hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 - 2006 jeweils Mittel bis zu 1 % von den an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütungen sowie von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von geschlossenen Integrationsverträgen erforderlich sind. Mit dieser Regelung will der Gesetzgeber einen Anreiz zum Abschluss von Verträgen zur Integrierten Versorgung bieten.

Integrierte Versorgung nach § 140 a - d SGB V kurz zusammengefasst:

• Indikationsbezogener Versorgungsauftrag (oder Gesamtversorgung)
• Intersektoral (ambulant/stationär) oder
• Interdisziplinär fachübergreifend
• Versorgung außerhalb des Sicherstellungsauftrages
• Budgetverantwortung der Versorgungsgemeinschaft
• Qualitäts- und Datenmanagement erforderlich

Die Planung von integrierten Versorgungsformen erfordert strategische Überlegungen, so Pflugmacher. Das Vorgehen empfiehlt sich nach folgenden Fragen:

Was verhindert z. B. die optimale Versorgung von depressiven PatientInnen?
Wer ist zur Zeit an der Versorgung der PatientInnen beteiligt?
Mit wem sollten Kooperationen eingegangen werden, um die Versorgung zu verbessern (medizinische/therapeutische und/oder wirtschaftliche Gründe)?
Warum empfiehlt sich die Kooperation mit den bestimmten Leistungserbringern?
Wie soll das Versorgungskonzept und die Verhandlungen mit den Krankenkassen vonstatten gehen?
Den Vortrag von Dr. Steinhilper, dem 2. Referenten am Freitag, drucken wir im Anschluss an diesen Beitrag vollständig ab.

Frau Dolfen, Vertreterin der AOK Rheinland-Pfalz, erläutert zunächst die Gründe für die Installierung der Integrierten Versorgung:

• Strukturelle Mängel, die zu einer Fehlleitung von finanziellen Mitteln führen.
• Durch den medizinischen Fortschritt und den demographischen Wandel (zunehmender Anteil älterer Menschen in der Bevölkerung) steigen die Ausgaben der Krankenkassen.
• Mangelnde Effizienz und Qualität in der medizinischen Versorgung.
  Durch gesetzliche Vorgaben kam es zu sektoralen Budget, was zu einer Abgrenzung bei der Leistungserbringung führte.
• Daraus resultieren die fehlende Fallabstimmung der Leistungserbringer (PsychotherapeutInnen, HausärztInnen, FachärztInnen, PhysiotherapeutInnen etc.).
• Daraus resultieren wiederum die Doppeluntersuchungen und die Klagen der Krankenkassen über die steigende Kosten.

Kern und Sinn der Integrierten Versorgung

Für die Krankenkassen ist es wichtig, dass die Leistungserbringer Kern und Sinn der Integrierten Versorgung verstehen. Kern der Integrierten Versorgung ist, dass abweichend von den sonstigen Regelungen des Sozialgesetzbuches V (SGB V) Krankenkassen und Leistungserbringer autonom Verträge über die Versorgung der Versicherten außerhalb des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigungen schließen können. Die Versorgung wird auf einzelvertraglicher Grundlage und nicht im Rahmen eines kollektivvertraglich vereinbarten Normensystems durchgeführt. Die Verantwortung für die Ausgestaltung der vertraglichen Rechte und Pflichten ist allein in die Hände der Vertragspartner der Integrierten Versorgung gegeben.

Sinn der Integrierten Versorgung ist vor allem, die bisherige Abschottung der einzelnen Leistungsbereiche zu überwinden, Substitutionsmöglichkeiten über verschiedene Leistungssektoren hinweg zu nutzen und Schnittstellenprobleme so besser in den Griff zu bekommen. Damit sollen Doppeluntersuchungen, aber auch unnötige Wege für den Patienten durch die Verwirklichung einer notwendigen Behandlung - gleich, ob ambulant oder stationär - aus einem Guss realisiert werden.

Anhand des Modellprojektes zu Integrierten Versorgung für psychisch kranke Menschen an der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) an der Tagesklinik Mainz schildert Frau Dolfen die positiven Aspekte bei der Versorgung dieser PatientInnen:

• Verbesserung der Compliance psychisch Kranker
• Vermeidung von Abstimmungsverlusten zwischen Zuweiser und Aufnehmer/Ambulanz
• Optimierung der therapeutischen pharmakologischen Behandlung und Personenkontinuität
• Ambulante Krisenbehandlung als Alternative zur stationären Krankenhausbehandlung

Vermeidung und/oder Reduzierung von Krankenhausbehandlungen
Weitere Informationen zu den Projekten der AOK Rheinland-Pfalz finden Sie unter www.aok.de  -> Integrierte Versorgung -> Projekte; E-Mail: aok.rheinlandpfalz(at)rp.aok.de .

Anschließend beschreibt Herr Speicher wie trotz aller Hürden die Paritätische Tagesklinik und die mit ihr im Verbund arbeitenden außerklinischen Dienste am 1.10.2003 gemeinsam mit der AOK und niedergelassenen Fachärzten im Netz für seelische Gesundheit in der Region Mainz mit der Realisierung einer Integrierten Versorgung nach § 140 a ff SGB V begonnen haben. Fünf niedergelassene psychiatrische Fachärzte werden im Rahmen des Aufgabenspektrums eines Arztes in der Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) an der Tagesklinik tätig. Sie erreichen damit, dass unter ambulanten Bedingungen eine langfristige Stabilität der Patienten gefördert wird, ohne in Krisensituation unmittelbar eine Klinikbehandlung oder ein Beziehungsabbruch in Kauf nehmen zu müssen. Dies ist möglich auf der Basis eines Kooperationsvertrages, durch den sie im Auftrag und Namens der Institutsambulanz ihre begonnen Behandlungen fortführen können. Die Besonderheit besteht darin, dass die niedergelassenen Ärzte mit anderen Berufsgruppen in der Institutsambulanz multiprofessionell zusammenarbeiten und zudem über eine integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplanung auch Hilfen des psychosozialen Trägerverbundes in die individuelle Komplexleistung mit einbeziehen können.

In gleicher Weise profitieren die niedergelassenen Fachärzte auch von Verträgen der Institutsambulanz mit dem Landkreis Mainz-Bingen, der als Träger des sozialpsychiatrischen Dienstes sein ärztliches Fachpersonal zur medizinischen Therapie und Behandlung zur Verfügung stellt.

Somit wird nicht der Patient jeweils an die eine oder andere Institution angepasst, sondern die Institutionen passen ihre Gesundheits-/Behandlungsleistungen an den individuellen Hilfebedarf an. Es wird nur das erbracht, was erforderlich und notwendig und zielorientiert ist und es können durch die Vernetzung von Praxisnetz, Institutsambulanz und Tagesklinik sämtliche ärztliche/therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen in den Behandlungsprozess integriert werden.

Die personenorientierte Hilfeplanung spielt sich immer auf 4 Ebenen ab:

• personenzentrierte Arbeit mit Klienten/Patienten (Bedarfsermittlung, Hilfeplanung, Leistungserbringung)
• institutionelle Ebene (Veränderung des Einrichtungsbedarfs, Leistungsbeschreibungen, Vergütungsfragen, Kooperationen, Personalentwicklung)
• organisatorische und kommunale Ebene (Kooperationslösungen, Verträge, Hilfe-/ Plankonferenzen, kommunale Steuerung)
  sozialrechtliche Ebene (z.B.: SGB V, BSHG, SGB IX, SGB XI, PsychKG, HeimG etc.)

Dementsprechend kann die Entwicklung zu einem ambulanten Leistungsverbund auf allen vier Ebenen begonnen werden. Die Initiative geschieht sinnvollerweise über eine kommunale Koordinierungsstelle oder sie geht von bestehenden psychosozialen Arbeitsgemeinschaften oder kommunalen Beiräten aus.

Last not least geht Pflugmacher auf Aspekte der Integrierten Versorgung ein, die über das SGB V hinausgehen und schlägt folgendes Vorgehen vor:

• Welche Zielgruppe möchte ich versorgen?
• Welche Leistungserbringer sind für eine optimale Versorgung notwendig?
• Entwicklung eines Versorgungskonzeptes.
• Festlegung der Leistungen außerhalb der z. B. Pflege oder Kinder- und Jugendhilfe.
• Transparente Kalkulation gegenüber Krankenkassen (ohne "Fremdleistungen").
•  Behandlung mit Fremden "Leistungsträgern" über Konzept und Vergütung.

Wichtig ist, dass die Behandlungspfade und -leistungen, so der Hinweis von Pflugmacher, so exakt wie möglich beschrieben werden. Denn nur dann kann man definieren und gegenüber den Leistungsträgern erläutern, welche Leistungen jeweils in seinen Bereich fallen und der Kostenträger auch dann bezahlen muss. Da man es mit unterschiedlichen Kostenträgern zu tun hat, gelingt es nur mit Transparenz und Offenheit, die Befürchtung bei den einzelnen Leistungsträgern, dass sie Bereiche der anderen Leistungsträger subventionieren, auszuräumen. Die Krankenkasse z. B. hat Angst, dass sie eine Rehabilitation für eine 70-jährige bezahlt oder dass sie Leistungen bezahlt beim betreuten Wohnen, die sie gar nicht bezahlen muss. Dieses Misstrauen kann man nur durch die Beschreibung eines exakten Behandlungspfades und die Offenlegung der eigenen Kalkulation verhindern. Und so verhandelt man mit jedem Leistungsträger, den man dann für dieses Konzept gewinnen kann, wenn man in gleicher Qualität zu einem geringeren Preis die entsprechenden Leistungen zusagen kann, d. h. also Einsparungen durch die Synergieeffekte erreicht. Das überzeugt jede Kommune oder Krankenkasse, so Pflugmacher.

Welche Probleme können bei der Leistungsträger-übergreifenden Versorgung auftreten:

• Die Abgrenzung der Leistungen im Versorgungskonzept (Detailarbeit)
• Misstrauen der Leistungsträger wegen befürchteter "Quersubventionierung"
• Erhöhter Verwaltungsaufwand innerhalb der Versorgungsgemeinschaft
  (durch den Einbezug von vielen Leistungsträgern)

Der Verwaltungsaufwand ist aber ausgleichbar durch eine höhere Fallzahl und ein schlüssiges Konzept. Um das Misstrauen der Leistungsträger abzubauen, sollte man Transparenz vereinbaren und auch Evaluationsmöglichkeiten. Die Patientendaten müssen dabei natürlich geschützt sein - interessant für den Leistungsträger ist nicht der Name, sondern das, was passiert. Jeder Sozialleistungsträger will sparen und wenn überzeugt wird, dass integriertes, kooperatives Handeln Synergismen erschließt, wird er sich auch beteiligen. Sollte sich z. B. ein Leistungsträger - wie die BfA - nicht beteiligen und man diesen aber vom Konzept her benötigt, dann erscheint das medizinisch in dem Behandlungskonzept und die BfA z. B. bezahlt dann eben wie bisher. Man muss dann die BfA nur überzeugen, dass die REHA in der Klinik stattfindet, die entsprechend in das Behandlungskonzept eingebunden ist.

Herr Pflugmacher schließt mit den Worten: "Im Moment ist alles möglich." Das ist eigentlich der Kernsatz des SGB V: "Alles ist möglich, man muss es nur tun!"

Waltraud Deubert

Das Medizinische Versorgungszentrum - Einige Ausführungen zu Sinn und Grenzen dieser neuen Organisationsform

I. Planungen und Ziele des Gesetzgebers

Der Gesetzgeber sieht in dem Medizinischen Versorgungszentrum (§ 95 Abs. 1 SGB V) ein Zukunftsmodell, das sich an die Polikliniken der ehemaligen DDR anlehnt, die ihrerseits als Optimum einer ganzheitlichen ambulanten Versorgung gelobt und in ihrem Bestand auch nach der Wende geschützt wurden (§ 311 Abs. 2 SGB V), in der Praxis jedoch seit Jahren eher an Bedeutung abnehmen. Ihre Bestandssicherung über den 31.12.1995 hinaus war dem Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 zu verdanken.

Gleichsam gegenläufig zur praktischen Bedeutung der Polikliniken in Ostdeutschland wuchs in Politik- und Parteikreisen die "Begeisterung" für das poliklinische Versorgungsprinzip einer fachübergreifenden ambulanten vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung in Westdeutschland. Die Eckpunkte der Regierungskoalition (5.2.2003) formulierten:  

"Errichtung von Gesundheitszentren ermöglichen - Chancen für die gute Versorgung aus einer Hand. Diese Zentren bieten Perspektiven insbesondere für junge Ärztinnen und Ärzte."

Der Regierungsentwurf für ein Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz vom vergangenem Jahr hat diese Vorgaben aufgegriffen und Gesundheitszentren als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen vorgeschlagen. Krankenhäuser sollten dabei ausgeschlossen sein.

In den Koalitionsverhandlungen wurden die Entwürfe noch geändert. Grundlage der heutigen Regelung ist das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG). Beibehalten wurde der Grundgedanke, neben Vertragsärzten in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung auch Gesundheitszentren zu beteiligen:

"Medizinische Versorgungszentren sind Einrichtungen für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von ärztlichen und nichtärztlichen Heilberufen, die für die Patientinnen und Patienten Versorgung aus einer Hand anbieten. Zudem bieten sie jungen Ärzten und Ärztinnen Berufschancen, auch im Rahmen eines Angestelltenverhältnisses in der ambulanten Versorgung tätig zu sein, ohne die ökonomischen Risiken einer Niederlassung auf sich nehmen zu müssen.

Medizinische Versorgungszentren müssen unternehmerisch geführt und von zugelassenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen gebildet werden. Dabei können Freiberufler und Angestellte in Medizinischen Versorgungszentren tätig sein. Die Medizinischen Versorgungszentren sind - wie niedergelassene Ärzte - im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung zuzulassen. Damit angestellten Ärztinnen und Ärzten von Medizinischen Versorgungszentren der Weg in die Eigenniederlassung nicht erschwert oder verbaut wird, soll die Zulassung nach einer Frist von 5 Jahren für eine eigene freiberufliche Tätigkeit nutzbar sein." (Kassenverhandlungen vom 22.07.2003)

Im Gegensatz zu den Einrichtungen nach § 311 SGB V ist die öffentliche Hand bei Medizinischen Versorgungszentren als Gründer und Träger ausgeschlossen. Beim MVZ können niedergelassene Vertragsärzte (einzeln oder als Gemeinschaftspraxis) vertragsärztliche Leistungen erbringen; in Einrichtungen nach § 311 SGB V ist dies nicht möglich.

II. Unzulänglichkeiten in der gesetzlichen Ausgestaltung des MVZ

Der Gesetzgeber sieht in § 95 SGB V einen großen Fortschritt in Richtung Liberalisierung. Die Gesundheitsministerin Ulla Schmidt hat die Medizinischen Versorgungszentren gar als "Goldkörner der Gesundheitsreform" bezeichnet (11.11.2003). Richtig ist, dass durch die Zulassung Medizinischer Versorgungszentren Bewegung in die Organisationsform ärztlicher Kooperationen gekommen ist. Die unmittelbare Folge davon war die Liberalisierungen der Musterberufsordnung durch den Deutschen Ärztetag in Bremen im Mai 2004. Ohne die Initiative des Gesetzgebers für Medizinische Versorgungszentren wären bisherige Restriktionen des Berufsrechts nicht, jedenfalls nicht so weit aufgehoben worden, wie dies die neue Musterberufsordnung getan hat.
Die Zielsetzung des Gesetzgebers ist im Interesse einer flächendeckenden ambulanten ärztlichen und therapeutischen Versorgung aus einer Hand auch mit angestellten Ärzten und den damit verbundenen Erleichterungen im Interesse der Patienten uneingeschränkt zu begrüßen. Die neue Organisationsform erleichtert insbesondere die fachgebietsübergreifende Zusammenarbeit unterschiedlicher Leistungserbringer (also auch Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten); sie fördert Synergieeffekts und trägt damit zu Kosteneinsparungen bei Leistungserbringern bei gleichzeitiger Leistungsverbesserung tendenziell bei. Steuerrechtliche Erschwernisse, deren Umfang bisher noch nicht voll abzusehen sind, sind bei dieser Bewertung ausgeklammert. Es ist jedoch anzunehmen, dass nach dem Gesetz bisher zwangsläufige Steuerpflichten zugunsten des vom Gesetzgeber angestrebten Ziels der Erleichterungen u.U. aufgehoben oder wenigstens abgemildert werden. Vorteilhaft ist auch, dass innerhalb eines MVZ Überweisungen an einen anderen Arzt nicht notwendig sind.

Trotz dieser positiven Gesamtbewertung ist jedoch zu beanstanden, dass der Gesetzgeber die Regelungen für Medizinische Versorgungszentren nicht bis zur Praktikabilitätsreife und widerspruchsfrei durchnormiert hat.

1. Form der Leistungserbringung in einem MVZ

Das Dilemma beginnt schon damit, dass nach dem Gesetzestext Vertragsärzte und niedergelassene Psychotherapeuten sowie angestellte Ärzte und Psychotherapeuten leistungsberechtigt sein sollen. Nach der Begründung eben zu dieser Formulierung sind jedoch nur angestellte Ärzte berechtigte Leistungserbringer eines MVZ. Mit Vertragsärzten und niedergelassenen Psychotherapeuten (Einzelpraxis oder Gemeinschaftspraxis) seien nur "Kooperationen" möglich. Das Bundesgesundheitsministerium hat diesen Widerspruch erkannt und lässt politisch verlautbaren, auch Vertragsärzte seien "natürlich" zur Leistungserbringung berechtigt. Ob die Rechtsprechung diesem legislatorischen Willen ungeschmälert folgt, bleibt abzuwarten. Gegenwärtig bestehen Verunsicherungen bei den Zulassungsausschüssen der KVen.

Diese haben zudem die Ungewissheit, dass sie nicht wissen, wie bei "gemischter Zusammensetzung" von Vertragsärzten und angestellten Ärzten sowie Psychotherapeuten in Medizinischen Versorgungszentren

• die Budgets
• Ordinationsgebühren
• Fallzahlobergrenzen

zu berechnen sind. Offen ist auch, ob eine Kennzeichnungspflicht im Zulassungsbeschluss eines MVZ verpflichtend vorgesehen werden kann, um Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 und Plausibilitätsprüfungen nach § 106 a SGB V personenbezogen durchführen zu können. Rechtlich ungeklärt ist auch, ob eine Kennzeichnungspflicht zugunsten der Krankenkassen auch für Verordnungen arztbezogen normiert werden darf. Die Bundesmantelverträge sehen solche Pflichten gegenwärtig noch nicht vor.

2. Wegfall der Gründungsberechtigung

Bei strenger Auslegung des Wortlauts entfällt die Gründungs- und damit auch die Mitwirkungsberechtigung eines Vertragsatzes oder Psychotherapeuten, wenn er nach Übertragung seines Sitzes in das MVZ als freiberuflicher Leistungserbringer ausscheidet und sich im MVZ (ganz oder teilweise) anstellen lässt. Politisch verlautet dazu aus dem Bundesgesundheitsministerium, dass der Wegfall der Gründungsberechtigung den Fortbestand des MVZ nicht berührt, wenn der Vertragsarzt diesen Sitz nicht an einen Dritten übertragen hat.

3. Gleichzeitige Anstellung im MVZ und Krankenhaus?

Das MVZ erlaubt angestellten Ärzten und Psychotherapeuten, nur in einem bestimmten zeitlichen Umfang angestellt zu sein. Der Sache nach kann es sinnvoll sein, die übrige Arbeitszeit mit einem Anstellungsverhältnis in einem Krankenhaus abzudecken. Nach der bisherigen BSG<//abbr>-Rechtsprechung könnte § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV dem entgegenstehen, wonach ein Arzt dann nicht für die vertragsärztliche Tätigkeit geeignet ist, wenn er eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit eines Vertragsarztes nicht vereinbar ist. Eine Doppelanstellung schiede danach aus. Auch dazu lässt das BMG jedoch verlautbaren, dass die Frage gesetzlich zwar nicht geregelt sei, der Gesetzgeber habe aber die Tätigkeit eines Krankenhausarztes in einem MVZ nicht hat ausschließen wollen. Parallelregelungen wie z.B. die Teilöffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung (§ 116 b ff SGB V) belegen, dass auch Krankenhausärzte an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können/sollen. Möglicherweise sei daher § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV zu ändern. Bisher ist dies jedoch noch nicht geschehen.

4. Ärztliche Leitung des MVZ

Das MVZ muss ärztlich geleitet sein. Die Anforderungen an die ärztliche Leitung hatte der Gesetzgeber nicht näher definiert. Unstrittig ist, dass der ärztliche Leiter den nachgeordneten angestellten Ärzten und auch den im MVZ tätigen Vertragsärzten keine Weisungen bei ärztlichen Entscheidungen erteilen darf. Dies verbietet sich schon nach dem Berufsrecht. Es ist jedoch auch deswegen ausgeschlossen, weil der ärztliche Leiter nicht unbedingt der Fachgruppe angehören muss, der die Leistungserbringer im MVZ selbst angehören. Die Leitungsfunktion in einem MVZ ist also auch erfüllt, wenn der ärztliche Leiter Gynäkologe ist, dort aber Urologen, Internisten und auch Psychotherapeuten angestellt sind. Ärztlicher Leiter i.S. dieser Vorschrift kann indessen nicht sein ein Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, sondern nur ein Ärztlicher Psychotherapeut.

5. Fachübergreifende Organisation des MVZ

Ein MVZ ist nur zulassungsfähig, wenn es die "Kooperation unterschiedlicher ärztlicher Fachgebiete" gewährleistet. Was unter ärztlicher fachübergreifender Tätigkeit gemeint ist, bleibt offen. Gehören Ärzte unterschiedlicher Weiterbildungsgebiete dem MVZ an (z.B. Internist - Gynäkologe), so erfüllen sie sicherlich dieses Merkmal. Kritischer ist es bei Ärzten desselben Fachgebietes aber mit unterschiedlichen Schwerpunktbezeichnungen (z.B. bei Internisten). Nach bisheriger Definition sind Ärzte unterschiedlicher Schwerpunktbezeichnungen nicht fachübergreifend tätig. Anders wird es aussehen, wenn bisherige Schwerpunkte zu eigenständigen Fachgebieten werden, wie dies nach der Muster-Weiterbildungsordnung (aufgrund der Beschlüsse des Ärztetages in Rostock 2003) z.B. bei Internisten vorgesehen ist.

Bilden Psychologische Psychotherapeuten sowie Ärztliche Psychotherapeuten ein MZV, sind sie fachübergreifend tätig. Dasselbe gilt bei der Kooperation von Psychologischen Psychotherapeuten mit Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

6. MVZ als privatärztliche Leistungserbringer

MVZ sind für die gesetzliche Krankenversicherung vorgesehen. Bei strenger Auslegung müssten Rechnungen für privatärztliche Leistungen in MVZs daher von der Erstattung durch private Krankenversicherungen ausgeschlossen sein, da nach § 4 Abs. 2 der "Musterbedingungen der Privatkrankenversicherung" (MBKK) nur ambulante ärztliche Leistungen niedergelassener Ärzte erstattungsfähig sind. Dies hat auch der BGH so gesehen mit der Begründung, nur die von einem niedergelassenen Arzt erbrachte ärztliche Heilbehandlung sei kunstgerecht und medizinisch notwendig. Da das Medizinische Versorgungszentrum jedoch möglicherweise dem Standard der stationären Krankenhausbehandlung erreichen könnte, und da private Leistungen krankenhausähnliche Einrichtungen (z.B. Deutsche Klinik für Diagnostik in Wiesbaden) auch von privaten Krankenversicherungen erstattet werden müssen, könnte Veranlassung bestehen, im Vorgriff auf entsprechende Gerichtsentscheidungen, die Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung rechtzeitig hierauf anzupassen. 

 
III. Bewertung und Ausblick
 
Mit dem Medizinischen Versorgungszentrum wollte der Gesetzgeber eine qualifizierte, für den Patienten leichter erreichbare ambulante vertragsärztliche Versorgung erreichen und den Leistungserbringern innerhalb dieses Versorgungszentrums vereinfachte Kooperationsformen einräumen. Dem Grundgedanken ist zuzustimmen. Die Gesetzesreform hat auch schon dazu geführt, dass der deutsche Ärztetag die Musterberufsordnung in Richtung dieser Liberalisierung beschlossen hat. Vertragsärztliche Normen (insbesondere Ärzte-ZV, aber auch Bundesmantelverträge) müssen teilweise noch angepasst werden.

In der Praxis ist die Attraktivität des Medizinische Versorgungszentrum jedoch unter anderem dadurch begrenzt, weil - zumindest in der Anfangszeit - über zahlreiche Rechtsfragen noch Unklarheit besteht, so dass eine Planungs-, Investitions- und auch Entscheidungssicherheit nur bedingt gegeben ist. Auch die KVen sind in ihren Empfehlungen zum Teil sehr zurückhaltend. Detailfragen der Abrechnung, der Berechnung der Budgets- und Ordinationsgebühren sind mangels bundesmantelvertraglicher Regelungen z. T. noch ungeklärt. Die steuerrechtlichen Auswirkungen werden unterschiedlich diskutiert; eine Stellungnahme des Bundesfinanzministeriums steht noch aus. Dem Patienten muss auch klar sein, dass sein Recht auf freie Arzt- und Therapeuten wohl im MVZ eingeschränkt ist.

Dennoch: Das Medizinische Versorgungszentrum eröffnet sowohl den niedergelassenen Vertragsärzten als auch den Krankenhäusern neue Möglichkeiten der Leistungserbringung. Krankenhäuser haben bei der Gründung solcher Zentren in der Anfangsphase unstreitig einen Platz- und auch Zeitvorteil, da ihnen häufig Gelände, Räume und auch Personal zur Verfügung stehen, so dass sie Vertragsärzte in die Gründung mit einbeziehen, deren Vertragsarztsitze übernehmen und nach deren Verzicht auf die Zulassung die Sitze mit angestellten Ärzten und Psychotherapeuten besetzen können. Da Medizinische Versorgungszentren einen Niederlassungsort erfordern, ist es für Vertragsärzte mit unterschiedlichen Praxissitzen zumindest äußerst schwierig, sich in neuen Räumen an einem einheitlichen Sitz unter Aufgabe der bisherigen Praxissitze zusammen zu schließen. Dies gilt auch für Psychotherapeuten.

Justitiar und Rechtsanwalt Dr. Gernot Steinhilper
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe
Landesstelle
Robert-Schimrigk-Str. 4-6
44141 Dortmund