Die Aufgaben von Public Health angesichts der gesundheitspolitischen Herausforderungen unserer Zeit

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts gehörte Deutschland in der Gesundheitsstatistik zu den führenden Nationen. Der Nationalsozialismus hat hier eine lange und tiefe Zäsur hinterlassen. Die Gesundheitspolitik als spezifisch staatlich-administrative Regulierung von Gesundheitsrisiken der Bevölkerung findet zunächst kaum mehr statt. Seit Mitte der 50-er Jahre ist die Gesundheitspolitik in Deutschland gekennzeichnet durch die Delegation von Zuständigkeiten an Dritte und die Beschränkung auf die Setzung genereller sozialrechtlicher und fiskalischer Rahmenbedingungen. Gesundheitspolitische Regulierungen erfolgen in einem komplexen System unterschiedlicher Akteure (Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, Krankenhausgesellschaften, Bundesländer). Der öffentliche Gesundheitsdienst - formal noch immer eine der 3 Säulen der gesundheitlichen Versorgung, verliert immer mehr Zuständigkeiten und auch praktische Bedeutung innerhalb der Versorgungssystems. Die vorwiegend individualmedizinische, kurative Orientierung des sich mit dem Kassenarztrecht von 1955 etablierenden Gesundheitssystems in Westdeutschland erhält mit dem medizinisch-technischen Fortschritt und dem Optimismus hinsichtlich der therapeutischen Beherrschbarkeit der großen Volkskrankheiten auch ausreichende Legitimation und Handlungsorientierung. Die primäre Prävention - das Werkzeug der Bevölkerungsmedizin - geriet mit Ausnahme des Impfens völlig aus dem Blickfeld. In den 70-er bzw. 80-er Jahren etablierten sich die sekundärpräventiven Maßnahmen der Krankheitsfrüherkennung auf bestimmte Krebsarten und Krankheiten des Herz- und Kreislaufsystems mit dem Ziel, bestehende Krankheiten bei besserer therapeutischer Prognose früher zu erkennen. Der erste nationale Gesundheitssurvey in Deutschland wurde 1984 durchgeführt, sehr viel später als entsprechende Untersuchungen in anderen vergleichbaren Ländern. Die gesundheitsstatistische, epidemiologische und auch gesundheitsökonomische Datenlage muss auch heute noch trotz einiger Verbesserungen als insgesamt unbefriedigend bewertet werden.

Bis Anfang der 80-er Jahre galt der Grundsatz einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik im Gesundheitswesen, Kostensteigerungen wurden einfach über Beitragssatzerhöhungen ausgeglichen. Erst mit den wachsenden wirtschaftlichen und arbeitsmarktpolitischen Problemen treten die Finanzierungs- und Kostenprobleme des Gesundheitswesens immer deutlicher hervor. Gesundheitspolitik wird zu einem Prozess der Kostendämpfungs- und Krankenversicherungspolitik - bis heute.

In der politischen Auseinandersetzung um diese Art der Gesundheitspolitik sind auch gegenläufige Entwicklungen zu sehen:

• Kritische Gesundheitsbewegung seit dem Ende der 70-er Jahre mit Hinweis auf Alternativen einer stärker patientenorientierte und stärker primärpräventiv ausgerichteten Gesundheitsversorgung.
• Rolle der WHO im Zusammenhang mit der Definition von Gesundheitszielen und der Wiederbelebung und der Verankerung der Gesundheitsförderung und Prävention mit OTTAWA und den Nachfolgekonferenzen.
• Ansätze von Gesundheits- und Sozialberichterstattung, von gesundheitlicher Zielplanung.
• Public-Health-Zentren mit entsprechendem Forschungsverbund.

Nach diesem historischen Rückblick geht Schulte-Sasse auf die zu Beginn dieses Jahrhunderts neuen Herausforderungen im Gesundheitssystem ein:

• Veränderung des demographischen Aufbaus der Bevölkerung/wachsender Anteil älterer Menschen/Reduktion der Erwerbsbevölkerung/Zunahme der Lebensarbeitszeit
• Anhaltend hohe strukturelle Arbeitslosigkeit/Finanzierungsprobleme der GKV
• Effektivitäts- und Effizienzprobleme in nahezu allen Bereichen der medizinischen Versorgung (Unter-, Über- und Fehlversorgung)
• Steuerungsprobleme im Gesundheitswesen
• Probleme in der epidemiologischen Datenlage und Gesundheitsberichterstattung
• Mangelhafte Ziel- und Maßnahmeplanung/mangelhafte Evaluation
• Fehlende bzw. unzureichende präventive Orientierung
• Unzureichende Finanzierungs- und Handlungsstrukturen auf dem Gebiet der Prävention und Gesundheitsförderung
• Ethische Probleme (z.B. Gentechnologie, Rationalisierung und Rationierung)
• Soziale Lage und Gesundheit

Seine Ausführungen zu Public Health beginnt er mit der Definition "Fullfilling society's interest in assuring conditions in which people can be healthy". Public-Health hat danach die Aufgabe, das gesellschaftliche Interesse an gesundheitsgerechten Lebensbedingungen sicher zu stellen. Vier wesentliche Aspekte sind seiner Meinung nach Teil dieser Definition:

• Public Health ist eine Wissenschaft und eine Kunst oder ein Handwerk
• Es geht nicht nur um Gesundheitsförderung, Prävention und die damit intendierte Verlängerung der Lebenserwartung sondern
• um die Förderung der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der gesundheitlichen Versorgung insgesamt, die
• in einem organisierten gemeinschaftlichen Prozess erreicht werden soll.

Daraus leiten sich seiner Meinung nach folgende Aufgaben und Funktionen von Public Health ab:

• Assessment: Assessment und monitoring der gesundheitlichen Lage von Kommunen und Bevölkerungsgruppen mit dem Ziel, Gesundheitsprobleme zu identifizieren und Prioritäten festzustellen.
• Policy development: Gesundheitsziele zu formulieren, die in Abstimmung von Beteiligten und politisch Verantwortlichen mit dem Ziel umgesetzt werden, die benannten lokalen und nationalen Gesundheitsprobleme und deren Prioritäten in Angriff zu nehmen.
• Assurance: Es ist zu gewährleisten, dass alle Bevölkerungsgruppen eine angemessene Kosteneffektive gesundheitliche Versorgung erhalten, die Leistungen der Gesundheitsförderung, Prävention und Evaluation dieser Leistungen einschließt.

Nach Schulte-Sasse fehlt es in Deutschland und auch in den Bundesländern nach wie vor an einem integrierten Konzept der sozialepidemiologischen "Überwachung" der Entwicklung des Gesundheitszustandes und der Gesundheitsrisiken der Bevölkerung. Eines der größten Defizite des Gesundheitssystems ist die völlig unzureichende präventive Orientierung. Hier sieht er zwei Handlungsmöglichkeiten, um diese zu verstärken:

• Die Länder sollten ihre gemeinsamen Vorstellungen in die gesundheitspolitische Diskussion des Bundes einbringen.
• Im Rahmen der bestehenden Zuständigkeiten auf Länderebene in dieser Richtung mehr zu tun.

Er befürwortet eine grundsätzliche Umorientierung der Gesundheitspolitik auf Gesundheitsförderung und Prävention. Allerdings sieht er auch die Handlungsmöglichkeiten sowohl im Bund als auch in den Ländern durch die aktuelle wirtschaftliche Situation und die Haushaltslage deutlich begrenzt. In vielen Fällen wird es darum gehen müssen, neue und innovative Wege zu gehen. Dies wird auch für die Finanzierung dieser Aufgabe gelten müssen, so Schulte-Sasse zum Ende seines Vortrages.

^[1] Veranstaltung "Wege zu mehr Qualität in der Medizin, in der Prävention und in der Gesundheitsför-derung" an der Freien Universität Berlin, Zusammenfassung des Vortrages von Dr. Hermann Schulte-Sasse.

^[2] Hermann Schulte-Sasse, früherer Abteilungsleiter Gesundheit im Bundesgesundheitsministerium unter Andrea Fischer, ist seit dem 1. Februar 2002 Staatssekretär in der Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz in Berlin.