Warum integrierte Versorgung bei COPD?

Unter dem Begriff COPD (chronic obstructive pulmonary disease) werden die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem zusammengefasst. Mit alleiniger medikamentöser Behandlung ist diese Volkskrankheit, die zu 90 Prozent durch das Rauchen entsteht, nicht ausreichend zu behandeln. Der Krankheitsverlauf kann allerdings durch ein leitlinienkonformes, sektorenübergreifendes Management - d.h. insbesondere auch unter systematischer Einbeziehung rehabilitativer Therapiekomponenten -  medizinisch und ökonomisch erheblich verbessert werden. Die COPD ist im Sinne einer Modelkrankheit deshalb prädestiniert für integrierte Versorgungsmodelle. Ende 2004 konnte der erste deutsche Vertrag zur Integrierten Versorgung von COPD-Patienten zwischen dem Pneumologischen Netzwerk Südbayern und der DAK (Deutsche Angestellten Krankenkasse) realisiert werden.

COPD: Häufig, teuer und mit alleiniger medikamentöser Therapie nur unzureichend behandelbar

Laut Definition der WHO wird unter "chronischer Bronchitis" Husten und Auswurf über mindestens drei Monate während der letzten 2 Jahre verstanden, wovon in Deutschland 10 - 15% der erwachsenen Bevölkerung betroffen sind (Worth et al., 2002 typo3/typo3/#_edn1). Von diesen "chronischen Bronchitikern" (chronische nichtobstruktive Bronchitis) entwickeln im Verlauf der Erkrankung bis zu 20% zusätzlich eine Atemwegsobstruktion (Atemwegsverengung), d.h. aus der chronischen Bronchitis wird eine chronisch obstruktive Bronchitis,wodurch sich der Krankheitsverlauf und die Prognose entscheidend verschlechtern.

Unter dem Begriff COPD (chronic obstructive pulmonary disease) werden die chronisch obstruktive Bronchitis (= weitgehend irreversible Verengung der peripheren Atemwege) und  die chronisch obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem (= zusätzliche Zerstörung des Lungengewebes)zusammengefasst.Bei der COPD ist die Atemwegsobstruktion nach Gabe von bronchialerweiternden Medikamenten definitionsgemäß irreversibel, d.h. eine Heilung mit Medikamenten ist nicht möglich und auch das Fortschreiten der Erkrankung kann durch eine alleinige medikamentöse Therapie nicht verhindert oder verlangsamt werden. Leitsymptome der COPD sind Husten, Auswurf und Atemnot insbesondere bei Belastung. Die COPD führt zu einer deutlichen Einschränkung der Leistungsfähigkeit und geht oft mit längeren stationären Aufenthalten, häufigeren Arztbesuchen und einer erhöhten Zahl an Arbeitsunfähigkeitstagen einher. Viele COPD-Patienten sind in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt (eingeschränkte Mobilität und Leistungsfähigkeit, Neigung zur sozialen Isolation, gehäuft Depressionen und Angsterkrankungen) und zudem "Hochnutzer des Gesundheitswesens" (häufige Krankenhausbehandlungen, teure Therapieverfahren wie Langzeit-Sauerstofftherapie). Typische Spätfolgen sind Sauerstoffmangel und eine sekundäre Herzschädigung ("Cor pulmonale"). Im Falle einer notwendigen stationären Behandlung wegen der COPD kommt es im folgenden Jahr in bis zu 2/3 d. F. zu einer erneuten Krankenhausaufnahme und jeder 4. Patient, der akutstationär wegen akuter Verschlechterung seiner Lungenerkrankung behandelt werden musste, verstirbt in den folgenden 12 Monaten (Connors et al., 1996  typo3/typo3/#_edn2). Nach Prognosen der WHO wird die COPD im Jahr 2020 die dritthäufigste Todesursache weltweit sein (National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998).

Die direkten und indirekten Kosten der COPD in Deutschland werden auf 8 Mrd. - pro Jahr geschätzt (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2000 /2001, Rychlik, 2001 typo3/typo3/#_edn4typo3/typo3/#_edn5). Von den Gesamtkosten entfielen in einer aktuellen Krankheitskostenanalyse (Nowak et al., 2004 typo3/typo3/#_edn6) 26% auf Krankenhausaufenthalte und 23% auf Medikamente. Frührente und Arbeitsunfähigkeit schlugen mit 17% bzw. 12% zur Buche. Die Kosten für die medizinische Rehabilitation machten 1,5% aus. Insgesamt gingen 64% der Gesamtkosten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Krankheitskosten nehmen mit zunehmendem COPD-Schweregrad drastisch zu. Nach US-amerikanischen Zahlen verursachten Patienten mit einer leichten COPD jährlich Kosten von 1.681 US $, während Patienten mit dem höchsten Schweregrad jährlich mit 10.812 US $ zu Buche schlugen (Hilleman et al. 2000 typo3/typo3/#_edn7). D.h. die ca. 10% der Patienten mit dem höchsten Schweregrad generieren 50% der Gesamtkosten. Umgekehrt zeigen diese Zahlen ein hohes und z.Z. noch weitgehend ungenutztes medizinisches und ökonomisches Optimierungspotential auf. Hier sind in erster Linie eine frühere Diagnosestellung, die Prävention und das Einstellen des Tabakrauchens und eine stadiengerechte und leitliniengemäße Therapie einschließlich der pneumologischen Rehabilitation zu nennen.

Zweifellos zählt damit die chronische obstruktive Bronchitis nicht nur zu den Erkrankungen mit hoher Mortalität, sondern stellt einen enormen Kostenfaktor dar. Dies gilt keinesfalls nur für Deutschland sondern nahezu weltweit. Tatsächlich ist die COPD eine der am schnellsten zunehmenden chronischen Erkrankungen und daher ein globales Problem. [Abb. 1]

 

Abb. 1: Entwicklung der altersbereinigten Todesursachen der häufigen chronischen Krankheiten in den USA in % (1965 - 1998).

 

Vor diesem Hintergrund wurde, initiiert von der WHO, ein internationales Expertengremium zur Erarbeitung einer internationalen evidenzbasierten COPD-Leitlinie berufen (GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Spätestens mit diesen GOLD-Guidelines von 2001 (Pauwels et al., 2001) wurde ein umfassendes, multidisziplinäres Therapiekonzept auf der Basis der evidenzbasierten Medizin vorgelegt, das wesentliche Inhalte der pneumologischen Rehabilitation zur globalen Strategie gegen die COPD erhebt. Nach dieser Leitlinie ist Rehabilitation ab dem Schweregrad II ("moderate") integraler Bestandteil einer korrekten Langzeittherapie der COPD. (Abb. 2)

 

Abb. 2: Stufentherapie der COPD nach den GOLD-Leitlinien (GOLD, 2004 ) [ GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (WHO, NIH)]

Die wissenschaftlichen Fakten, die der regelmäßig aktualisierten GOLD-Leitlinie (GOLD, 2005 typo3/typo3/#_edn10)  zugrunde liegen, finden sich zwischenzeitlich auch in allen anderen nationalen (Worth et al., 2002 typo3/typo3/#_edn11) und internationalen COPD-Therapieleitlinien (National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease typo3/typo3/#_edn12) wieder, in denen ebenfalls Rehabilitation und nicht-medikamentöse Therapieoptionen als Regeltherapie der COPD gefordert werden. Und auch in den Empfehlungen des Sachverständigenratgutachtens von 2001 wird eine "bessere Integration der pneumologischen Rehabilitation in alle Bereiche der Versorgung" sowie die "Möglichkeit der Direkteinweisung in qualifizierte pneumologische Rehabilitationskliniken" angemahnt (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2000 /2001). Denn nur durch ein solches multimodales Behandlungskonzept, welches konsequent sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Therapiemethoden wie körperliches Training, Atemphysiotherapie, Patientenschulung, Tabakentwöhnung, Ernährungsberatungund psychosozialen Support nutzt, ist es möglich, die Lebensqualität von COPD-Patienten zu verbessern und die Exazerbationsrate und damit die Frequenz von Krankenhausbehandlungen zu reduzieren (Rea et al., 2004).

D.h. diese nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen sind genau so wichtig wie die medikamentöse Behandlung, sind aber derzeit in Deutschland nicht flächendeckend verfügbar. Dies gilt insbesondere für die zwingend erforderliche Trainingstherapie,  deren Effektivität wissenschaftlich mit sehr hoher Evidenz abgesichert ist. Diese Therapieform wird in Deutschland außerhalb der stationären Rehabilitation allenfalls punktuell angeboten. Der nach einer solchen stationären Rehabilitation aber "auftrainierte", motivierte und instruierte Patient könnte die weiterhin erforderliche Trainingstherapie prinzipiell ambulant am Heimatort durchführen, jedoch. fehlen hierfür adäquate ambulante COPD-spezifische Trainingsangebote. Im Rahmen einer Integrierten Versorgung war es daher erforderlich, entsprechende zusätzlich ambulante Angebote zu ermöglichen.  D.h. eine optimierte Behandlung von COPD-Patienten erfordert eine regelhafte "sektorenübergreifende" Einbeziehung stationärer und ambulanter rehabilitativer Therapieelemente in die Langzeitversorgung, was jetzt im Rahmen der integrierten Versorgung erstmals realisierbar erscheint. Für COPD-Patienten ist daher eine solche integrierte Versorgung eine evidenzbasierte adäquate und effektive Behandlungsstrategie. Denn die aufeinander abgestimmte  Behandlungskette von niedergelassenem Pneumologen, Akutkrankenhaus mit ausgewiesener pneumologischer Fachabteilung, Rehabilitationsklinik und Nachsorge gewährleistet die bestmögliche Behandlung mit modular aufbauenden Therapieelementen und hilft, unnötige Zeitverluste und bürokratische Hürden zu vermeiden. 

Pneumologische Rehabilitation

Pneumologische Rehabilitation ist ein komplexer Prozess, bei dem über einen längeren Zeitraum verschiedene, wissenschaftlich fundierte diagnostische und therapeutische Verfahren genutzt werden, um für den einzelnen Patienten mit einer chronischen Erkrankung der Atmungsorgane und daraus resultierenden Funktionseinschränkungen und Behinderungen eine Linderung der physischen und psychischen Beeinträchtigung, eine Steigerung der Lebensqualität mit Wiederherstellung der bestmöglichen Leistungsfähigkeit sowie die Förderung der sozialen Reintegration zu erreichen. Dafür bedarf es eines interdisziplinären Ansatzes unter Einbeziehung von Ärzten, Psychologen, Physiotherapeuten, Sporttherapeuten und Ernährungsberatern [typo3/typo3/#_edn16typo3/typo3/#_edn17typo3/typo3/#_edn18typo3/typo3/#_edn19]. Hauptziel ist die Beseitigung von krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen und Einschränkungen in der aktiven Teilnahme am normalen Leben in Familie, Gesellschaft und im Beruf. In Ergänzung zur Akutmedizin zielt die pneumologische Rehabilitationsmedizin also nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kompensation der körperlichen Krankheitsaspekte, sondern ganzheitlich auf die resultierenden körperlichen, psychischen und sozialen Krankheitsfolgen typo3/typo3/#_edn20typo3/typo3/#_edn21. Mit Hilfe umfassender Rehabilitationsmaßnahmen können auch Auswirkungen der COPD auf die Psyche, wie etwa Angst und Depression, behandelt und die soziale Reintegration gefördert werdentypo3/typo3/#_edn23typo3/typo3/#_edn24(Abb. 3).

 

 

Abbildung 3: Auswirkungen der COPD auf körperliche Belastbarkeit, Lebensqualität und Psyche. (leicht modifiziert nach []

Indikation zur Rehabilitation bei COPD
Basierend auf dem bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgenmodell der WHO (ICF) sollen durch die pneumologische Rehabilitation persistierende krankheitsbedingteFähigkeitsstörungen (Einschränkungen der Aktivitäten) oder Beeinträchtigungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben abgewendet, beseitigt, gemindert, ihre Verschlimmerung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Deshalb zielt die Rehabilitation nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kompensation der körperlichen Krankheitsaspekte ab, sondern zusätzlich immer auch auf die resultierenden psychischen und sozialen Krankheitsfolgen und deren Bewältigung. Grundsätzlich ist die Indikation gegeben, wenn trotz adäquater ambulanter ärztlicher Betreuung beeinträchtigende Krankheitsfolgen bestehen, die die Möglichkeiten von normalen Aktivitäten und der Partizipation am normalen beruflichen und privaten Leben behindern.

Wichtige spezielle Indikationen sind z.B.:

1. persistierende COPD-Symptome,
2. Gefährdung der Erwerbsfähigkeit,
3. drohende Pflegebedürftigkeit
4. alltagsrelevante psychosoziale Krankheitsfolgen (Depressionen, Ängste, Rückzugstendenzen)
5. Notwendigkeit von reha-spezifischen nicht-medikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z.B. medizinische Trainingstherapie, Physiotherapie, Schulung oder psychosoziale Hilfen.

Behandlungsmethoden der pneumologischen Rehabilitation

Neben der üblichen fachärztlichen Diagnostik und medikamentösen Behandlung, die selbstverständlich auch in der Reha-Klinik weitergeführt wird, kommen folgende reha-spezifische  Methoden zur Anwendung:

1. Umfassende, verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Patientenschulung,
2. strukturierte Tabakentwöhnung
3. spezialisierte Trainings- und Sporttherapie (auch für Schwerkranke),
4. spezialisierte (Atem-)Physiotherapie,
5. Ergotherapie incl. Hilfsmittelberatung,
6. Psychologische/ psychotherapeutische Hilfen (Beratung, Psychotherapie, Entspannungsverfahren, Coping)
7. Sozial- und Berufsberatung,
8. Ernährungstherapie/ Ernährungsberatung,

Effektivität pneumologischer Rehabilitation bei COPD:Die Effektivität der pneumologischen Reha ist durch zahlreiche Studien und Metaanalysen sicher belegt [typo3/typo3/#_edn33typo3/typo3/#_edn34]. Insbesondere bewirkt pneumologische Rehabilitation eine statistisch signifikante und klinisch relevante Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit [typo3/typo3/#_edn36]  und eine Verminderung von Atemnot []. Die hierbei erzielbaren Effekte sind signifikant größer als unter einer alleinigen medikamentösen Therapie. Daher stellt Reha bei COPD eine gesicherte und essentielle Therapiekomponente dar, die aber noch viel zu selten genutzt wird. Gesicherte positive Effekte der pneumologischen Rehabilitation sind in der folgenden Tabelle (Tab 1) aufgelistet.   

Tab. 1. Mit Evidenzgrad A oder B gesicherte positive Effekte der pneumologischen Rehabilitation bei COPD. (Modifiziert nach GOLD; Evidenzgrad A: randomized controlled trials, rich body of data; Evidenzgrad B: randomized controlled trials, limited body of data)

Struktur der derzeitig existierenden integrierten COPD-Versorgungsverträge

Ende 2004 wurde der deutschlandweit erste integrierte Versorgungsvertrag zwischen der DAK und dem Pneumologische Netzwerk Südbayern (PNS) e.V. abgeschlossen.  Zum Pneumologischen Netzwerk Südbayern e. V. zählen zwei Akutkliniken mit ausgewiesener fachpneumologischer Kompetenz (Asklepios-Fachkliniken München-Gauting und Kreiskrankenhaus Bad Reichenhall) sowie zwei Rehabilitationsfachkliniken (Fachklinik Allgäu in Pfronten und Klinikum Berchtesgadener Land in Schönau am Königssee). Zusätzlich sind aktuell 27 niedergelassene Fachärzte für Pneumologie Mitglieder des Netzwerks. Letztere stellen die Case-Manager dar, die individuell für ihre Patienten die Ressourcen-Nutzung des Netzwerks je nach Schweregrad planen, steuern und überprüfen. Dabei ist ausdrücklich vorgesehen, dass neben den direkten Netzwerk-Teilnehmern in einer zweiten Stufe eine strukturierte und definierte Vernetzung mit den zuständigen Hausärzten erfolgen soll. ( Abb. 4)

 

Abb. 4:  Struktur des Pneumologischen Netzwerkes Südbayern

Zur akut-stationären Behandlung sieht der Vertrag vor, dass primär nicht das nächstgelegene allgemeine Krankenhaus, sondern im Regelfall eine von den beiden in den IV-Vertrag eingeschlossenen spezialisierten  pneumologischen Akutkliniken belegt werden soll, um eine spezialisierte und damit optimierte Behandlungsqualität sicherzustellen.  Für den Bereich der stationären Rehabilitation schließt der IV-Vertrag für die Netzwerkteilnehmer eine weitere Neuerung in Form einer "Direkteinweisung" ein, die durch den niedergelassenen Pneumologen erfolgen kann. Dies steht nicht in inhaltlicher Konkurrenz zur akut-stationären Versorgung, sondern ist definierten, eher chronisch persistierenden Problemsituationen vorbehalten.

Somit unterscheidet sich der COPD-IV-Vertrag ganz erheblich von der großen Anzahl anderer Verträge zur Integrierten Versorgung und schreibt innovativ die strukturierte Kooperation aller am Behandlungsprozess beteiligten medizinischen Versorgungsebenen fest. Die Kommunikation zwischen den Behandlungsebenen wird durch eine Internet-Plattform (Healthbase) sichergestellt. Alle Netzwerk-Teilnehmer können hierauf jederzeit zugreifen und aktuelle Befunde zu jedem einzelnen Patienten abfragen. Dies führt zu höherer Informationsdichte und geringerer Diagnostik-Redundanz. Jeder Netzwerk-Teilnehmer ist verpflichtet, seine zuletzt erhobenen Befunde zeitnah in die elektronische Patientenakte einzustellen. Darüber hinaus bietet das Netzwerk ganzjährig eine telefonische "Facharzt-Hotline" für teilnehmende Patienten an. Eine regelmäßige Qualitäts- und Effektivitätskontrolle ist ebenfalls vertraglich festgeschrieben.

Neu und wichtig: Ambulante Angebote an nichtmedikamentösen/rehabilitativen Therapieverfahren: Im Rahmen der integrierten Versorgung sind folgende für eine leitliniengemäße Therapie notwendige ambulante nicht-medikamentöse und rehabilitative Therapieoptionen vertraglich vorgesehen und finanziert:

1. Strukturierte ambulante COPD-Schulung (6 Stunden)
2. Ambulanten Tabakentwöhnung mit strukturierter Nachsorge (1 Jahr),
3. Ambulanter Lungensport: 1/Woche über 90 Minuten über 1 Jahr
4. Pneumo-Fit: Ambulantes 6-wöchiges rehabilitatives Therapieprogramm (je 2 Tage/Woche à 3 Stunden)

 

Angesiedelt an der pneumologischen Akutklinik Gauting (München) wurde unter dem vorläufigen Begriff "Pneumo-Fit" eine wohnortnahe ambulante Behandlung mit rehabilitativen Inhalten etabliert. Das Programm findet über 6 Wochen zweimal wöchentlich à 3 Stunden mit jeweils ca. 15 Patienten statt. Über die Inhalte und den zeitlichen Ablauf informiert Abb. 5. Die wissenschaftliche Begleitung der ersten Patientengruppen dieses Pilotprojekts zeigt eine signifikante Verbesserung von Leistungsfähigkeit und Lebensqualität.

 

Abb. 5: Pneumofit: Ein ambulantes rehabilitatives sechswöchiges Komplexangebot mit den Schwerpunkten Schulung, Training, Physiotherapie und Entspannungstechniken.

Zum weiteren ambulanten Behandlungsangebot gehören neben einer strukturierten COPD-Schulung auch die Atem-Physiotherapie sowie im Bedarfsfall eine psychologische Betreuung und v. a. die körperliche Trainingstherapie. Darüber hinaus werden individualisierte Raucherentwöhnungsprogramme ambulant angeboten, deren Kosten bei erfolgreicher Nikotinkarenz seitens der DAK den Patienten zur Hälfte rückerstattet werden.

Im Juli 2005 wurde ein weiterer Schritte hin zu einer flächendeckenden integrierten Versorgung von COPD-Patienten im südwestbayerischen Raum vollzogen: Das erfolgreich gestartete Pneumologische Netzwerk Südbayern (welches vorwiegend den oberbayerischen Raum umfasst) wird durch ein weiteres integriertes Versorgungsmodell ergänzt. Die "Leistungsgemeinschaft COPD Allgäu-Schwaben" (LECAS) hat sich die integrierte Versorgung des räumlich benachbarten bayerischen Allgäus zur Aufgabe gemacht. Daran beteiligt sind neun niedergelassene Pneumologen, drei Akutkrankenhäuser und eine Rehabilitationsklinik. Ziel ist auch hier die Verbesserung der Versorgung durch eine konsequent  sektorenübergreifende leitliniengemäße Therapie und dadurch auch eine Kosteneinsparung. Die Patienten profitieren von einer Verringerung der Schnittstellen und von der organisatorischen und inhaltlichen Abstimmung der Langzeittherapie. Auch hier wurden die für eine leitliniengemäße Therapie notwendigen nichtmedikamentösen Therapieverfahren (Schulung, Training, Tabakentwöhnung) ambulant überhaupt erst regelhaft verfügbar. Teil des ambulanten Angebotes ist ebenfalls ein komplexes 6-wöchiges ambulantes rehabilitatives Therapieprogramm (ART) mit den Komponenten Schulung, Training, Atemphysiotherapie und psychosozialem Support. ART ist vorerst an der Fachklinik Allgäu angesiedelt, wobei aber weitere lokale Angebote in der Planung sind. Zudem ist in diesem IV-Projekt eine Nachbetreuung der Patientin durch spezialisierte Pflegekräfte vorgesehen (Nursing).

Die beiden benachbarten südbayerischen integrierten Versorgungsnetze (PNS und LECAS) schaffen keine Doppelstrukturen, sondern ergänzen sich regional perfekt. Eine weitere regionale Ausweitung im süddeutschen Bereich ist geplant.

Wie kommt der Patient im Rahmen der integrierten Versorgung in die Rehabilitation?

Zur Verbesserung der angestrebten sektorenübergreifenden Versorgung wurde die seit langem geforderte Möglichkeit der Direkteinweisung in die pneumologische Rehabilitation geschaffen. Dieses Verfahren ermöglicht es dem an der integrierten Versorgung beteiligten Pneumologen, einen Patienten innerhalb weniger Tage in eine der beiden am IV-Vertrag beteiligten Rehabilitationskliniken einzuweisen. Hierzu wurden entsprechende Behandlungspfade definiert sowie die dafür erforderlichen Formulare entwickelt, die seitens der DAK schnell und unbürokratisch bearbeitet werden (Zentrale Faxnummer der DAK Landesgeschäftsstelle Bayern). Analog gilt dies für die Einleitung einer Rehabilitation direkt nach notwendiger akutstationärer Behandlung wegen COPD-Exazerbation(AHB).

AHB und Direkteinweisung in die Rehabilitation als wichtiger Bestandteil der integrierten Versorgung von COPD-Patienten

1. "Direkteinweisung" in die pneumologische Rehabilitation

Erstmals ist es den beteiligten Lungenfachärzten nunmehr möglich (wie vom Sachverständigenrat seit Jahren gefordert) COPD-Patienten direkt in eine Rehabilitationsklinik einzuweisen. Die Vorteile des Verfahrens liegen auf der Hand: Besteht aus Sicht des behandelnden Pneumologen die Indikation zur stationären Rehabilitation, kann er dies dem Patienten direkt während der Sprechstunde verbindlich sowie mit konkretem Terminvorschlag und konkreter Nennung der Rehabilitationsklinik anbieten. Dadurch wird sichergestellt, dass der richtige Patient zum richtigen Zeitpunkt rasch und unbürokratisch in eine geeignete und qualifizierte Rehabilitationsklinik kommt, die das vom behandelnden Pneumologen eingeleitete ambulante medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapiekonzept nahtlos um die notwendigen und abgestimmten Inhalte der stationären pneumologischen Rehabilitationsmedizin ergänzt und die zudem über den internetbasierten Datenaustausch (während der Behandlungsdauer) direkt auf die vorliegenden Vorbefunde zugreifen kann. Dies ist speziell bei COPD-Patienten erforderlich, da erfahrungsgemäß gerade bei dieser Patientengruppe ärztlicherseits bei der Einleitung einer notwendigen Rehabilitationsbehandlung häufig erhebliche Überzeugungsarbeit zu leisten ist. Diese wird bisher durch ein langwieriges und im Ausgang unsicheres Antragsverfahren erschwert und führt oft dazu, dass eine indizierte, effektive und erfolgversprechende Therapieoption zum Schaden des Patienten (und letztlich auch des Kostenträgers) nicht genutzt oder zu spät genehmigt wird, was nicht selten einige Tage/ Wochen später zu durchaus vermeidbaren Akutkrankenhausaufnahmen führt. Der Zeitaufwand seitens des behandelnden Pneumologen kommt bei dem neuen Verfahren somit nahezu vollständig der Erläuterung der Notwendigkeit und der Inhalte der Rehabilitationsbehandlung  sowie der meist erforderlichen Motivationsarbeit zu Gute, während das anschließende Ausfüllen und Faxen der einfach auszufüllenden Rehabilitationsverordnung sehr rasch und unkompliziert erledigt werden kann (Ankreuzformular).

2. AHB als Teil der integrierten Versorgung von COPD-Patienten

Die Aufnahme von COPD-Patienten ins Akutkrankenhaus erfolgt in der Regel im Rahmen einer "Exazerbation" (Verschlechterungsphase). Nach durchschnittlich 10 -12 Tagen gelingt es zumeist  das akute Problem zu beherrschen und der Patient wird entlassen - ohne allerdings, dass sein Grundproblem gelöst ist. Mehr noch: Jede Exazerbation führt zu einer Verschlechterung der ohnehin schon chronisch progredienten Einschränkung der Lungenfunktion und der Prognose. Zudem sind Patienten, die wegen einer COPD-Exazerbation stationär behandelt werden mussten, Hochrisikokandidaten für die nächste notfallmäßige stationäre Aufnahme. So mussten in einer amerikanischen Studie [] von 1016 Patienten, die wegen einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung stationär aufgenommen wurden, 446 Patienten insgesamt 754 mal in den 6 Monaten nach Entlassung erneut stationär behandelt werden. Auch in einer Studie aus Spanienmussten von 430 konsekutiv beobachteten COPD-Patienten, die wegen ihrer Erkrankung akutstationär behandelt wurden, 63% innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraumes von 1,1 Jahren mindestens einmal erneut stationär behandelt werden und 29% (!!) verstarben innerhalb dieses Zeitraumes. Wie oben dargelegt lässt sich der Verlauf der COPD durch die pneumologischen Rehabilitation jedoch sehr günstig beeinflussen. Es ist daher folgerichtig, wenn der  Patient nach notwendiger Akutbehandlung im Rahmen der integrierten Versorgung rasch eine qualifizierte Rehabilitationsklinik (AHB) verlegt werden kann.  Derzeit findet eine Anschluss-Rehabilitation jedoch in weniger als 5% der Fälle nach einer Akutkrankenhausbehandlung wegen COPD-Exazerbation statt, ganz im Gegensatz zu anderen Erkrankungen wie z.B. dem Myocardinfarkt. Angesichts der Tatsache, dass es sich bei dieser Patientengruppe aber um eine ausgesprochene Risikopopulation mit einer hohen Morbidität (ca. 2/3 dieser Patienten müssen im Folgejahr erneut stationär behandelt werden) und Mortalität (ca. 25% versterben im Folgejahr) handelt, ist die systematische Einbindung der pneumologischen Rehabilitation nach einer stationär behandlungspflichtigen COPD-Exazerbation ein wesentlicher Fortschritt und ein entscheidendes Qualitätskriterium der integrierten Versorgung von COPD-Patienten.

Rehabilitation als regelhafter Teil der Langzeitversorgung von COPD-Patienten: Im Rahmen der jetzt vorliegenden Verträge zur Integrierten Versorgung von COPD-Patienten wird der pneumologischen Rehabilitation somit erstmals die Position im Langzeitmanagement der COPD eingeräumt worden, die ihr aufgrund der evidenzbasierten Datenlage auch zusteht. Nämlich ein für den behandelnden Arzt sektorenübergreifend nach primär medizinischen (und nicht nach verwaltungstechnischen) Kriterien verordnungsfähiger essentieller Teil des Langzeitmanagement des COPD zu sein. Dieser Schritt war lange überfällig, denn obwohl in der internationalen GOLD-Leitlinie pneumologische Rehabilitation generell ab dem Schweregrad II (moderate) empfohlen wird, findet diese hierzulande nur bei einem sehr geringen Teil der COPD-Patienten statt. Somit ist zu hoffen, dass die Integrierte Versorgung dazu betragen kann, dass im Interesse der Patienten - aber auch der Kostenträger - die hochgradig evidenzbasierte und wirksame Maßnahme "pneumologische Rehabilitation" in dem Maße durchgeführt werden wird, wie es angesichts der medizinischen und ökonomischen Bedeutung der Volkskrankheit COPD adäquat wäre. Derzeit beträgt der Anteil der pneumologischen Rehabilitation an den medizinischen Rehabilitationsmassnahmen der Rentenversicherungsträger weniger als 3%, ist also trotz klarer medizinischer Notwendigkeit massiv  unterrepräsentiert. Das Gleiche gilt für die Zahl der Anschlussheilbehandlungen (AHB).

Fazit:

Mit den vorgestellten IV-Programmen wird eine koordinierte Langzeittherapie der COPD mit einer einheitlichen Zielsetzung und Strategie und über die verschiedenen Sektoren des Gesundheitssystems hinweg deutlich erleichtert. Diese Programme garantieren den COPD-Patienten eine an wissenschaftlich gesicherten Leitlinien orientierte Therapie, die langfristig und ganzheitlich an dem Ziel der individuell bestmöglichen Lebensqualität ausgerichtet ist. Zudem kann nach allen vorliegenden Erkenntnissen auch von einer dadurch erreichbaren Kosteneinsparung ausgegangen werden.

 

 

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Zu den Autoren:
Dr. med. Konrad Schultz ist Sprecher der Sektion Prävention und Rehabilitation der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Chefarzt der Fachklinik Allgäu in Pfronten (Verhaltensmedizinisches Zentrum für Pneumologie, Allergologie, Dermatologie und Psychosomatik)

Dr. med. Klaus Kenn ist Gründungsmitglied des Pneumologischen Netzwerkes Südbayern e.V. und  Chefarzt der Abteilung Pneumologie des Klinikums Berchtesgadener Land in Schönau/ Königssee.

Literatur

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