Die 'Stellungnahme zur Wissenschaftlichkeit der psychoanalytischen Therapie im Sinne von § 11 PsychThG'

ein Kommentar von Alexander L. Gerlach

Seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes am 1. Januar 1999 ist die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten und von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sehr detailliert geregelt. Insbesondere muss die vertiefte Ausbildung in einem "wissenschaftlich anerkannten psychotherapeutischen Verfahren" erfolgen. Die im Psychotherapeutengesetz genannten Richtlinienverfahren "Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie", "Analytische Psychotherapie" und "Verhaltenstherapie" erhielten aus "historischen Gründen" (Vorwort in: Kröner-Herwig, 2004) dahingehend eine Sonderstellung, dass der wissenschaftliche Nachweis für deren Qualität und Wirksamkeit nicht extra erbracht werden musste. Demgegenüber müssen sich "neue" psychotherapeutische Verfahren der Überprüfung durch den wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) stellen. Vertreter dieser neuen Verfahren sind also gezwungen Unterlagen nach einem Kriterienkatalog des WBP zur Begutachtung einzureichen, wenn Sie einen Ausbildungsgang anerkennen lassen wollen. Diese Ungleichbehandlung wurde verschiedentlich heftig kritisiert. Auf diesem Hintergrund wurde den die Richtlinienverfahren vertretenden Fachgesellschaften vom wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) 2001 vorgeschlagen, freiwillig ebenfalls Unterlagen einzureichen, um auch für diese Verfahren die Wirksamkeit empirisch zu belegen. Nachdem die Vertreter der Verhaltenstherapie (vergleiche Kröner-Herwig, 2004) sowie der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (vergleiche Richter, Loew, Calatzis & Krause, 2002) dieser Aufforderung nachgekommen waren, haben nun erfreulicherweise auch die Vertreter der "Analytischen Psychotherapie" Unterlagen zur Begutachtung eingereicht. Diese "Stellungnahme zur psychoanalytischen Therapie" ist unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) vor kurzem in der Zeitschrift "Forum der Psychoanalyse" als Schwerpunktheft (Heft 1/04) veröffentlicht worden (Brandl et al., 2004).

Dass die Vertreter der drei Richtlinienverfahren die Evidenzgrundlage ihrer Verfahren zu belegen versuchen, ist nicht nur wegen der damit zumindest zum Teil hergestellten Gerechtigkeit zu begrüßen. Die entsprechenden Veröffentlichungen bieten der interessierten Öffentlichkeit auch eine hervorragende Möglichkeit, sich selber ein Bild über den Evidenzgrad der Verfahren zu machen. Im Folgenden sollen nach einem sehr kurz gehaltenen Überblick über die Stellungnahme der Vertreter der "Analytischen Psychotherapie" einige Überlegungen und offene Fragen dargestellt werden, die beim Referenten während des Lesens dieser Stellungnahme ausgelöst wurden. Dabei soll keine Bewertung der Evidenz zur Wirksamkeit der analytisch begründeten Verfahren erfolgen. Diese Arbeit wird durch den wissenschaftlichen Beirat geleistet werden. Vielmehr sollen hier die zahlreichen implizit und explizit dargestellten wissenschaftstheoretischen Konzepte reflektiert werden.

Zum Inhalt: Der Stellungnahme ist eine Präambel vorangestellt, in der wissenschaftstheoretische Grundüberlegungen der Autoren explizit dargestellt werden. Aufgeteilt ist dieser Abschnitt in eine Beurteilung der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme - 10. Revision (ICD-10, Weltgesundheitsorganisation, 1994) sowie eine Bewertung des vom WBP geforderten Wirksamkeitsnachweises. Nach einer kurzen Vorstellung der Anwendungsformen der psychoanalytischen Therapie, werden Diagnostik und Indikationsstellung nach diesen Verfahren erläutert. Dabei wird jeweils ein Schwerpunkt auf das teilstrukturierte Interview, die diagnostische Klassifikation sowie die Indikationsstellung gelegt. Auf die Erläuterung des Standes der Theorieentwicklung folgt schließlich der Abschnitt zu Wirkungsnachweisen der psychoanalytischen Therapie. Dieser beansprucht nicht, einen vollständigen Überblick zu geben, sondern ist explizit an die vom WBP aufgestellten Kriterien angelehnt und deckt sowohl den Erwachsenen- als auch den Kinder- und Jugendlichenbereich ab. Zusätzlich wird je ein Kapitel der Anwendungsforschung sowie klinischen Fallstudien gewidmet. Die Stellungnahme umfasst knapp 70 Seiten Text.

Insgesamt entsteht der Eindruck, dass die Unterschiede zwischen dem Wissenschaftsverständnis der kognitiven Verhaltenstherapie und der psychoanalytisch fundierten Verfahren kleiner ist, als man sich möglicherweise vorgestellt hat. Die psychoanalytischen Kollegen betonen zum Beispiel, dass Diagnostik in der Regel als teilstrukturiertes Interview erfolgt und heben die gute Reliabilität der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik hervor (Arbeitskreis OPD, 2004). Sie betonen auch die Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung. Vor allem referieren sie Therapiestudien, die die Effektivität der Behandlung von nach ICD-10 oder DSM-IV diagnostizierten Störungen nach Kriterien des wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie überprüfen. Auch sind verhaltenstherapeutische Kollegen sicher ebenfalls der Meinung, dass eine rein symptomzentrierte Behandlung wenig erfolgversprechend ist, sondern, dass die die Störung aufrechterhaltenden Faktoren psychotherapeutisch angegangen werden müssen, um langfristige positive Wirkung erzielen zu können. Andererseits finden sich eine Reihe von Aussagen, die nicht unkommentiert stehen gelassen werden sollten. Zu diesen soll im Folgenden Stellung genommen werden.

So irritiert der Standpunkt, dass sich aus den geltenden Klassifikationssystemen (die Autoren beziehen sich auf das ICD-10) "keine oder nur sehr wenige therapeutische Empfehlungen ableiten [ ... ]" lassen (Seite 24). Weiter führen sie aus, dass "die diagnostischen Begriffe nicht indikationsrelevant" seien. Mit dieser Aussage wird der Leser allein gelassen. Es ist wahrscheinlich ja nicht gemeint, dass zum Beispiel die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie nicht indikationsleitend, zumindest für eine pharmakologische Behandlung, ist. Vielmehr scheint es den Autoren darum zu gehen, dass ihre ätiologischen Überlegungen zur Entstehung spezifischer psychischer Störungen in den diagnostischen Klassifikationssystemen speziell dem ICD 10 nicht berücksichtigt sind. Gleichzeitig verweisen sie allerdings darauf, dass diese für psychoanalytisch fundierte Behandlung notwendige Information gut mit den ICD-10-Diagnosen integriert werden kann, wenn man die operationalisierte psychodynamische Diagnostik zur Anwendung bringt (Arbeitskreis OPD, 2004). Wie bereits beschrieben, werden zudem später im Abschnitt zu den Wirkungsnachweisen durchaus störungsbezogenene Studien dargestellt, das heißt zumindest im Forschungskontext gibt es auch für psychoanalytisch fundierte Therapeuten die Möglichkeit, ICD-10 indizierte Behandlungen zu entwickeln und anzuwenden sowie in ihrer Wirksamkeit zu überprüfen.

Weiter führen die Autoren an, dass über alle Methoden hinweg die Qualität der therapeutischen Beziehung entscheidend für den Therapieerfolg sei. Insbesondere betonen sie, dass die "Passung" zwischen Patient und Therapeut schon bei Therapiebeginn sowie die Persönlichkeit des Therapeuten einen Einfluss auf den Therapieerfolg hat. Dieser Hinweis dient dazu, randomisierte und kontrollierte Psychotherapiestudien (RCTs) dahingehend zu kritisieren, dass dieser "therapeutenbezogene Faktor" ausgeschaltet sei. Implizit wird also gefordert, dass einer Therapieindikation aufgrund der Diagnosestellung auch eine Analyse der Passung zwischen Therapeut und Patient zur Seite zu stellen sei. Diese Forderung krankt zum einen daran, dass das dazu nötige Indikationswissen bisher weitgehend fehlt. Es gibt keine überzeugenden empirischen Untersuchungen, die aufzeigen, welcher "Therapeutentypus" welchen "Patiententypus" besonders erfolgreich behandeln könnte (vergleiche z. B. Sterling, Gottheil, Weinstein & Serota, 2001). Übrigens zeigen auch Studien, die besonders auf Patienteneigenschaften abgestimmte Therapiemethoden untersuchten (z. B. Allen et al., 1997; Mersch, Emmelkamp, Bögels & van der Sleen, 1989), dass die Wirksamkeit von effektiven Interventionen durch ein solches Abstimmen nicht bedeutsam verbessert werden kann. Auch ein pragmatisches Argument muss hier angeführt werden: die Versorgungssituation in Deutschland erlaubt viel zu selten, dass ein Patient, aus welchen Gründen auch immer, nach den probatorischen Sitzungen an einen anderen Kollegen überwiesen wird. Schließlich bedeutet das für die betroffenen Patienten im schlimmsten Fall noch einmal für 6 Monate oder länger auf einen Therapieplatz warten zu müssen. Es ist also sinnvoll und realistisch, von vornherein die Wirkung einer therapeutischen Maßnahme unabhängig von einer idealen Patient-Therapeutenbeziehung zu überprüfen. Wenn eine Intervention auch ohne perfekte Passung wirkt, umso besser! Wenn man davon ausgeht, dass eine solche Passung noch eine Verbesserung der Behandlungserfolge erzielen kann, wäre es natürlich trotzdem wünschenswert, diese genauer zu untersuchen. Doch auch dafür kommen gerade RCT-Studien zweifelsohne in Frage. Zumindest situative Faktoren werden in solchen Studien bereits untersucht: In der viel beachteten Studie von Barlow, Gorman, Shear und Woods zur Behandlung der Panikstörung (2000) wurde zum Beispiel explizit untersucht, welchen Einfluss der "Ruf" einer Behandlungseinrichtung (Zentrum für medikamentöse vs. Zentrum für psychotherapeutische Behandlung) auf den Behandlungserfolg bei Panikpatienten in Abhängigkeit von der verwendeten Intervention hat (der Unterschied ist in der zitierten Studie nicht bedeutsam). Ähnliches ist natürlich auch für den Einfluss von Therapeutenvariablen denkbar und wünschenswert.

Ärgerlich ist die falsche Darstellung in der Stellungnahme, dass Wirkungsnachweise laut der Task-Force der American Psychological Association bzw. laut Chambless und Hollon (1998) ausschließlich durch RCTs erbracht werden könnten. Hier seien stellvertretend Chambless und Hollon (1998) zitiert: "The greatest weight should be given to efficacy trials but these trials should be followed by research on effectiveness in clinical settings and with various populations and by cost-effectiveness research." (Seite 7) Und an anderer Stelle: "Efficacy is best demonstrated in randomized clinical trials (RCTs) [ ... ] or carefully controlled single case experiments and their group analogues" (ebenfalls Seite 7). Mit anderen Worten, natürlich stellen RCTs eine unverzichtbare Methode zur initialen Überprüfung der Wirksamkeit von Therapien dar, aber qualifizierte quasi-experimentelle Studien (wie z.B. sorgfältig kontrollierte Einzelfallstudien) und auch Anwendungsstudien haben ebenfalls einen hohen Stellenwert.

Wie auch Leichsenring (2004) argumentieren die Autoren der Stellungnahme, dass mit manualisierter Therapie im Rahmen von RCTs nur "abgewandelte Formen psychotherapeutischer Verfahren untersucht" würden. Das Hauptargument scheint daher zu stammen, dass in Studien im naturalistischen Setting oftmals von veränderten Bedingungen und anderem therapeutischen Vorgehen berichtet wird. Dies betrifft zum Einen den häufigen Verzicht auf Manuale im naturalistischen Setting. Zum Anderen sollen Patienten - anderes als die hoch selektierten Studienpatienten - sehr häufig unter komorbiden Störungen leiden. Wer wie der Referent sowohl manualisierte Therapie im Rahmen von RCTs als auch Behandlung im "normalen" ambulanten und stationären Setting kennen gelernt und selber durchgeführt hat, wird an dieser Stelle eine andere Meinung vertreten. Die Unterschiede zwischen "Labor-" und "Echtbehandlung" als Grund dafür anzuführen, RCTs einen geringeren Stellenwert in der Einschätzung der Wirksamkeit von Therapiemethoden zu geben, ist sicher nicht die richtige Schlussfolgerung. Statt RCTs als wenig aussagekräftig zu geißeln, sollte vielmehr darüber nachgedacht werden, wie Psychotherapie in der Versorgung manualtreuer implementiert werden könnte. Die Forderung nach größerer Manualtreue der realisierten Psychotherapien ist sicher umstritten, auch viele Verhaltenstherapeuten werden argumentieren, dass eine individualisierte Therapie wirksamer sei, zumindest wenn sie von erfahrenen Therapeuten durchgeführt wird. Leider ist dieses Thema nur sehr vereinzelt untersucht worden. Es sei aber an dieser Stelle an die Studie von Schulte et al. (1992) erinnert, in der sich die manualisierte Behandlung von phobischen Patienten einer individualisierten Behandlung überlegen gezeigt hatte. Vielleicht zeigen ja neuere Studien in dieser Hinsicht weitere wissenschaftlich sinnvolle Alternativen zum klassischen Vorgehen auf: Zum Beispiel haben Linden und Kollegen (2002) ihre randomisierte und wartelisten-kontrollierte Studie der deutschen Versorgungswirklichkeit angepasst. Sie haben niedergelassene Kollegen gebeten, im Rahmen einer 5+25 Stunden dauernden manualisierten Psychotherapie Patienten mit einer Generalisierten Angststörung zu behandeln. Erfreulicherweise konnten die Autoren auch in diesem halb-naturalistischen Setting gute Behandlungserfolge nachweisen. Willutzki et al. (2004) konnten - wie im übrigen viele Kollegen vor ihnen - gute Behandlungserfolge für die von ihnen behandelten Patienten mit einer Sozialen Angststörung vorweisen, trotz häufiger komorbider Diagnosen. Mit anderen Worten, in RTCs, die bereits erprobte Interventionen und deren Modifikationen untersuchen, können und werden natürlich auch komorbide Patienten eingeschlossen.

Schließlich wird auch die Methodik der Meta-Analyse dahingehend kritisiert. Dabei wird jedoch das Potential dieser Methodik nicht ausreichend berücksichtigt. So wird argumentiert, Metaanalysen würden nur methodische Differenzen der untersuchten Studien widerspiegeln, nicht wirklich die Überlegenheit von Intervention A gegenüber Intervention B. Übersehen wird dabei, dass die Methodik der Metaanalyse durchaus auch die Analyse solcher Methodenunterschiede einschließt. Ein schönes Beispiel hierfür findet der interessierte Leser bei DiGuiseppe und Tafrate (2003).

Der Aspekt der Wirtschaftlichkeit ist bei der Frage nach Wirksamkeit einer Behandlungsform noch nicht zur Sprache gekommen. Die Frage nach den gerechtfertigten Kosten einer Intervention wird in der Stellungnahme und auch in den Gutachten des wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie nicht gestellt und folglich auch nicht beantwortet. Nachdem sich nun auch die Richtlinienverfahren einer Überprüfung ihrer Wirksamkeit gestellt haben, wird die Frage nach der Wirtschaftlichkeit dieser Verfahren sinnvollerweise in den Vordergrund rücken. Es ist zu hoffen, dass dieser Diskurs zu einer Behandlungssituation in Deutschland führen wird, die Ausgewogenheit im Sinne der Bedürfnisse der einzelnen Patienten sowie der finanziellen Möglichkeiten der Gesellschaft anstrebt. Die Frage "wie viel Veränderung kostet wie viel Geld?" wird sicher verstärkt gestellt werden.

Der mit der Publikation vorgelegten Stellungnahme zur psychoanalytischen Therapie ist eine breite Leserschaft auch außerhalb der Gruppe der Therapeuten, die psychoanalytisch begründete Verfahren einsetzen, zu wünschen. Die Stellungnahme erlaubt dem interessierten Leser, sich einen Überblick über das wissenschaftliche Fundament sowie die Belege zur Wirksamkeit dieser Behandlungsform zu verschaffen. Die Vertreter der psychoanalytischen Therapie richten sich nach den Kriterien des wissenschaftlichen Beirates, um die Wirksamkeit ihres Verfahrens zu belegen. Die Stellungnahme stellt den Konsens aller wichtigen psychoanalytischen Fachgruppen dar und wird damit, neben den Stellungnahme der Vertreter der Gesprächspsychotherapie, der Verhaltenstherapie und der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, Diskussionsgrundlage für die Weiterentwicklung der Standards der Psychotherapie in Deutschland in den nächsten Jahren sein. Die Diskussion über den Maßstab, mit dem die Therapiewirkung gemessen werden kann und soll, wird sicher noch lange fortgesetzt werden. Mit der Entscheidung der Richtlinienverfahren, sich den Kriterien des wissenschaftlichen Beirates zu stellen, ist aber ein gewichtiger Schritt hin zur Konsensfindung, in dieser oft sehr grundlegend geführten Auseinandersetzung, geschafft.

Anschrift des Autors:

Dr. Alexander L. Gerlach, Dipl.-Psych.
Psychologischer Psychotherapeut (VT)
Psychologisches Institut I
Westfälische Wilhelms Universität Münster
Psychologische Diagnostik und Klinische Psychologie
Fliednerstr. 21
D - 48149 Münster

E-mail: agerlach@uni-muenster.de

Literatur:

Allen, J. P., Mattson, M. E., Miller, W. R., Tonigan, J. S., Connors, G. J., Rychtarik, R. G. et al. (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.

Arbeitskreis OPD (Hrsg.) (2004). Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik - OPD. (4 ed.) Bern: Verlag Hans Huber.

Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K. & Woods, S. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 2529-2536.

Brandl, Y., Bruns, G., Gerlach, A., Hau, S., Janssen, P. L., Kächele, H. et al. (2004). Psychoanalytische Therapie - Eine Stellungnahme für die wissenschaftliche Öffentlichkeit und für den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie. Forum der Psychoanalyse - Zeitschrift für klinische Theorie und Praxis, 20, 13-125.

Chambless, D. L. & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18.
DiGiuseppe, R. & Tafrate, R. C. (2003). Anger treatment for adults: A meta-analytic review. Clinical Psychology-Science and Practice, 10, 70-84.

Kröner-Herwig, B. (2004). Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen von Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen. Tübingen: DGVT Verlag.

Leichsenring, F. (2004). Randomized controlled versus naturalistic studies: A new research agenda. Bulletin of the Menninger Clinic, 68, 137-151.

Linden, M., Bär, T., Zubrägel, D., Ahrens, B. & Schlattmann, P. (2002). Wirksamkeit der Kognitiven Verhaltenstherapie bei Generalisierten Angststörungen. Ergebnisse der Berliner KVT-GAD-Studie. Verhaltenstherapie, 12, 173-181.

Mersch, P. P., Emmelkamp, P. M., Bögels, S. M. & van der Sleen, J. (1989). Social phobia: Individual response patterns and the effects of behavioral and cognitive interventions. Behaviour Research and Therapy, 27, 421-434.

Richter, R., Loew, T. H., Calatzis, A. & Krause, S. (2002). Kontrollierte Wirksamkeitsstudien zur Psychodynamischen Psychtherapie - Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Psychodynamische Psychotherapie, 1, 19-36.

Schulte, D., Künzel, R., Pepping, G. & Schulte-Bahrenberg, T. (1992). Tailor-made versus standardized therapy of phobic patients. Advances in Behaviour, Research, and Therapy, 14, 67-92.

Sterling, R. C., Gottheil, E., Weinstein, S. P. & Serota, R. (2001). The effect of therapist/patient race- and sex-matching in individual treatment. Addiction, 96, 1015-1022.

Weltgesundheitsorganisation (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen - ICD-10 Kapitel V (F) Forschungskriterien. Göttingen: Verlag Hans Huber.

Willutzki, U., Neumann, B., Haas, H., Koban, C. & Schulte, D. (2004). Zur Psychotherapie sozialer Ängste: Kognitive Verhaltenstherapie im Vergleich zu einem kombiniert ressourcenorientierten Vorgehen: Eine randomisierte kontrollierte Interventionsstudie. Zeitschrift fur Klinische Psychologie und Psychotherapie, 33, 42-50.