Diskussionspapier zur Einrichtung von Psychotherapeutenkammern

Finden wir in den Kammern das gelobte Land?

Das Psychotherapeutengesetz ist im Jahr 1998 nach über 20jähriger Vorbereitung endlich verabschiedet worden. Die Übergangsvorschriften des Gesetzes (Art. 1 § 12 PsychThG und Art. 2 Nr. 11 PsychThG bzw. § 95c SGB V) wurden noch mehrfach auf der Zielgeraden des Gesetze überhastet nachgebessert, und sie haben sich in der Konsequenz dementsprechend als ungenau und vielfältig auslegungsfähig erwiesen. Sie werden für die Juristen noch manchen Arbeitsplatz in den nächsten Jahren sichern.

Die Verbände sind gerade dabei, ihre Startpositionen für die Zeit nach dem Gesetz zu sichern, da eröffnet sich schon ein neues Schlacht- pardon Handlungsfeld: Die Einrichtung von Psychotherapeutenkammern. Kammern bieten auf den ersten Blick die lang ersehnte Hoffnung, den Ärzten endlich Paroli bieten zu können, indem man mit Ihnen gleichzieht und alle formalen Statusmerkmale erreicht. Aber bis dahin ist es ein aufwendiger Weg. Auf Landesebene sind Heilberufekammergesetze zu schaffen bzw. zu ändern; es muß Wahlen geben, Satzungen werden diskutiert und verabschiedet, und es werden Verwaltungsapparate für die Kammern geschaffen, die viel Geld kosten und von allen Psychotherapeuten im Umlageverfahren zu finanzieren sind. Schließlich werden diese Kammern ein Eigenleben entfalten, und da fragt es sich, ob die Psychotherapeuten und die psychosoziale Versorgung wirklich von ihrer Einrichtung profitieren können.

Die DGVT hat eine Verwaltungsjuristin, Frau Sabine Kraft-Zörcher, gebeten, im Rahmen eines Fachgutachtens die Voraussetzungen und Aufgaben von Psychotherapeutenkammern darzustellen sowie verschiedene Optionen für die Ausgestaltung zu untersuchen und denkbare Alternativen im gegebenen rechtlichen Rahmen zu prüfen. Auf der Grundlage dieses Gutachten zeigen sich für uns nun folgende (vorläufige) Positionsbeschreibungen.

Was ist eine "Kammer"?

Wenn sich die Diskussion um die Einrichtung einer Selbstverwaltungskörperschaft der Psychotherapeuten dreht, die gewisse öffentliche Aufgaben und auch Selbstverwaltungsaufgaben für die Psychotherapeuten wahrnimmt, dann muß diese alle Psychotherapeuten als Pflichtmitglieder umfassen. Man nennt eine solche berufsgruppenbezogene Selbstverwaltungskörperschaft üblicherweise Kammer (man könnte sie auch anders nennen, aber "Kammer" ist halt üblich). Die Art, wie eine Kammer ausgestaltet ist, wer genau Mitglied ist, welche Aufgaben ihr übertragen werden etc., ist gesetztlich oder durch Satzung zu regeln. Hier gibt es sehr unterschiedliche Optionen.

Wozu benötigt man (vielleicht) eine Psychotherapeuten-Kammer?

Für die niedergelassenen PsychotherapeutInnen gibt es einen gewissen Bedarf an Berufsaufsicht oder Fachaufsicht, der von einer Kammer gewährleistet werden kann. Sie kann dies vermutlich besser leisten als andere Einrichtungen (z.B. staatliche Aufsicht) mit der gleichen Zielsetzung. Wenngleich: Weder für Lehrer noch für Krankengymnasten/Physiotherapeuten gibt es eine Kammer, auch nicht für Pflegekräfte. Insofern: Eine Kammer muss nicht sein!

Und noch eine andere Einschränkung: Die Sicherung der Qualität der ambulanten Krankenversorgung ist nach dem SGB V als gemeinsame Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen festgelegt. Die entsprechenden Vorgaben werden im Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen (hier im Fachausschuß Psychotherapie nach § 91 Abs. 2 u 2a SGB V) festgelegt und sind dann im Bereich der ambulanten Krankenbehandlung zu Lasten der Krankenkassen und in der Regel auch im Bereich von Beihilfe und Privatkassen verbindlich. Eine Psychotherapeutenkammer könnte allenfalls unterhalb oder außerhalb dieser Regelungsbereiche wirksam sein. Sie bzw. ihre Maßnahmen oder Empfehlungen könnten jedoch wichtige Orientierungen für den Bundesausschuß bieten (zumindest dann, wenn Ärztliche Psychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten einer Meinung sind).

Für angestellte/beamtetete Psychotherapeuten werden die Empfehlungen von Kammern ebenfalls nicht unmittelbar wirksam. Dienst- und Fachaufsicht liegen beim jeweiligen Arbeitgeber oder Dienst-/Fachvorgesetzten. Die Maßgaben der Kammer könnten allenfalls in Streitfällen gewisse Orientierung geben.

Eine zweite denkbare Aufgabe ist in gemeinsamen und legitimierten Stellungnahmen der Berufsgruppe gegenüber der Politik (und der Fach/-Öffentlichkeit) zu sehen. Sie kann bzw. wird nur unter bestimmten Prämissen erfolgen:

Da die Kammern insbesondere den Interessen der Niedergelassenen dient, werden diese KollegInnen sich am ehesten engagieren. Sie werden eine Meinungsbildung betreiben, die in Feldern, die von niedergelassenen und angestellten gleichermaßen und evtl. mit unterschiedlichen Positionen bearbeitet werden, tendentiell eher den Interessen der Niedergelassenen dient. Dies betrifft z.B. die Frage, ob und wenn ja welche Leistungen von Beratungsstellen auszugliedern sind, oder auch andere Zuordnungs- oder Priorisierungsfragen z.B. zwischen Jugendhilfe, Krankenversorgung und Rehabilitation.

Bei der Frage nach Stellungnahmen der Kammer besteht zwar ein Zwang, sich auf eine Position zu einigen. Da die beteiligten Psychologen/Psychotherapeuten(-vereine/-verbände) in den letzten Jahren aber immer wieder deutlich bewiesen haben, daß sie nur über eine geringe Kompromissfähigkeit verfügen, wird es also neben der Kammer auf jeden Fall weitere engagierte Vereine/Verbände geben, die ihre Partikularinteressen vertreten werden (schulenspezifische etc.). Es ist also kaum zu erwarten, daß die Zahl der Vereine/Verbände nach Kammergründung schrumpft. Das Feld ist vermutlich eher noch unübersichtlicher als vorher.

Stellungnahmen der Kammern (z.B. zur Anforderungen an die Ausbildung und bestimmte Initiationsriten) werden zudem eher im Interesse der "Etablierten" sein und kaum primär von den Interessen der "Anfänger" oder gar der "Azubis" ausgehen. Schließlich sind diese ja üblicherweise nicht in Kammergremien vertreten. Daher läßt sich in allen bekannten Kammersystemen der Trend zu konservativen Strukturen beobachten (Ausnahmen, wie etwa in der Berliner Ärztekammer für einige Jahre, bestätigen diesen Trend gerade durch ihren erschreckend seltenen Ausnahmecharakter).

Stellungnahmen der Kammern werden sich üblicherweise an den Interessen der Mitglieder orientieren, und (höchstens aus strategischen Gründen) Gemeinsamkeiten mit Außenstehenden, vor allem mit PatientInnen und zukünftig Betroffenen, suchen oder betonen. Insofern würde die Gründung von Kammern Psychologischer Psychotherapeuten zu einer Zersplitterung der drei psychotherapeutischen Berufsgruppen beitragen. Langjährige Positionen der DGVT, z.B. die Bevorzugung interdisziplinärer Teamstrukturen gegenüber vereinzelter Tätigkeit, würde es demgegenüber eher gerecht, wenn in den Kammern die Psychologischen Psychologischen Psychotherapeuten gemeinsam mit den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und den Ärztlichen Psychotherapeuten zusammenwirken. Solange das nicht gesichert ist, würden alle drei Gruppen sehr wahrscheinlich eher die Unterschiede als die Gemeinsamkeiten betonen. Dabei müssen Standards der Psychotherapie (siehe Hauptaufgabe der Kammer) doch für alle gleich gelten!

Andere denkbare Aufgaben kommen für die Psychotherapeutenkammern zunächst nicht in Frage:

Honorare/Gebührenordnungen: Sie werden im Bereich des SGB V in Verhandlungen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Krankenkassenspitzenverbänden über den EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab) bzw. innerhalb der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bei der Aufteilung des Budgets festgelegt. Im Bereich der privatversicherten und der beihilfeberechtigten Patienten gilt die vom Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates festzulegende Gebührenordnung für Ärzte, eine vergleichbare Gebührenordnung für nichtärztliche Psychotherapeuten wird gegenwärtig vorbereitet.

Die Aufsicht und Organisation der beruflichen Aus-/Weiterbildungsordnungen - vergleichbar dem ärztlichen Bereich - hat für Psychologische Psychotherapeuten und für Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten keine Relevanz. Die entscheidende Hürde, die den Zugang zur ambulanten Tätigkeit regelt, ist bei diesen Berufsgruppen die staatlich zu prüfende Approbation (bei den Ärzten dagegen erst die durch die Ärztekammer geregelt Facharztprüfung). Weitere neu einzurichtende Hürden (Fachpsychotherapeut für Angstpatienten, Fachpsychotherapeut für geriatrische Patienten, Fachpsychotherapeut für ängstliche Kinder.....) wären zwar denkbar. Dafür ließen sich sicher auch die manche Ausbildungsinstitute erwärmen. Solche Entwicklungen wären aber fachlich sehr zu hinterfragen und allenfalls im Interesse der "Etablierten" (s.o.), die sich dann durch Dozententätigkeit und Supervision ein angenehmes Zubrot verdienen könnten.

Auch die Einrichtung eines berufsständischen Versorgungswerkes, welches der Altersvorsorge dienlicher sei als die gesetzliche Rentenversicherung, wird gelegentlich als Argument für eine Kammergründung angeführt. Solche Versorgungswerke, wie sie für einige andere Berufsgruppen, beispielsweise die Ärzte, existieren, sind in der Sozialpolitik seit langem umstritten. Einerseits dienen sie dem Ziel, Versichertengruppen mit definierter Einkommenssituation und überschaubarer Risikostruktur aus der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Versicherung herauszunehmen, sie sind aber andererseits wegen der verhältnismäßig geringen Zahl der zu versichernden Personen (im Vergleich zur gesetzlichen Rentenversicherung) dennoch nicht in der Lage, einen auch nur annähernd vergleichbar breiten Versicherungsschutz im Sinne einer Basisabsicherung zu gewährleisten wie die gesetzliche Rentenversicherung (Gewährleistung von Erwerbsunfähigkeitsrente, Witwen- und Waisenrente oder medizinischen und beruflichen Rehabilitationsleistungen). Sicher ist, daß es mit der gegenwärtigen Regierung ebensowenig wie mit der vorherigen Regierung möglich sein wird, bestimmte Teilgruppen aus der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Rentenversicherung herauszunehmen. Denkbar wäre dagegen ein Modell, bei dem aufbauend auf der Grundsicherung der gesetzlichen Rentenversicherung eine gewisse Zusatz-Altersvorsorge ermöglicht wird. Gerade selbständig Berufstätige, wie etwa niedergelassenen Psychotherapeuten, könnten daran durchaus Interesse haben. Ein berufsständisches Zusatzversorgungswerk, wie es etwa auch für den öffentlichen Dienst existiert, könnte im Berentungsfall eine solche Zusatzrente gewährleisten. Ein solches Versorgungswerk ist denkbar, und es kann bei vorhandener Initiative jederzeit eingereichtet werden. Dabei ist eine Kammer nicht erforderlich. Fachleute bezweifeln allerdings, ob man auf diesem Wege eine bessere Alterssicherung erreichen kann als mit gängigen Zusatzrentenversicherungen, die in der privaten Versicherungswirtschaft schon lange angeboten werden.

Resumee:

Prinzipiell scheint es notwendig, Regelungen zur Sicherung einer Fachaufsicht und Wettbewerbssicherung im Bereich der niedergelassenen Psychotherapeuten zu entwickeln. Denkbar wäre es auch, zu diesem Zweck irgendeine Art von Kammer einzurichten, die sich mit Selbstverwaltungs- und Aufsichtsfragen im nunmehr neu strukturierten Bereich der ambulanten Psychotherapie beschäftigt. Es bestehen aber sehr unterschiedliche Ausgestaltungsoptionen für die Strukturierung solcher Kammern - mit je spezifischen Vor- und Nachteilen. Aus vielen anderen Lebensbereichen wissen wir, daß Einrichtungen, die etabliert sind, kaum noch grundlegend verändert werden können. Planungs- und Konstruktionsfehler sind dann nur mit großem Aufwand wieder gutzumachen. Gleichzeitig zeigen sich jedoch auch beträchtliche Entwicklungschancen für den Ausbau von Patienten-/Klientenorientierung, Vernetzung und Kooperationsstrukturen, wenn berufsgruppenüberschreitende Kammersysteme eingeführt werden, die auch eine hohe Qualität der Versorgung im Blick haben.

Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie fordert deshalb, daß vor dem Aufbau einer Kammer zunächst sorgfältige und ggf. auch sehr ausführliche Beratungen erfolgen. Denn - soviel wird auch deutlich - es gibt eigentlich keinen Grund, wieso unbedingt in den nächsten sechs oder zwölf Monaten die gesetzlichen Voraussetzungen für die Gründung einer Kammer geschaffen werden sollten.

Bei der Gründung einer solchen Berufsgruppenvertretung sind für die DGVT - beim gegenwärtigen Beratungsstand folgende Forderungen - zentral:

Wenn es darum geht, das im Psychotherapeutengesetz beschriebene gemeinsame Berufsbild des Psychotherapeuten zu sichern und auszubauen, dann muß angestrebt werden, ärztliche PsychotherapeutInnen zu beteiligen. Dass diese bereits Pflichtmitglieder der Ärztekammern sind, steht dem nicht entgegen (vgl. Kraft, 1998). Alternativ wäre es auch denkbar, daß die Ärztekammern (in angemessener Zahl) Mitglieder entsenden und sich an der Finanzierung beteiligen und die Ärztekammern dann nicht mehr zuständig sind für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte.

Auf jeden Fall erscheint es notwendig, daß Psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder-/JugendlichenpsychotherapeutInnen in derselben Kammer zusammenarbeiten. Auch sollte gesichert werden, daß die angestellten/beamteten KollegInnen eine angemessene Beteiligung hätten.

Als vielleicht optimale Variante wäre auch eine Zusammenarbeit aller medizinischen Berufsgruppen in einer Heilberufekammer denkbar (unter Beteiligung von Pflegekräften, Physiotherapeuten u.a., vgl. Clade, 1998). Hier könnten auch Vernetzungsstrukturen und Kooperationsbeziehungen als Bestandteil der fachlichen Qualität thematisiert und festgeschrieben werden.

Welche Rolle haben die Patienten in einer Kammer? Hier sollte über angemessene und relevante Mitwirkungsmöglichkeiten nachgedacht werden.

Aus praktischen Gründen sollten auf jeden Fall auch länderübergreifende Modelle angedacht werden, zumindest für die "kleineren" Bundesländer.

Und, und, und... Es gibt viele Fragen, die schwer zu lösen sind, und da es keinen Zeitdruck gibt, ist Ruhe, Gelassenheit und Sorgfalt bei der Vorbereitung von Kammern angesagt. Sonst ergeht es den PsychotherapeutInnen wie dem Zauberlehrling, der die Geister, die er rief, nicht mehr zu bändigen wußte.

Literatur:

• Clade, H. (1998). SPD-Gesundheitsarbeiter: Verkammerung pro/kontra. Deutsches Ärzteblatt 95 (45), B2183-B2184.
• DGVT-Vorstand (1992). Für und wider einer Psychotherapeutenkammer. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 24 (4), 577-579.
• Jacob, U. (1993). Wozu brauchen wir Psychotherapeutenkammern? Psychotherapeutenforum, Heft 3, 12-14.
• Kleine-Cosack, M. (1998). Stellungnahme zur Problematik der Einrichtung einer Psychotherapeutenkammern, Schreiben an den Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten (zu Hd. Herrn Bowe) vom 21.4.98
• Kraft, S. (1998). Zur Frage der Einrichtung von Kammern für psychologische Psychotherapeuten und Kinder-/Jugendlichenpsychotherapeuten. in diesem Heft.
• Vogel, H. (1998). Übersicht zu Gremien und Ausschüssen zur Psychotherapie auf den verschiedenen Ebenen nach dem Psychotherapeutengesetz. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 30 (2-3), 353-361.