Entscheidungen des Bundessozialgerichtes Kassel, vom 12. September 2001 zum Fortschreiben der Honorarrechtsprechung und zum Zulassungsentzug aus Altersgründen mit Kurzkommentaren von Detlev Kommer

1.). Zualssungsentzug aus Altersgründen

B 6 KA 45/00 R - Dr. S. ./. Berufungsausschuß für Ärzte im Regierungsbezirk Freiburg

Der im November 1929 geborene Kläger, Arzt für Psychotherapeutische Medizin, war seit 1971 zur Durchführung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie mit Praxissitz in F. ermächtigt. Im Juli 1986 wurde er als Kassenarzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie und Psychoanalyse zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Bescheid vom 30.9.1998 stellte der Zulassungsausschuß fest, daß die Zulassung des Klägers am 1.1.1999 kraft Gesetzes erlösche. Dessen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuß zurück. Aufgrund der gesetzlichen Regelung endete die Zulassung des Klägers. Er sei älter als 68 Jahre und im Hinblick auf die 1971 erteilte Ermächtigung bereits mehr als 20 Jahre vertragsärztlich tätig.

Entscheidung:
Der Kläger ist mit seiner Klage ohne Erfolg geblieben. Das SG hat ausgeführt, daß Zeiten kassen- bzw vertragsärztlicher Tätigkeit aufgrund einer Ermächtigung und mit eigenem Praxissitz, wie das beim Kläger der Fall sei, bei der Berechnung der 20-jährigen Tätigkeit iS des § 95 Abs 7 Satz 3 Nr 1 SGB V zu berücksichtigen seien.

Mit seiner vom SG zugelassenen Sprungrevision macht der Kläger geltend, für die 20-Jahres-Regelung dürfe nur die Zeit ab seiner Zulassung im Jahr 1986 berücksichtigt werden.

Die Revision des Klägers ist zurückgewiesen worden. Die Vorinstanz und der beklagte Berufungsausschuß haben zutreffend erkannt, daß die Zulassung des Klägers wegen Vollendung des 68. Lebensjahres zum 1.1.1999 endete.

Seiner weiteren Zulassung steht die in § 95 Abs 7 Satz 2 SGB V normierte 68-Jahres-Altersgrenze entgegen. Die Verlängerung gemäß Satz 3 aaO für Ärzte, die erst weniger als 20 Jahre als Vertragsarzt tätig waren, kommt dem Kläger nicht zugute. Tätigkeiten als ermächtigter Arzt wie in seinem Falle sind anzurechnen. Er hatte von 1971 bis 1986 einen eigenen Kassenarztsitz und war zur eigenverantwortlichen Behandlung von Versicherten in einem Umfang befugt, der ihm eine Vollzeittätigkeit ermöglichte, wie zugelassene Kassenärzte sie ausüben.

SG Freiburg - S 1 KA 1002/99 - - B 6 KA 45/00 R -

Kurzkommentar

Das BSG macht in dieser Entscheidung erneut deutlich, dass es bei der Altersproblematik (20 Jahre Tätigkeit in niedergelassener Praxis) entscheidend auf die bei dem Einzelnen konkret vorliegenden Umstände ankommt, ob im Alter von 68 Jahren die Zulassung von Gesetzes wegen erlischt oder weitergeführt werden kann. Da der Kläger nicht durchgängig ermächtigt war, sondern zeitweilig einen regulären Kassenarztsitz hatte - also im vollen Umfang als Vertragsarzt hätte tätig werden können - kann er die 20 Jahreregelung, die in seinem Fall zu einer Verlängerung der Zulassung über 68 Jahre hinaus hätte führen können, n i c h t für sich geltend machen. Dies bedeutet, dass Kolleginnen und Kollegen, die bei ihrer bedarfsunabhängigen Zulassung noch nicht 68 Jahre alt waren, diese Altersgrenze in den nächsten Jahren aber erreichen werden, durchaus auf dem Klageweg Erfolgsaussichten haben können. Entscheidend wird dabei der vom Kläger zu führende Nachweis sein, dass sie in den 20 Jahren vor Erreichen der Altersgrenze keiner Praxistätigkeit nachgegangen sind, die mit einer durchschnittlichen psychotherapeutischen Praxis im Regelsystem (ca. 20 - 25 Std./Woche) vergleichbar gewesen ist. Den KollegInnen, die in den nächsten Jahren von der Altersregelung betroffen sein werden, ist deshalb zu empfehlen, die Abrechnungsunterlagen der letzten 20 Jahre sorgfältig aufzubewahren.

2) Angemessene Vergütung für genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen in den Jahren 1993 bis 1998:

B 6 KA 58/00 R - I. ./. KÄV Schleswig-Holstein

Die Klägerin, die als Diplom-Psychologin im Delegationsverfahren an der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen teilgenommen hat, wendet sich gegen die Honorarbescheide über die Vergütung ihrer Leistungen gegenüber Versicherten der Primärkassen in den Quartalen I/1996 und II/1996. Ursprünglich hatte sie gefordert, in den Genuss einer Punktwertverbesserung um einen Pfennig zu kommen, die nach einem Beschluß der Abgeordnetenversammlung der beklagten KÄV psychotherapeutisch tätigen Ärzten vorbehalten war. Während des sich an das erfolglose Klageverfahren anschließenden Berufungsverfahrens wurden die Entscheidungen des BSG vom 25.8.1999 bekannt, wonach die psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie die im Delegationsverfahren tätigen Psychologen unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Honorierung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pf haben. In Umsetzung dieser Urteile verbesserte die Beklagte die Vergütung der Klägerin unter Zugrundelegung eines Punktwertes von 7,88 Pf. Die Beklagte begründete dies damit, sie folge der Rechtsprechung des BSG insoweit, als die Klägerin zu dem Kreis der Leistungserbringer zu zählen sei, die Anspruch auf eine Punktwertstützung habe, doch sei der Berechnungsweg, der das BSG zur Festschreibung des Wertes von 10 Pf geführt habe, fehlerhaft. Das BSG habe den Kostensatz von 40,2% des Umsatzes nicht - wie es richtig gewesen wäre - auf den durchschnittlichen Praxisumsatz der Psychotherapeuten von ca 80.000 DM pro Jahr bezogen, sondern auch bei einem fiktiven Maximalumsatz von ca 250.000 DM veranschlagt. Diesen Fehler habe der Bewertungsausschuß mit einem Beschluß vom 16.2.2000 zwar ausdrücklich nur für die Zeit ab dem 1.1.2000 korrigiert, seine Berechnungen müssten jedoch sinngemäß auch auf zurückliegende Quartale Anwendung finden.

Das LSG hat die angefochtenen Bescheide einschließlich des Nachvergütungsbescheides sowie das klagabweisende sozialgerichtliche Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet. Beschlüsse des Bewertungsausschusses aus dem Jahre 2000, die auf statistisch erfaßten Abrechnungsergebnissen des Jahres 1998 beruhten, könnten die Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen aus dem Jahre 1996 nicht beeinflussen. Im übrigen seien die KÄVen an die Entscheidung des BSG gebunden, wonach die psychotherapeutischen Leistungen aus der Zeit bis Ende 1998 aus Gründen der Gleichbehandlung der Psychotherapeuten mit Ärzten grundsätzlich mit einem Punktwert von 10 Pf zu honorieren seien.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision wendet sich die Beklagte gegen die Annahme einer Bindung an die Urteile des BSG vom 25.8.1999. Diese hätten zum wesentlichen Inhalt, eine Benachteiligung der psychotherapeutischen Behandler gegenüber anderen Arztgruppen, insbesondere den Allgemeinmedizinern, zu verhindern. Das BSG habe angenommen, zur Erreichung dieses Zieles sei ein Punktwert von 10 Pf erforderlich. Nunmehr stehe aber fest, daß insoweit ein niedrigerer Punktwert ausreichend sei, weil die Praxiskosten bei Psychotherapeuten geringer seien als vom BSG angenommen, soweit ein Leistungserbringer den vom BSG modellmäßig errechneten Maximalumsatz erreiche. Dem Umstand habe sie durch die von ihrem Vorstand beschlossene Nachvergütung angemessen Rechnung getragen.

Entscheidung:

Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben. Zu Recht hat das LSG den Nachvergütungsbescheid der Beklagten aufgehoben und diese zur Neubescheidung verurteilt.

Die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und die im Delegationsverfahren tätig gewordenen Psychologen haben in dem Zeitraum bis Ende 1998 nach der gefestigten Rechtsprechung des Senats auf verfassungsrechtlicher und einfachgesetzlicher Grundlage einen Anspruch auf Honorierung ihrer genehmigungsbedürftigen und zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen mit einem Punktwert von (grundsätzlich) 10 Pf. Der Punktwert darf nur dann niedriger sein, wenn auch ein geringerer Wert ausreicht, um eine Benachteiligung der Psychotherapeuten hinsichtlich ihrer Chance zu verhindern, aus der vertragsärztlichen bzw vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit ein den anderen Behandlergruppen vergleichbares Einkommen zu erzielen. Das kann der Fall sein, wenn der durchschnittliche Ertrag von Arztpraxen etwa der Allgemeinmediziner oder der Nervenärzte im jeweiligen Zeitraum im Bezirk einer KÄV deutlich hinter den Werten zurückbleibt, die der Senat insbesondere in seinen Urteilen vom 25.8.1999 den statistischen Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Durchschnittswerte für das gesamte Bundesgebiet entnommen hat. Liegen dazu verlässliche Daten aus dem jeweiligen KÄV-Bezirk nicht vor, ist ein Punktwert von 10 Pf. unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit geboten.

Die Beklagte hat dadurch, daß sie die in der Rechtsprechung des Senats zugrunde gelegten Berechnungsgrundlagen hinsichtlich der Umsatz- und Ertragssituation psychotherapeutischer Praxen auf der Grundlage eines Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 modifiziert hat, dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht hinreichend entsprochen. Der Beschluß des Bewertungsausschusses, der auf statistische Daten des Jahres 1998 abstellt, bemisst sich selbst Geltung erst ab dem 1.1.2000 zu; seine gesetzliche Ermächtigungsnorm ist erst zu diesem Zeitpunkt in Kraft getreten. Damit ist für den Zeitraum bis Ende 1998 im Rahmen der vom Senat angestellten modellmäßigen Vergleichsberechnungen die Angemessenheit eines Kostensatzes von 40,2 %, der den normativen Regelungen des EBM-Ä entnommen worden ist, nicht in Frage gestellt worden. Es bleibt der Beklagten unbenommen, im Rahmen der Neubescheidung der Klägerin für den streitigen Zeitraum entsprechend der Rechtsprechung des Senats Umstände zu belegen, die einen niedrigeren Punktwert als 10 Pf. rechtfertigen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Beklagte nicht verpflichtet, auch die probatorischen Sitzungen mit einem Punktwert von (grundsätzlich) 10 Pf. zu honorieren. Zwischen diesen Leistungen und den genehmigungsbedürftigen Leistungen der sog. Großen Psychotherapie bestehen Unterschiede von solchem Ausmaß und Gewicht, daß eine unterschiedliche Behandlung bei der Honorierung gerechtfertigt ist.

SG Kiel - S 15 KA 275/97 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 6 KA 38/99 - - B 6 KA 58/00 R -

Kurzkommentar:

Das BSG hat mit dieser Entscheidung erneut seine bisherige Honorarrechtsprechung bekräftigt und damit das Ansinnen der KBV und der Länder-KVen, dem BSG bei der Honorarkalkulation "betriebswirtschaftliche Unkenntnisse" nachweisen zu können, zurückgewiesen. Gleichzeitig ist der Versuch vieler KVen, zur Honorarminderung bei der fälligen Nachvergütung die Rechenformel des Bewertungsausschusses vom Februar 2000 rückwirkend zugrunde zulegen, mit klaren Worten als rechtswidrig zurückgewiesen worden.

Als Konsequenz dieses neuen Urteils wird deshalb in zahlreichen KVen eine substantielle Erhöhung der bereits ausgezahlten Nachvergütungen erforderlich werden.

Allerdings lässt die neue Entscheidung des BSG dann Abweichungen von der 10 Pf. Regelung zu, wenn das Durchschnittseinkommen z.B. der Hausärzte oder der Nervenärzte in einer konkreten KV signifikant unterhalb einer 10 Pf. Honorierung bei den Psychotherapeuten läge. Dagegen ist aus Gründen der Honorargerechtigkeit auch nichts einzuwenden (Psychotherapeuten haben eben keinen Anspruch auf einen höheren Nettoverdienst als die übrigen Arztgruppen, sondern nur einen Anspruch auf vergleichbare Ertragschancen). Allerdings dürfte dieser Sachverhalt (tatsächlich signifikant sinkende Arzteinkommen) nur in einer Minderzahl der KVen der Fall sein (möglich z.B. in der KV Rheinhessen, in der das Durchschnittseinkommen der Hausärzte in der Vergangenheit teilweise deutlich unter dem Bundesdurchschnitt lag; auch die KV HH zählt potentiell zu den Kandidaten, die u.U. hier versuchen könnte, unter der 10 Pf. Honorierung zu bleiben).

Um hier nicht neuen Rechenmanipulationen zu unterliegen, sind in erster Linie die Verbände und die Beratenden Fachausschüsse gefordert, mit spitzem Bleistift die Kalkulationen der KVen gegenzurechnen. Dies setzt voraus, dass die Kalkulationsgrundlagen (Honorarbuch der KÄV) zur Verfügung stehen. Viele KVen haben bisher erfolgreich verhindert, die Unterlagen bereit zu stellen. Insbesondere die Vertreter der PPs in den Beratenden Fachausschüssen sind jetzt gefordert, sich nicht mehr mit unzureichendem Datenmaterial abspeisen zu lassen. Und noch ein Hinweis: Wenn von Seiten der KVen jetzt behauptet wird, dass erforderliche Geld zur Nachvergütung stehe nicht zur Verfügung, weil z.B. keine Rücklagen gebildet worden seien, dann darf man auf solche Ablenkungsmanöver nicht hereinfallen. Die KVen sind verpflichtet, die Nachvergütungen aus dem laufenden Budget zu bezahlen. Konkret bedeutet dies, dass im Rahmen eines Vorwegabzugs von der laufenden Gesamtvergütung die Nachvergütung zu finanzieren ist. Mit Sicherheit wird dies zu erheblicher Unruhe, wenn nicht Protest der betroffenen Arztgruppen führen, da deren Einkommen aufgrund der "Sünden der Vergangenheit" geschmälert wird.

Dabei lassen die KVen unter den Tisch fallen, dass seit 1999 die somatischen Arztgruppen aufgrund der gesetzlichen Regelung im Solidaritätsstärkungsgesetz und dem gesetzlichen Psychotherapie-Budget im Jahr 1999 (der Finanzanteil der Vertragspsychotherapie basiert hier auf dem Jahr 1996; im Jahr 1997 fanden bundesweit erhebliche Ausweitungen des Leistungsvolumens der Vertragspsychotherapeuten statt. Diese Differenz floss den somatischen Ärzten ab 1999 wieder zu) eine höhere Vergütung erzielten, die z.T. auf die Produktivität der Vertragspsychotherapeuten zurückgeht. Rechnet man dies mit ein und berücksichtigt die dazugekommenen Budgetanteile aus der Kostenerstattung, dann findet auch heute noch in der Regel nur eine rechnerische und keine tatsächliche Quersubventionierung durch die Fachärzte statt. Der Protest der Ärzte ist deshalb weniger finanziell als politisch motiviert. Statt hier aufzuklären und damit die Gruppenkonflikte zu neutralisieren, wie es eigentlich die Pflicht der KV-Vorstände wäre, ziehen es die KV-Oberen vor, wider besseres Wissen zu schweigen. Aufgrund dieser opportunistischen Haltung der KV-Vorstände wird eine weitere zu erwartende Folge des Urteils deshalb sein, dass die Vertretung der Interessen der Psychotherapeuten innerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung noch schwieriger werden wird. Instrumente, um die Psychotherapeuten "klein" zu halten, stehen genügend zur Verfügung: Ignoranz gegenüber den Anliegen der Psychotherapeuten bei der absoluten Mehrheit der somatischen Arztgruppen in den Vertreterversammlungen und in den KV-Vorständen; verschärfte Plausibilitätsüberprüfungen bei Quartalsabrechnungen, Erhöhung der Ablehnungsquote bei Therapieanträgen, rigorose Umsetzung der Altersregelung, vermehrte Durchführung von Disziplinarmaßnahmen etc.

Eine eher erfreuliche Folge ist dagegen, dass sich auch die Erfolgsaussichten bei den Widersprüchen gegen die Honorarregelungen im Jahr 1999 erheblich verbessert haben: Da der Budgetanteil für die Vertragspsychotherapie auf der Grundlage des in der Regel unzureichend vergüteten Jahrs 1996 basiert, muss mindestens dieser Teil neu berechnet werden, d.h. dass auch für das Jahr 1999 mit Nachvergütungen zu rechnen ist.

Ab dem Jahr 2000 gilt dann die Rechenformel des Bewertungsausschusses. Wie bereits mitgeteilt wurde, ist das Beanstandungsverfahren des Bundesgesundheitsministerium hier noch nicht abgeschlossen. Auch in diesem Zusammenhang ist also mit weiterer Bewegung zu rechnen. Insgesamt nehmen damit die Aussichten, eine angemessene Honorierung für psychotherapeutische Leistungen auf Dauer durchsetzen zu können, erheblich zu. Und dagegen ist schließlich auch nichts einzuwenden.

3) Sind Ärzte, die weniger als 90 % Psychotherapieleistungen erbringen, mit ausschließlich als Psychotherapeuten tätigen Leistungserbringern gleichzustellen ?

B 6 KA 8/01 R - Dr. S. ./. KÄV Schleswig-Holstein

Die Klägerin, die im streitbefangenen Zeitraum als praktische Ärztin mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, wendet sich gegen die Höhe der von ihr erbrachten psychotherapeutischen Leistungen gegenüber Versicherten der Primärkassen in den Quartalen III und IV/1993 sowie II und III/1994. Nachdem Klage und Berufung zunächst ohne Erfolg geblieben waren, hat das BSG mit Urteil vom 26.1.2000 (B 6 KA 4/99 R) die vorinstanzlichen Entscheidungen aufgehoben und den Rechtsstreit an das LSG zurückverwiesen. Diesem ist die Klärung der Frage aufgegeben worden, ob die Klägerin die Voraussetzungen erfüllt, unter denen nach der Rechtsprechung des BSG die psychotherapeutischen Leistungserbringer einen Anspruch auf Honorierung ihrer zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen haben.

Das LSG hat dazu festgestellt, daß die Klägerin in keinem der streitbefangenen Quartale 90% ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielt hat. Auch nach der vom BSG geforderten Herausrechnung der Notfallbehandlungsleistungen bleibe der auf Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä entfallende Anteil in zwei Quartalen um ca einen Prozentpunkt unter der Grenze von 90% zurück; in den anderen Quartalen bewege sich der Anteil nur zwischen 50% und 80%. Das LSG hat deshalb die Berufung der Klägerin erneut zurückgewiesen.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision macht die Klägerin geltend, das schematische Abstellen auf die Grenze von 90% des Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä werde den besonderen Bedingungen psychotherapeutisch ausgerichteter Arztpraxen nicht gerecht. Im Hinblick auf Art 3 Abs 1 GG könne nicht ein bestimmter Prozentanteil, sondern nur das Merkmal einer eindeutig psychotherapeutischen Praxisausrichtung das Kriterium für die Stützungsnotwendigkeit hinsichtlich der Leistungen der "Großen" Psychotherapie sein. An dieser Ausrichtung der Praxis könne bei ihr - der Klägerin - nicht gezweifelt werden.

Entscheidung:

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen.
Nach dem Urteil des Senats in dieser Sache vom 26.1.2000 hatte das LSG noch aufzuklären, ob die Klägerin in den streitbefangenen Quartalen 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs in Punkten durch psychotherapeutische Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erzielt hatte. Das ist nach den von der Klägerin nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG nicht der Fall gewesen. Soweit die Klägerin die Grenzziehung beanstandet, hat der Senat dem in diesem Verfahren nicht nachgehen können. Nach § 170 Abs 5 SGG ist im Falle der Zurückverweisung das Berufungsgericht an die Rechtsauffassung gebunden, die dem zurückverweisenden Revisionsurteil zugrunde liegt. Diese Bindung gilt entsprechend auch für das Revisionsgericht, an das die Sache erneut gelangt. Im übrigen hält der Senat die Grenzziehung für den hier maßgeblichen Zeitraum nach wir vor für zutreffend. Die von der bis Ende 1998 geltenden Rechtslage abweichende Definition der Gruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen im Bedarfsplanungsrecht sowie - dem folgend - durch den Bewertungsausschuß wirkt nicht auf die Zeit vor dem 1.1.2000 zurück.

SG Kiel - S 8 KA 152/95 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 6 KA 11/00 - - B 6 KA 8/01 R -

Kurzkommentar:

Das Urteil stellt klar, dass die 10 Pf. Honorierung für Ärzte, die weniger als 90 % G IV (Richtlinien-Psychotherapie) Leistungen abrechnen, aus rechtssystematischen Gründen bis Ende 1998 nicht gilt.