Friedrich Wilhelm Schwartz

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen;
Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung

Stand der Entwicklung

Bis heute gibt es noch kein einheitliches Konzept zum Qualitätsmanagement in der Gesundheitsförderung und Primärprävention. Für die betriebliche Gesundheitsförderung wurden 1999 in Anlehnung an das Modell der European Foundation for Quality Management (EFQM) Qualitätskriterien entwickelt (European Network for Workplace Health Promotion, 1997; BKK Bundesverband, 1999), ebenso legten Badura et al. (1999) einen Leitfaden vor; beide konzentrieren sich stark auf Strukturen und Prozesse. Ausgearbeitete QS-Konzepte gibt es auch für verschiedene Formen der Sekundärprävention.

Stand der deutschen Gesetzgebung

Die Spitzenverbände der Krankenkassen sind zur Umsetzung des neuen § 20 SGB V verpflichtet, gemeinsam und einheitlich prioritäre Handlungsfelder und Kriterien zur Umsetzung auch mit Blick auf ein wirksames Qualitätsmanagement in Richtlinien festzulegen. Diese wurden im Juni 2000 vorgelegt. Der Sachverständigenrat hat sie von den Ansätzen her begrüßt, sieht aber weiteren Entwicklungsbedarf. Auch die Kassen sehen darin einen Einstieg in einen fortlaufenden Optimierungsprozess. Wenig ausgearbeitet sind bisher v.a. die Zugangswege zu speziellen vulnerablen bzw. sozial schwachen Gruppen.

Neben dem im Sozialgesetzbuch an vielen Stellen (v.a. in § 135 a) verankerten Qualitätsgebot gilt auch für Leistungen des § 20 SGB V, dass sie nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. D.h., sie sollen in effizienter Form, d.h. mit akzeptabler Nutzen-Kosten-Relation erbracht werden. Auch hierzu bedarf es weiterer Beobachtungen und Entwicklungen.

Definition von Zielen bzw. Nutzenerwartungen, Zielgruppen und zielgruppenspezifischen Zugangswegen

Qualitätsmanagement beginnt bereits bei der Festlegung von Zielen, der Auswahl der Zielgruppen, Zugangswege und Interventionsverfahren. Eine wesentliche Voraussetzung für die Beurteilung der Qualität ist die möglichst genaue und theoretisch fundierte Festlegung des Zieles, das der Maßnahme, der Auswahl der Zielgruppen, ihrer Zugangswege und der einzubeziehenden Kooperationspartner zugrunde liegt. Diese Phase des Qualitätsmanagements wird auch als konzeptionelle, initiale Planungsqualität bezeichnet. Ihr sollte besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Oberstes Ziel in Gesundheitsförderung und Prävention ist immer die Verbesserung der Gesundheit der Zielpopulation. Die letztlich angestrebten objektiven gesundheitlichen Erträge können in den meist kurzzeitig angelegten Beobachtungsperioden von zwei bis maximal fünf Jahren häufig allerdings nicht oder nicht hinreichend erhoben werden. Es müssen deshalb oft "intermediäre" Outcome-Parameter identifiziert und eingesetzt werden, die eine Abschätzung der wahrscheinlichen gesundheitlichen Entwicklung der Teilnehmer erlauben.

Um optimale Ergebnisse zu erzielen, sollten die präventiven bzw. gesundheitsförderlichen Maßnahmen möglichst klar an spezifischen Zielgruppen ausgerichtet sein. Die Kenntnis der subjektiven Erwartungen, Bedürfnisse und Gewohnheiten der Zielgruppe ist vor allem für die erfolgreiche Ansprache und Motivation der Zielpersonen sowie für die didaktische und organisatorische Ausgestaltung der Maßnahme wichtig.

Die von Wissenschaft und Politik geforderte Patienten- bzw. Kundenorientierung im Gesundheitswesen erfordert eine Transparenz und Verständlichkeit der Angebote und der dargebotenen Informationen (Dierks, Schwartz & Walter, 2000). Wird dieser wichtige Teil von prospektivem Qualitätsmanagement ernst genommen, leistet er - im Sinne der Ziele der Ottawa Charta der WHO (1986) auch einen Beitrag zu einer besseren Befähigung der Bürger, ihre eigene Lebenssituation und Gesundheit aktiv zu verbessern (Empowerment).

Neben dem subjektiven Bedarf der Zielpersonen bzw. der Zielgruppen muss selbstverständlich auch ihr objektiver Bedarf bestimmt werden, nämlich das Ausmaß und das Reduktionspotenzial der Krankheitslast, der Risiken und Belastungen oder auch der möglichen positiven Ressourcen in der Zielgruppe. Daraus sind die spezifischen Interventionsziele für die Zielgruppe zu entwickeln. Hieran knüpfen in der Regel auch die wesentlichen Qualitätserwartungen der Kostenträger und der Politik an (Christiansen, 1999).

Für die ausgewählte Zielgruppe müssen geeignete Settings bzw. Interventionsorte für die Interventionen festgelegt sowie adäquate Identifikationsstrategien und Zugangswege gewählt werden. Mögliche Interventionssettings sind:

• Alltagsbezogene Institutionen, z.B. Schule, Betrieb, Altenheim
• Lebensräume, z.B. Region, Stadtteil
• Lebensgemeinschaften, z.B. Nachbarschaft, Kirchengemeinde
• Kurzfristig in Anspruch genommene Einrichtungen, z.B. Erholungsheim, Krankenhaus
• Punktuell wahrgenommene Einrichtungen des Gesundheitswesens, z.B. Arztpraxis, Apotheke, ambulante Pflege
• Verbände, z.B. Krankenkassen.

Die über ein Setting definierte Zielgruppe ist oft noch zu unspezifisch für eine zielgerichtete Intervention, so dass weitere Instrumente für nachfolgende Selektion und Identifikation der definierten Zielgruppe erforderlich sind. Hierzu eignen sich z.B.:

• Selbsteinschätzungsfragebogen
• Telefonische und Vor-Ort-Befragung z.B. durch professionelle Berater
• Assessment z.B. durch Gesundheitsberater, Arzt oder Pflegekraft
• Versorgungsbezogene Routinedaten und soziodemographische Stammdaten der Sozialversicherung.

Bei der Auswahl und Durchführung der eigentlichen Interventionsmaßnahmen sollten folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Die Intervention sollte hinsichtlich der zu vermeidenden Gesundheitsstörung bzw. Krankheitslast und bei der ausgewählten Zielgruppe wirksam sein und einen positiven Nettonutzen aufweisen und keine unvertretbaren Risiken haben.
• Die Maßnahme sollte fachgerecht erbracht werden, d.h. derart, dass durch die Qualität ihrer Erbringung keine vermeidbaren Schäden verursacht oder der mögliche Nutzen nicht ausgeschöpft wird.
• Die Aufwendungen (Kosten) für die vorgesehene Maßnahme sollten in Relation zum erwarteten Nutzen angemessen sein.

Durchgearbeitete und evidenzbasierte Empfehlungen (auf Basis von Studien im Sinne von "evidence based medicine") liegen derzeit in der Prävention und Gesundheitsförderung lediglich für die sog. "klinische Prävention"2 vor (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1999; U.S. Preventive Services Task Force, 1996). Umso wichtiger wird bei "unsicheren" Maßnahmen eine mehrmalige ergebnisorientierte Evaluation eigener Maßnahmen und Programme sein und ein nachdrücklich ergebnisorientiertes ständiges Qualitätsmanagement.

Gerade weil für einige wichtige konzeptionelle Teile heutiger Ansätze der Gesundheitsförderung bislang nur beschränkte Ergebnisse einer empirischen Überprüfung vorliegen ,wie z.B. für den Ansatz der Salutogenese (Bengel, Strittmatter & Willmann, 1998), werden heute auch für diese Angebote wirkungsorientierte und überprüfbare Ziele gefordert (vgl. Ruckstuhl, Kolip & Gutzwiller, 2000). Dazu wird zur Zeit intensiv nach geeigneten Zielindikatoren bzw. Ergebnisparametern gesucht (European Commission, 1999; Leger 1999; Rada, Ratima & Howden-Chapman, 1999; Speller, Learmonth & Harrison, 1997).

Auswahl von Ergebnisparametern

Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die derzeit diskutierten Parameter und ihre Dimensionen. Die Dimensionen sind dabei annähernd in absteigender Entfernung von dem eigentlichen Ziel einer Verbesserung der Gesundheit von oben nach unten geordnet. Effekte in den Dimensionen V bis VII können dabei als unter Umständen notwendig, nicht aber als hinreichend für die Erreichung der eigentlichen Wirkungsziele von Gesundheitsförderung und Prävention (Dimensionen I bis III) angesehen werden3.

Die Optimierung der Gesundheit als wichtigstes angestrebtes Ziel sollte langfristig in einer objektiv abnehmenden Krankheitslast in den Zielgruppen (Dimension I) erkennbar werden. Kurz- bis mittelfristig eignen sich intermediäre Outcome-Parameter, die einerseits durch die Maßnahme selbst beeinflusst werden und andererseits die zukünftige Gesundheit hinreichend sicher beeinflussen. Dies können z.B. physiologische, biochemische oder funktionale Parameter wie Blutdruck, Blutwerte und Hautbild sein. Allerdings können diese objektiven Parameter zum Teil ohne ärztliche bzw. pflegerische Mitwirkung nicht gemessen werden. Alternativ bzw. ergänzend bieten sich - gerade für reine Kassenprojekte - subjektive Parameter an. Dabei hat sich die Messung gesundheitsbezogener Lebensqualität in den letzten 20 Jahren fest etabliert. Sie ist ein psychologisches Konstrukt, mit dem - entsprechend der komplexen WHO-Definition von Gesundheit - das psychische Befinden, die körperliche Verfassung, die sozialen Beziehungen und die Funktionsfähigkeit erhoben werden können (Bullinger, 1996). Aber auch Verhaltensmuster, die z.B. durch Protokolle oder Beobachtungen ermittelt werden, liefern verwertbare Aussagen zur Gesundheitsorientierung und zu Risikoverhalten.

Tabelle 1:
Nutzen-Dimensionen und Zielparameter für Prävention und Gesundheitsförderung (modifiziert nach Walter et al., 2000)

Erläuterungen:
a) In der Dimension I wird es hinsichtlich objektiver Parameter im Rahmen kurzfristiger Effektbeobachtung oftmals nicht möglich sein, vermeidbare Krankheits- oder Sterbeereignisse zu messen, im Rahmen von Präventionsmaßnahmen oder -leistungen ohne ärztliche Mitwirkung wird man - außer z.B. Herzfrequenz und BMI - verschiedene objektive intermediäre Parameter auch nicht messen können; in diesen Fällen bietet sich die Akzentuierung der Erfassung subjektiver Parameter an, denen ebenfalls ein hoher prädiktiver Wert für Inzidenzen beigemessen werden kann, der den subjektiven Parametern einen hohen Wert aus eigenem Recht zuweist.
b) Die Dimension II bezieht sich insbesondere auf Ressourcensteigerung im Sinne des WHO-Verständnisses von Prävention und Gesundheitsförderung.
c) Eine Risikogruppe, der besondere Bedeutung zukommt, sind nach dem Willen des Gesetzgebers insbesondere sozial benachteiligte Personen, für die aufgrund empirischer Studien eine besondere Gefährdung ihrer Gesundheit nachgewiesen ist.

Die II. Gruppe von Dimensionen der Tabelle 1 bezieht sich insbesondere auf Ressourcensteigerung im Sinne des WHO-Verständnisses von Prävention und Gesundheitsförderung. Die Kompetenzentwicklung und der Partizipationsgrad der Zielpersonen wird meist über Änderungen von Wissen, Einstellung, Einschätzung der eigenen Fähigkeiten und Verhalten gemessen.

Auch die verhältnispräventive Beeinflussung des physikalischen, sozialen sowie des politisch-gesellschaftlichen Umfeldes kann ein primäres oder intermediäres Ziel der Gesundheitsförderung sein. Während sich gesundheitliche Expositionen oder gesundheitsfreundlichere Entwicklungsstrukturen z.B. am Arbeitsplatz quantitativ bzw. qualitativ noch erfassen lassen, kann die Beeinflussung sozialer Umwelten oft nur schwer gemessen werden. Standardisierte Instrumente liegen hierfür zur Zeit nicht vor.

Ein u.U. wichtiges Nutzenziel stellt die in der IV. Ziel-Nutzen-Dimension aufgezeigte Realisation von ökonomischen Ersparnissen bei vermiedenen Versorgungs- oder Krankheitsfolgekosten, dar, d.h. ein sog. (over-)return on investment, d.h. auch Abzug der Kosten der Maßnahmen selbst. Ein wichtiges Problem der Praxis liegt darin, dass solche Kostenreduktionen nicht immer (voll) jenen Institutionen zugute kommen, die Finanziers von Präventions- und Gesundheitsförderungsleistungen sind. Präventions- bzw. Gesundheitsförderungsmaßnahmen gelten in der Literatur zudem als effizient, wenn ein wichtiges gesundheitliches Ergebnis wie z.B. gewonnene Lebensjahre zu relativ geringen Kosten ermöglicht wird (Kosten-Wirksamkeits-Analyse, vgl. Leidl, 1998, Kosten sind dabei umfassend definiert, vgl. Gorsky & Teutsch, 1995; Luce et al., 1996).

Eine bislang eher vernachlässigte V. Bewertungsdimension für Qualität und Wirksamkeit von Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung ist die Beurteilung der Zugangswege4.

Ein bedeutender indirekter Ergebnisparameter insbesondere für die programm- oder professionsgetragene Gesundheitsförderung ist die VI. Nutzen-Dimension der Tabelle 1, die "Strukturbildung". Als Schätzer für die Dauerhaftigkeit angestoßener Entwicklungen gilt das sogenannte ‚capacity building'. Dieser Indikator bezieht sich im wesentlichen auf die Bereitschaft und Befähigung von Einrichtungen oder Professionen, geeignete Strukturen zu entwickeln, um eine spezifische Maßnahme erfolgreich anzubieten und aufrechtzuerhalten (Hawe et al., 1997, 1998). Capacity building kann auf fünf Ebenen erfolgen:

• des einzelnen Professionellen,
• des Mitarbeiterteams,
• der Einzelorganisation,
• verschiedener Organisationen und
• der Gemeinde.

Capacity building wird häufig selbst von Mitarbeitern nicht als explizites Projektziel auf dem Wege zur Erreichung der übergeordneten Gesundheitsziele wahrgenommen. Damit entzieht es sich häufig auch einem Qualitätsmanagement. Mit der ausdrücklichen Erwähnung in der Jakarta-Deklaration der WHO zur Entwicklung von Gesundheitsförderung (World Health Organization, 1997) und ebenso als wichtiges Prinzip in der Evaluation von Gesundheitsförderung (WHO European Working Group on Health Promotion Evaluation, 1998) wurde dem capacity building ein wichtiger Stellenwert eingeräumt.

Eine aus Sicht der Service- und Marketingeffekte von Programmen wichtige Dimension (vgl. VII. Dimension der Tabelle 1) bildet die Zufriedenheit der Zielgruppe mit der Infrastruktur der Anbieter und der Durchführung und der persönlich erlebten Wirkungen des Programms. Ähnlich wie bei medizinischen Maßnahmen (Dörning et al., 1996) kann die Zufriedenheit der Betroffenen als eine Mischung aus Interventions- und Service-Erwartung und wahrgenommenem Interventions- und Service-Ergebnis angesehen werden. Für das Gesundheitswesen werden Erfahrungen und Urteile der Patienten bzw. Kunden heute als ein wichtiger Faktor für ein funktionierendes Qualitätsmanagement betrachtet (Bitzer, Dörning & Schwartz, 2000). Aber die Abfrage der reinen Service-Qualität allein reicht keinesfalls für ein funktionierendes Präventions-Qualitätsmanagement aus.

Letztlich sollten alle - zieladäquat - ausgewählten und erhobenen Ergebnisparameter zu einer fortlaufenden Reflexion des Konzeptes der Intervention führen und zu ihrer Optimierung beitragen. Die Qualität der so modifizierten Maßnahme sowie ihre Ergebnisse sind im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses in einer späteren Durchführungsphase erneut zu überprüfen und anzupassen.

Ein kontinuierliches Qualitätsmanagement ist allerdings in Gesundheitsförderung und Prävention nur zielführend und erfolgreich, wenn es von den Mitarbeitern, Teilnehmern und Geschäftsführungen als Unterstützung zur Erreichung ihrer Ziele und als Instrument zur Optimierung der eigenen Arbeit gesehen wird. Nur so können wir auch wirklich hoffen, Schritt für Schritt die Präventionslücke in unserer Bevölkerung zu schließen.

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Angaben zum Autor:

Prof. Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz, Direktor der Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinische Hochschule Hannover, ist seit April 1999 Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.

Anschrift des Verfassers:

Medizinische Hochschule Hannover Abteilung Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung
Carl-Neuberg-Strasse 1
30625 Hannover
eMail: schwartz@epi.mh-hannover.de
Internet: http://www.epi.mh-hannover.de/Schwartz.html

1 überarbeitete Fassung eines Referats am 17. August 2000 in Hannover, anlässlich des Kongresses "MMM - Medicine Meets Millenium" im Rahmen der EXPO, Themenblock: Health Promotion; vgl. hierzu auch das Referat "Herausforderungen und Anforderungen bei der Neustrukturierung der Gesundheitsförderung durch die Krankenkassen" vom 15.8.2000 innerhalb des gleichen Themenblocks des selben Kongresses. Der Beitrag beschäftigte sich mit den politischen Erwartungen an die Qualität, mithin die erhofften Wirkungen von Prävention in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Vgl. auch Schwartz, F.W. "Prävention in der Gesundheitspolitik" in VPP 2/2000, S. 277-281.

2 Hierzu zählen gezielte Präventionsmaßnahmen, die von Ärzten und/oder fachlichem Praxispersonal in klinischen Settings, insbesondere Praxen, durchgeführt werden.

3 Bei der Primärprävention der Krankenkassen sind für die Beurteilung ihrer Wirksamkeit insbesondere die Dimensionen I (Gesundheit), II (Kompetenz/Empowerment) und IV (Kosten) wichtig. Die Berücksichtigung der Dimension der Kosten ist nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) erforderlich.

4 vgl. hierzu Walter U. "Vergleich verschiedener Zugangswege: Routinedaten, aufsuchende Beratung, Ausschreibung", Vortrag am 15.8.2000 anlässlich des Kongresses "MMM - Medicine Meets Millenium" im Rahmen der EXPO, Themenblock: Health Promotion.