Experten-Workshop der Deutschen Rentenversicherung Bund zur Revision der Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL) in der Rehabilitation am 11./12. Januar 2006 in Berlin

Beteiligt waren ca. 60 Fachleute von den unterschiedlichen in der Rehabilitation beteiligten Berufsgruppen, Vertreter von Fachgesellschaften, von Kliniken und aus der Wissenschaft.
Die KTL ist seit 1997 in Kraft und wurde im Jahr 2000 nur geringfügig modifiziert. Jetzt steht der gesamte Behandlungskatalog auf dem Prüfstand. Dieses Projekt wird seit 2004 vom Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung ISEG für die DRV Bund durchgeführt.
Dr. Eva M. Bitzer als Vertreterin des ISEG erläuterte zu Beginn der Workshoptagung,was an Entwicklungsarbeit bereits geleistet wurde: Vorangegangen waren eine Sichtung bereits vorhandener Konzepte und Ergebnisse aus dem Qualitätssicherungsprogramm und der medizinischen Leitlinienentwicklung in der Reha sowie interne Analysen zur bisherigen Dokumentationspraxis und anderer Klassifikationsschemata. Auf dieser Basis wurde in internen Arbeitsgruppen und mit wissenschaftlichen Experten im Juli 2005 der Entwurf für die neue KTL gefertigt, der nun zur Diskussion stand. Eine Anwenderbefragung bei den Kliniken, also zumeist den Chefärzten oder leitenden Mitarbeitern, aber zu etwa 35 % auch bei Vertretern von Fachgesellschaften und Berufsverbänden aller in der Reha vertretenen Fachdisziplinen schloss sich im Herbst 2005 an.
Insgesamt seien für den Neuentwurf 3.300 Änderungsvorschläge eingegangen. Nach dessen Veröffentlichung wurden bis zum 24.11.2005 weitere 80 Stellungnahmen von Fachleuten und Fachinstitutionen berücksichtigt. Bei der Anwenderbefragung habe sich eine große Zustimmung zu den Neuerungen gezeigt, allerdings auch noch einige problematische Aspekte, deren Klärung nun auf dem Workshop anstand.
Zielsetzung der KTL-Überarbeitung sind neben formalen Verbesserungen vor allem eine transparentere Darstellung des Leistungsgeschehens in der med. Reha, die Aktualisierung des therapeutischen Angebots, insbesondere durch Methoden der Evidenz basierten Medizin, die Verdeutlichung der Schwerpunkte der medizinischen Reha, sowie eine Verbesserung der Übersichtlichkeit und angemessenen Differenzierung bei der Dokumentation der Leistungen, auch in zeitlicher Hinsicht.
Die KTL erweise sich immer mehr als ein Projekt der gesamten Deutschen Rentenversicherung. Sie ist eine Grundlage der Qualitätssicherung, soll die therapeutische Versorgung profiliert abbilden und die sich entwickelnde Leitlinienorientierung in der Rehabilitation untermauern.
Neu sind vor allem die Einteilung der therapeutischen Leistungen in fachbezogene Kapitel mit Großbuchstaben, die Überarbeitung von Qualitätsmerkmalen zu Dauer und Frequenz von therapeutischen Angeboten, eine präzise Dokumentationsanleitung, eine separate Erfassung der tatsächlichen Therapiezeiten am Patienten und Verweislisten zu den Angeboten der verschiedenen Berufsgruppen. Details zu den Inhalten zu berichten, sprengt hier leider den Rahmen.
Der Workshop war insgesamt von wohlwollender Atmosphäre und konstruktiver Zusammenarbeit geprägt. Es wurde aber von Anfang an deutlich gemacht, dass die Teilnehmer an dieser Veranstaltung nur beratende Funktion hatten und die endgültigen Entscheidungen an anderer Stelle in den dafür geschaffenen Gremien der DRV Bund erfolgen. Eine hohe Wertschätzung des Votums der externen Experten sei dabei aber selbstverständlich.
Nach einer umfassenden Einführung in die Thematik wurden zu den Tätigkeitsfeldern der med. Reha insgesamt sieben parallel tagende Arbeitsgruppen eingerichtet: Sport und Bewegung; Schulung und Klinische Psychologie; Sozialarbeit; Erweiterte Ergotherapie; Reha-Pflege und Ernährung; Psychotherapie; Physikalische Therapie.
Für den Bereich der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie gab es je eine gesonderte Arbeitsgruppe, wobei der Klinischen Psychologie auch der gesamte Bereich der Patienten-Schulungen (Gesundheitsbildung) zusätzlich zugeordnet war. Dadurch war das Arbeitsvolumen dieser Gruppe besonders groß, und man konnte daher dann auch an manchen Punkten nur Grundsätzliches diskutieren und festlegen.
Die Durchführung von Psychotherapie war bislang in der Rehabilitation seitens der BfA alleinig auf das Fachgebiet der Psychosomatik, Psychiatrie und Sucht beschränkt worden. Nur Kliniken mit diesen Indikationen waren berechtigt, psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen auch als solche zu dokumentieren und zu codieren. Zunächst wurde auch auf diesem KTL-Workshop betont, dass an dieser Festlegung nichts zu ändern sei.
In der Arbeitsgruppe "Klinische Psychologie" war man sich v.a. aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Epidemiologie psychischer Störungen und Komorbidität von psychischen Störungen auch in der somatischen Rehabilitation (vgl. die Arbeitsergbnisse der Arbeitsgruppe um Prof. Bengel an der Universität Freiburg) sowie der rechtlichen Bedingungen seit dem Inkrafttreten des Psychotherapeuten-Gesetzes schnell einig, dass auch die Psychotherapie ein Bestandteil des regulären Therapieangebots an somatischen Rehabilitationskliniken sein muss. Daher wurden dann auch für diese Kliniken Leistungen wie "Psychotherapeutische Einzelintervention" definiert, wobei diese sowohl durch Psychologische Psychotherapeuten als auch durch Diplom-Psychologen unter Supervision eines Psychotherapeuten erbringbar sein sollen. Ärzten "mit entsprechender Weiterbildung" steht diese Leistung im Entwurf der KTL auch zu, wobei dieser eher vage Begriff in der Arbeitsgruppe dahin gehend präzisiert werden konnte, dass dies "Weiterbildung in psychosomatischer Grundversorgung" beinhaltet. Eine schärfere Formulierung "in psychotherapeutischer Weiterbildung" war jedoch nicht durchsetzbar. In der Praxis ist dieser Punkt an somatischen Reha-Kliniken aber nicht so brisant, da die Ärzte dort kaum Zeit für psychotherapeutische Maßnahmen erübrigen werden können.
Eine Verschlimmbesserung in der Benennung des Kapitels F des KTL-Entwurfs, das die klinisch psychologischen Reha-Angebote beschreibt, als "Krankheitsverarbeitung, Entspannungstherapie, Neuropsychologie" wurde korrigiert und als neue Überschrift nach längerer Diskussion "Klinische Psychologie / Psychotherapie / Neuropsychologie" vorgeschlagen.
Unstrittig war die Integration der Neuropsychologie, für die die Gebietsbeschränkung aufgehoben wurde. Es war nun aber zu differenzieren in Angebote einer Reha-Klinik mit einschlägigen oder anderen Indikations-Schwerpunkten.
In Bezug auf die Schulungen blieb zu wenig Zeit zur ausführlichen Diskussion. Die Arbeitsgruppe musste sich hier auf das Grundsätzliche beschränken. Es wird zwischen standardisierter und nicht standardisierter Schulung unterschieden, wobei standardisiert heißt, dass zumindest ein Curriculum oder Manual zur Durchführungsanleitung vorhanden sein muss. Eine sinnvolle Vereinheitlichung der Schulungsstandards wird aber angestrebt.
Das aktive Eintreten der AG Klinische Psychologie für die Psychotherapie an somatischen Reha-Kliniken führte dazu, dass die AG Psychotherapie (in der die psychoanalytischen und verhaltenstherapeutischen Psychosomatiker vertreten waren) kurz vor Ende der Workshoptagung ihre Blockadepolitik aufgab und nun doch die Psychotherapieziffern der KTL auch für die somatischen Kliniken "freigab". Das wurde offiziell bei der Schlussdiskussion im Plenum verkündet. Offen blieben aber die Detailfragen, so dass die oben genannten Empfehlungen der Arbeitsgruppe Klinische Psychologie evtl. doch noch einmal an einigen Stellen revidiert werden.
Das Prinzip der neuen KTL ist Öffnung von Therapiemethoden für alle Fachgebiete da, wo sie sinnvoll sind. Folgerichtig gilt dies auch für die Psychotherapie. In der AG zur Psychotherapie wurde aber zunächst diskutiert, dass Psychotherapie an psychosomatischen Kliniken einen anderen Charakter habe als an somatischen Reha-Einrichtungen. Dies ist bei allen Beteiligten natürlich unstrittig. Der Unterschied in der Versorgung der Patienten kann aber in der Dokumentation am Klinik-Code einfach erkannt werden.
Nun muss man also erst einmal abwarten, was die Gremien der DRV Bund aus diesem Punkt abschließend machen werden.
Zusammenfassend kann man von einer sehr konstruktiven Veranstaltung sprechen, die unter Zeitdruck effizient arbeitete und für den psychologischen und psychotherapeutischen Bereich in der Rehabilitation Erfolge gebracht hat. Wenn der Zeitplan eingehalten wird, ist eine redaktionelle Rückmeldeschleife des KTL-Entwurfs für Mitte des Jahres vorgesehen. Hier können dann jedoch keine grundsätzlichen Änderungen mehr erwartet werden.

Dipl.-Psych. Sigi Casper
Lahntalklinik der Deutschen Rentenversicherung Rheinland
Adolf Bach-Promenade 11, 56130 Bad Ems
E-Mail: sigi.casper@lahntal-klinik.de