Fachgruppe Niedergelassene in der DGVT

Sind wir eine Gruppe von Faulenzern?

Der Rundbrief war ein Paukenschlag: Anfang März dieses Jahres mahnt die KV Westfalen-Lippe die Psychotherapeuten, mehr zu arbeiten. Sie weist 680 Psychotherapeuten darauf hin, dass zu wenige Therapiesitzungen für Kassenpatienten abgehalten werden (siehe Kasten). Der Vorwurf lautet: 2 bis 19 Wochensitzungen sind zu wenig. Auch Begründungen werden mitgeliefert. Zum Teil seien die Psycho-Praxen durch Nebentätigkeiten, zum Teil durch familiäre Verpflichtungen und zum Teil durch zu viele Privatpatienten ausgelastet. Der Vorstand PtKammer NRW distanzierte sich vom Schreiben der KVWL, bevor ihn ein Groucho-Marx-Syndrom ereilte. Vielleicht zu spät, denn die Geister, die herbeigerufen wurden, die werden wir nicht wieder los: Das Arbeitszeitthema wird nicht wieder in der Versenkung verschwinden.

Sicherstellung der Psychotherapeutischen Versorgung


Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

GKV-Patienten müssen im Bereich der KVWL gegenwärtig zum Teil unzumutbar lange auf eine Psychotherapie warten. Dies teilt mir die Vermittlungsstelle mit. Es wird auch von Patienten bestätigt.

Auf der anderen Seite sind nahezu alle Planungsbereiche für Psychotherapeuten einschließlich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gesperrt. Neue Leistungserbringer können daher gegenwärtig nicht in das System aufgenommen werden, um die Wartezeiten zu verkürzen.

Beide gegenläufigen Entwicklungen erklären sich daraus, dass zahlreiche zugelassene Psychotherapeuten nur im geringen Umfang Psychotherapie für GKV-Patienten anbieten. Zum Teil sind es lediglich 2 Stunden pro Woche.

Die Gründe dafür sind unterschiedlich. Zum Teil sind Praxen durch Nebentätigkeiten
ausgelastet, zum Teil erlauben familiäre Verpflichtungen einen größeren Einsatz nicht, zum Teil nehmen privatärzliche Behandlungen so großen Raum ein, dass für GKV-Leistungen nur wenig Zeit verbleibt.

Die KVWL hat bei Ihnen und zahlreichen anderen Psychotherapeuten festgestellt, dass Sie in der Vergangenheit pro Woche weniger als 20 Stunden Psychotherapie bei der KVWL abgerechnet haben. Die KVWL interessiert unter Sicherstellungs-gesichtspunkten, aus welchen Gründen der Umfang psychotherapeutischer Leistungen für GKV-Patientenin Ihrer Praxis über längere Zeit so gering geblieben ist.

Der KVWL liegt daran, das Angebot für psychotherapeutische Leistungen auszuweiten, damit sich die Wartezeiten für die Patienten deutlich verkürzen. Wir sind daher daran interessiert, nach Möglichkeit Abhilfe zu schaffen. Da so gut wie keine weiteren Psychotherapeuten in das System aufgenommen werden können, besteht nur die Möglichkeit, den Leistungsumfang bestehender Praxen auszuweiten.

Die KVWL beabsichtigt, Beratung und Hilfestellung anzubieten in den Fällen, in denen durch Umorganisation der Praxis das Leistungsangebot ausgeweitet werden kann. Zur Zeit wird geprüft, ob und ggf. welche flankierenden Maßnahmen zur Problemlösung durch die KVWL eingesetzt werden können.

Ich bitte Sie daher mitzuteilen, aus welchem Grund in Ihrer Praxis das bisherige Therapieangebot nach Ihrer Ansicht so gering geblieben ist und in welcher Form Unterstützungdurch die KVWL angezeigt sein könnte.

Sobald uns die Antworten von den angeschriebenen in großer Anzahl Betroffenen vorliegen, werden wir auch spezielle Beratungs-, Gesprächs- und Arbeitsgruppen anbieten. Wir sind insoweit auf Ihre Mithilfe angewiesen.

Sowohl mit der Psychotherapeutenkammer als auch im Beratenden Fachausschuss für Psychotherapie ist dieses vorgehen abgestimmt. Allen drei Institutionen liegt daran, das Angebot für Psychotherapie zu Nutzen und Frommen der Patienten auszuweiten. Ich bin sicher, dass dies auch Ihr Unterstützung findet.

Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)

Dr. Tharner
1. Vorsitzender der KVWL

Dass zwei Sitzungen pro Woche zu wenig sind, will einem einleuchten, dass 19 es auch noch sind, hingegen nicht. Immerhin sind von diesem Schreiben mehr als 50% der niedergelassenen GKV-Psychotherapeuten in Westfalen-Lippe betroffen.

Worum geht es in der Sache? Bundesweit liegen die durchschnittlich mit den KVen abgerechneten Sitzungszahlen für ambulante Psychotherapie etwa um die 18 Sitzungen pro Woche ^[1]. Aber diese Durchschnittszahlen sind beileibe keine Mittelwerte von Normalverteilungen. Die Verteilungen sind linkslastig, d.h. es gibt viele Praxen, die wenig Sitzungen und ziemlich wenige, die viele Sitzungen, d.h. weit rechts vom Durchschnittswert abrechnen. Das lässt in einigen KVen die Fantasie erblühen, dass die Psychotherapeuten eine Gruppe sind, die ungewöhnlich wenig arbeitet. Die KVWL ist nicht die einzige, die sich überlegt hat, wie man die Kollegen unter Druck setzt, die beispielsweise weniger als 19 Behandlungsstunden in der Woche leisten. Wie man aus Nordwürttemberg zeitweilig hörte, würden angeblich von Seiten einiger Kassen Klagen in Erwägung gezogen.

Das Bundessozialgericht hat 1999 in seinem Urteil 36 Behandlungsstunden als eine "optimale Praxisauslastung und vollen persönlichen Arbeitseinsatz" definiert. Diese Maximalleistung wurde im Urteil mit der Durchschnittsleistung der somatischen Ärzte verglichen. Damit sollte ein Maßstab für Honorargerechtigkeit gefunden werden, indes räumte das Gericht ein, dass dieser Vergleich zu Ungunsten der Psychotherapeuten sei. Im Urteil von 2004 hat das BSG Honorarstatistiken berücksichtigt, die deutlich machen, dass es nur ganz wenige Kollegen 36 Wochensitzungen abbrechnen, aber der Vergleich zu unseren Ungunsten blieb bestehen.

Die Kassenärztlichen Bundesvereinigung hat die Vergleichsmarke zu unserem Nachteil umdefiniert. Im EBM 2000+ werden die 36 Behandlungsstunden der Durchschnittsleistung der somatischen Ärzte gleichgesetzt. 36 Behandlungsstunden Psychotherapie gelten laut EBM soviel wie ein Gesamtarbeitsaufwand von 51 Arbeitsstunden pro Woche und just so groß soll der Umfang der durchschnittlichen Leistung einer Arztpraxis sein. Auf dieser Definition sind die Punktbewertungen im EBM aufgebaut. Daher gilt verteilungspolitisch für die KBV, dass nur die 36 Stunden pro Woche abrechnenden Therapeuten eine den Ärzten vergleichbare Leistung erbringen. Nun beträgt die durchschnittlich abgerechnete Behandlungsleistung der Psychotherapeuten nach den uns vorliegenden Daten etwa 18-20 Stunden, nur 1,5-3% der Kollegen erreichen und überschreiten die 36 Behandlungsstunden und etwa 10% der KollegInnen rechnen mehr als 27 Wochensitzungen ab. Aufgrund dieser Fakten gestatten sich einige KVen wohl eine schlichte Problemperspektive auf den Arbeitswillen der Psychotherapeuten: Die Psychotherapeuten erscheinen als eine Gruppe, die mehrheitlich aus Faulenzern besteht. Genau genommen müssten mindestens 90% der Psychotherapeuten zu den Müßiggängern in der GKV gerechnet werden, die die Arbeitsmoral der 51 Wochenstunden schuftenden Ärzteschaft unterlaufen.

Das Thema Wochensitzungszahlen wird zu wenig kritisch betrachtet, die Normierung auf 36 Stunden nicht ernsthaft hinterfragt, weder die Psychotherapeutenverbände noch die Kammern haben eingehende und kritische Analysen zu diesem Thema veröffentlicht. Dieser Mangel macht es beispielsweise einer KVWL leicht, scheinbar eingängige Behauptungen als Erklärungsmuster anzubieten, denen in der Erklärung des Vorstandes der PtKammer nicht wirklich widersprochen wird. So soll die niedrige Durchschnittsleistung zustande kommen, weil angeblich sehr viel Teilzeit gearbeitet werde. Gründe seien ein hoher Frauenanteil - wobei viele Frauen kleine Kinder hätten - sowie viele Kollegen mit Anstellungsverträgen. Weiter scheint man anzunehmen, vollständig niedergelassene Psychotherapeuten hätten viele Möglichkeiten, neben einer GKV-Praxis in großem Umfang ein angemessenes Honorar zu erwerben. Die niedrige Durchschnittsleistung wird damit aus persönlichen Entscheidungen der Kollegen erklärt und somit suggeriert, dass diese einen großen Entscheidungsspielraum hätten.

Schon auf den ersten Blick sind Zweifel an diesen Behauptungen angebracht: In einer Gruppe mit dem Durchschnittsalter von 47 Jahren kann die Erziehung kleiner Kinder doch nicht so viel Zeit pro Woche in Anspruch nehmen. Außerdem können Anstellungsverhältnisse und Nebentätigkeit nicht das vermutete Gewicht haben. Ärztliche Psychotherapeuten arbeiten ebenso selten oberhalb von 27 bzw 36 Behandlungsstunden wie Psychologische Psychotherapeuten. Ärzte haben aber berufsrechtlich keine Möglichkeit zu einem Anstellungsvertrag neben der Praxis und manches psychologische Tätigkeitsfeld steht ihnen nicht offen.

Der Unterschied zwischen der 36-h-Norm und der Tatsache, dass weit darunter abgerechnet wird, ist in der Tat erklärungsbedürftig. Aber wenn, wie in Westfalen-Lippe, mehr als 50% der Psychotherapeuten weniger als 20 Behandlungsstunden abrechnen, kann die Differenz nicht schlicht dadurch erklärt werden, dass die Psychotherapeuten nicht besonders arbeitsfreudig seien, oder dass sie die anderen 17 und mehr Stunden ihr Geld locker außerhalb der GKV verdienten.

Als Basis braucht man zuerst einmal Zahlen, die die Details offenlegen. Die KVen verfügen darüber, sie wissen genau, wer welche Anzahl an Sitzungsziffern abrechnet. Aber sie hüten diese Zahlen sorgsam! Zwischen den wenigen Vielleistern und den (vermutlich) vielen Wenigleistern gibt es eine mehr oder weniger breite Schicht von professionell arbeitenden Praxen, die weit unterhalb der Marke von 36 Wochensitzungen abrechnen. Diese Fakten stehen in den sogenannten "Umsatzklassenstatistiken" ^[2], die in den Grunddaten der KBV für die somatischen Arztgruppen veröffentlicht werden, für die Psychotherapeuten aber nicht vorhanden sind. Fürchtet man weitere Auseinandersetzungen mit den Psychotherapeuten? Da die KVen über umfangreiche Datenbestände verfügen, die nicht zugänglich sind, sind sie beim Argumentieren über die Wochensitzungszahlen im Vorteil: Sie können die Daten selektiv nutzen, um ihre Ziele durchzusetzen. Und genau das ist mit dem eingangs genannten Schreiben geschehen.

Uns Niedergelassenen wird es längerfristig nicht weiterhelfen, wenn wir die Auseinandersetzung mit dem Thema der faktisch abgerechneten Wochensitzungszahlen vemeiden. Wir werden unserem Ansehen und der Wertschätzung unserer Arbeit schaden. Wir werden auf unserer finanziell unterbewerteten Tätigkeit sitzen bleiben und uns demnächst mit weiteren Briefen, ähnlich dem der KVWL, auseinander setzen müssen.

Deswegen sollten wir näher hinsehen und differenzieren und es keineswegs durchgehen lassen, dass eine KV versucht, ohne Diskussion der Tatbestände, die Schwierigkeiten administrativ zu beseitigen. Wir von der Fachgruppe Niedergelassene der DGVT sind der Ansicht, daß es bedenklich ist, wenn die undiskutierten und als selbstverständlich unterstellten Sollmarkierungen und die Realität der Psychotherapeuten derartig auseinander klaffen. Wir finden, daß sich dies zu Ungunsten der Psychotherapeuten auswirkt. Schon die Existenz der Norm von 36 Stunden bewirkt, daß bereits 24 realisierte Behandlungsstunden als eine geringe Leistung in der GKV gelten und das verschafft uns den unangemessenen Ruf als chronische Wenigleister. Schlimmer noch, es entwertet unsere Leistung. Denn die psychotherapeutische Behandlung ist eine Spezialistentätigkeit, die nicht am Fließband geleistet werden kann, sie geht über die reine Arbeitszeit mit den Patienten hinaus und bedarf einer besonderen Aufmerksamkeit.

Deshalb wollen wir mit den uns zu Verfügung stehenden Mitteln prüfen, welches die Gründe für das Leistungsverhalten der Psychotherapeuten sind. Was entspricht bei Psychotherapeuten eigentlich einer Leistung von 40 Wochenarbeitsstunden, was ist eigentlich "viel" Arbeit, was ist eine durchschnittliche Leistung und was ist "wenig" Arbeit? Wie umfangreich sind die Leistungschancen außerhalb der GKV und wie viel Arbeit umrahmt die Behandlungsstunde? Wir werden unsere Ergebnisse in einer Folge von Artikeln hier in der VPP veröffentlichen. Dazu werden Datenerhebungen unter verschiedenen berufspolitischen Fragestellungen ausgewertet, Statistiken analysiert und kritische Sichtungen bereits vorhandener empirischer Untersuchungen vorgenommen. Wir hoffen, dass unsere Veröffentlichungen dazu betragen, das Selbstverständnis unserer Berufsgruppe zu verbessern.

[1] Siehe das Papier von Wolfgang Palm in dieser Ausgabe der VPP.

^[2] Genaueres im Papier von Marianne Funk, in Vorbereitung für die nächste Ausgabe der VPP. Die Umsatzklassenstatistiken enthalten aufschlussreiche Materialen, an denen sich ablesen lässt, wie sich die Einkommensverteilung der Psychotherapeuten im Vergleich zu den Einkommensverteilungen anderer Arztgruppen verhält.