Podiumsgespräch beim 14. Kongress für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Beratung der DGVT
am 26. Februar 2002 in Berlin. Dokumentation1

Teilnehmer: Oliver Christoffers (KBV), Norbert Fischer (VdAK/AEV),
Detlev Kommer (DPTV), Gesprächsleitung: Steffen Fliegel (DGVT)

Fliegel: Ich begrüße Sie herzlich zu diesem Fachgespräch. Unsere Themen werden sein: Die derzeitige Finanzierung der Psychotherapie und ihre Probleme. Dann wollen wir uns auch mit den regionalen Unterschieden befassen. Es gibt dazu ja ein höchstrichterliches Urteil, und der Streit ist darum entbrannt, wie hoch eigentlich die Praxiskosten in der Psychotherapie sind. Wir wollen uns in diesem Kontext auch mit einer Zukunftsvision beschäftigen: Was wird der neue EBM bringen? Wird die Finanzierung psychotherapeutischer Leistungen zukünftig durch Direktverträge mit den Krankenkassen erfolgen? Welche Rolle werden zukünftig die KV‘en bei der Finanzierung von Psychotherapie spielen? Und wir wollen auch die Frage beantwortet wissen, ob die Psychotherapie in der Regelversorgung verbleibt oder ob sie eine Wahlleistung wird, und damit aus unserer Sicht auf Edelpsychotherapie für die wohlhabende Bevölkerung reduziert wird.
Wir wollen ein Sachgespräch führen, kein Streitgespräch. Und dazu haben wir drei Gäste geladen: Das ist Herr Oliver Christoffers von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Köln. Links ist Norbert Fischer. Er ist Leiter der Abteilung Verträge beim VdAK/AEV, aus meiner Sicht der wichtigste Kassenvertreter, wenn es um Psychotherapie und ihre Finanzierung geht. Denn er ist auch als Vertreter der Gesetzlichen Krankenversicherung im Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen. Detlev Kommer, ein langjähriges DGVT-Mitglied, ist inzwischen zum Präsidenten der Landespsychotherapeutenkammer in Baden-Württemberg gewählt worden, und er ist Vizepräsident des Deutschen Psychotherapeutenverbandes (DPTV). Ich habe Detlev Kommer zum Gespräche gebeten, weil er ein besonderer Experte in Finanzierungsfragen ist. Und deswegen will ich mich auch auf die Diskussionsleitung beschränken. Detlev Kommer möchte ich nun bitten, ein Einleitungsstatement zu formulieren, das die Fragen der Psychotherapeuten herausarbeitet.
Kommer: Bevor ich meine Fragen formuliere, möchte ich zur Einleitung auf folgenden Zusammenhang aufmerksam machen: Der Gesetzgeber hat für die Psychotherapeuten im SGB V festgelegt, dass sie für ihre Leistungen einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung haben. Er rekurriert dabei auf die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes, die darauf aufmerksam macht, dass der Grundsatz der Honorargerechtigkeit im Bereich der Psychotherapie in der Vergangenheit eklatant verletzt worden ist und deswegen Korrekturen in Form von Nachvergütungen für die Jahre 1993 bis 1998 anzubringen sind. Wir haben weiter ab dem Jahr 2000 einen Beschluss des Bewertungsausschusses, einem Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und der Krankenkassen, der vom Bundesgesundheitsministerium aufsichtsrechtlich beanstandet worden ist, u.a. weil dort die regionalen Verzerrungen der Vergangenheit in eklatanter Weise durchgeschlagen sind, insbesondere auch bei der Berechnung der Betriebskosten.
Wir haben jetzt einen neuen Beschluss des Bewertungsausschusses zu erwarten, bei dem aus unserer Sicht erneut nicht der Rechtsprechung und den Vorgaben des Gesetzgebers Genüge getan wird, sondern durch eine komplizierte Rechenformel daran gearbeitet worden ist, den aus unserer Sicht ungerechten Honorar- und Einkommensabstand zwischen den anderen Arztgruppen und den Psychotherapeuten weiterhin zu zementieren. So dürfen wir eigentlich kaum auf Verbesserung hoffen, obwohl gerade kürzlich der Petitionsausschuss des deutschen Bundestages den Beschluss gefasst hat, der Bundesregierung und den Parteien im Bundestag das Anliegen wieder nahe zu bringen, für eine gerechte Vergütung der Psychotherapeuten Sorge zu tragen. Ich bedauere feststellen zu müssen, dass derzeit wenig Aussichten bestehen, dass die gemeinsame Selbstverwaltung unseren berechtigten Anliegen Rechnung trägt und dass wir deshalb erneut auf die Rechtsprechung hoffen müssen, um unsere Forderungen nach einer gerechten Vergütung für unsere Leistungen durchzusetzen.
Ich komme jetzt zu meinen Fragen: Was kann geschehen, um der chronischen Ignoranz der gemeinsamen Selbstverwaltung gegenüber der Rechtsprechung des BSG und dem Willen des Gesetzgebers ein Ende zu bereiten? Was kann geschehen, dass die Honorarmisere der Psychotherapeuten ein für alle Mal der Vergangenheit angehört? Wie soll aus Sicht der Krankenkassen und der KBV dafür Sorge getragen werden, dass der neue Beschluss des Bewertungsausschusses in Übereinstimmung mit dem geltenden Recht, also rechtstreu, zustande kommt?
Fliegel: Da die KBV ja kein eigenes Geld hat, sondern Geld verwaltet und das Geld dann weitergibt, möchte ich jetzt zunächst Herrn Fischer bitten, sein erstes Statement dazu abzugeben. Sie hatten ja sicher bereits vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes Vorstellungen darüber, was das Ganze kosten würde? Wie sehen Sie heute nach ersten Berechnungen die Kosten bei der Umsetzung des Psychotherapeutengesetzes.
Fischer: Zum Verständnis der Honorarmisere der Psychotherapeuten muss man sich zunächst mit dem Vergütungssystem vertraut machen und die Frage beantworten, über wessen Geld wir hier eigentlich reden. Ein wichtiges Merkmal der Rahmenbedingungen, ist die Tatsache, dass die Krankenkassen mit befreiender Wirkung – wie es so schön heißt – eine Gesamtvergütung an die Kassenärztlichen Vereinigungen bezahlen. Dabei geht es um Kopfpauschalen, pro Mitglied in Höhe von knapp 1000 DM. Damit sind die Krankenkassen aus der ökonomischen Diskussion "auf den ersten Blick" draußen. Wenn wir also heute über den EBM und über Zukunftsperspektiven reden, dann müssen wir immer trennen: Müssen die Kassen mehr Geld investieren oder muss es anders verteilt werden? Einerseits die Gesamtvergütung (Ist sie zu hoch? Ist sie zu niedrig?), und andererseits die Verteilungsgerechtigkeit (führen die Vergütungsregelungen im EBM und in den HVMs zu einer angemessenen Vergütung?). Das muss man sich auch nachher, wenn wir über den neuen EBM reden, an den sich ja große Hoffnungen knüpfen, immer wieder vor Augen führen. Es geht beim EBM und bei allen Vergütungsregeln, über die wir heute reden, um die Verteilungsgerechtigkeit. Und da kann ich nur sagen, da gibt es einen paritätisch besetzten Bewertungsausschuss, der versucht, mit dieser vorhandenen Menge an Geld eine angemessene Vergütung der Leistung von Ärzten und Psychotherapeuten auf die Beine zu stellen. Die Frage der Angemessenheit bezieht sich dabei nicht auf die Vergütung der einzelnen Leistungen, sondern auf die angemessene Abgeltung der Leistungen der ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten insgesamt.
Der Gesetzgeber fragt dagegen: "Was ist eine angemessene Vergütung?" Das bemisst sich an der Frage: Erreichen Ärzte, erreichen Psychotherapeuten unter den geltenden finanziellen Rahmenbedingungen eine angemessene Vergütung? Und davon unabhängig ist jetzt die Frage: Wie sieht’s denn aus mit der Vergütung probatorischer Sitzungen bzw. der sonstigen psychotherapeutischen Leistung? Insgesamt sagen die Krankenkassen: "Wir zahlen die Vergütung mit befreiender Wirkung", und die Kassenärztlichen Vereinigungen bekommen dafür den Sicherstellungsauftrag und die Satzungsautonomie für die Honorarverteilung und haben also die Aufgabe, dieses Geld angemessen unter den Ärzten und den Psychotherapeuten zu verteilen. Und wenn es im Einzelfall klemmt, dass also eine Berufsgruppe oder eine Leistung nicht angemessen vergütet wird (das gilt jetzt gerade auch für die Psychotherapie), dann sind die KV’en in der Verpflichtung, notfalls innerhalb des Honorarverteilungsmaßstabes bestimmte Leistungen zu stützen. Die Botschaft ist also: Der neue EBM bringt nun eine Verbesserung für die Psychotherapeuten, aber sicherlich noch nichts, was die Psychotherapeuten mit Wohlbehagen erfüllt.
Fliegel: Ist es denn so, dass die Krankenkassen in Dresden genauso viel an die KV zahlen wie in München?
Fischer: Nein. Da gibt es gravierende regionale Unterschiede. Diese Kopfpauschalen, die in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gezahlt werden, sind irgendwo historisch gewachsen. Seit Einführung der Budgetierung, also etwa seit 1991 bis 1992, sagte man: Nehmen wir die damaligen Ist-Ausgaben und entwickeln diese seitdem fort nach Maßgabe der Einnahmeentwicklung bei den Krankenkassen. Das hat zwei Konsequenzen:
a) Es gibt gravierende regionale Unterschiede zwischen den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen.
b) Diese Kopfpauschalen beruhen auf irgendwann einmal tatsächlich bezahlter Vergütung, die seitdem zwar weiterentwickelt wurde, aber nur nach Maßgabe der Einnahmen der Krankenkassen (Fachausdruck: die Grundlohnsumme) und diese Gesamtvergütung teilt sich jetzt seitdem eine zunehmende Zahl von Leistungserbringern d.h. von Ärzten und Psychotherapeuten.
Wenn wir also über die Vergütungsprobleme reden, liegt es auch daran, dass wir eine gravierende Zunahme der Zahl der Leistungserbringer haben, die sich davon diese vorgegebene Gesamtvergütung teilen müssen. Da liegt eigentlich das wahre Problem, dass wir im Gesundheitswesen in allen Versorgungsbereichen Kapazitätsprobleme haben (Stichwort: Über-, Unter , Fehlversorgung). Und über die Sonderprobleme neuer Länder werden wir wahrscheinlich gleich noch reden.
Kommer: Das Problem der Kassenwechsler müsste jetzt hier auch ergänzt werden.
Fischer: Das Problem der Kassenwechsler drückt auch auf die Vergütung. Da bin gerade ich als Vertreter der Ersatzkassen angesprochen. Also wir zahlen als Ersatzkassen traditionsgemäß eine deutlich höhere Vergütung, 10% -12% beim Punktwert bzw. 20% bei der der Gesamtvergütung. Und wenn jetzt ein Versicherter von der Ersatzkasse zur AOK wechselt (das ist kein großer Trend) oder wenn er zu einer Betriebskrankenkasse wechselt, dann ist damit, weil die Betriebskrankenkassen eine niedrigere Kopfpauschale zahlen, automatisch eine um bis zu 20% niedrigere Gesamtvergütung verbunden. Deswegen sind wir immer so unglücklich, wenn bei den Leistungserbringern Propaganda gemacht wird: "Wechsel doch zu der Betriebskrankenkasse!" oder wenn Ärzte ihr Personal bei einer Betriebskrankenkasse anmelden. Unternehmerisch mag das ja vielleicht auf den ersten Blick eine ganz kluge Entscheidung sein, weil einige Betriebskrankenkassen einen günstigeren Beitragssatz haben. Man müsste nun mit gespitztem Bleistift rechnen, ob dieser vermeintliche Vorteil beim Beitragssatz den Nachteil aufhebt, den man sich da einfängt, nämlich die niedrigere Kopfpauschale dieser Betriebskrankenkasse. Wir haben in diesem Jahr nur einen Anstieg der Grundlohnsumme von 1,64%. Da wird, wenn der Aderlass bei den Ersatzkassen zum 1.1.2003 wirksam werden sollte, das einer der Faktoren sein, dass insgesamt die Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht wachsen wird. Da kann ich nur sagen: "Dumm gelaufen." Wir würden gerne unsere Mitglieder alle behalten, aber es gibt deutliche Unterschiede im Beitragssatz und da haben wir wirklich gravierende Wettbewerbsnachteile, so dass Junge und Gesunde zu vermeintlich billigen Kassen wechseln. Gleichzeitig halten wir den Anspruch aufrecht, dass gerade die Ersatzkassen eine hochwertige Versorgung ihrer Versicherten gewährleisten.
Fliegel: Herr Fischer, ich habe noch eine Frage an Sie: Wie wichtig ist den Krankenkassen eigentlich die Psychotherapie? Ist jetzt die Psychotherapie das wo sie sagen: Das müssen wir notwendigerweise irgendwie mitversorgen oder würden sie sagen: Wenn die Psychotherapie in der Evaluation wirklich deutliche Behandlungserfolge erzielt, dann soll sie auch eine zunehmend wichtigere Rolle in der Kassenversorgung spielen?
Fischer: Die Ersatzkassen räumen der Psychotherapie traditionsgemäß einen ganz großen Stellenwert ein und – vielleicht wissen sie es noch –, die VT wurde ja vor etwa 20 Jahren zuerst im Bereich der Ersatzkassen eingeführt. Es ist ja auch so, dass die Psychotherapeuten Ersatzkassenversicherte besonders mögen, weil es da mehr Geld gibt. Da gibt es eine Studie aus dem Saarland, von Professor Zepf², die bestätigt, dass unsere Versicherten bei Ihnen gut aufgehoben sind. Und es hat auch etwas mit der Politik des Hauses zu tun, dass wir der Psychotherapie einen großen Stellenwert einräumen können.
Christoffers: Herr Fischer hat sich gerade zurückgelehnt und gesagt: "Hmm, wir zahlen Kopfpauschalen" und "schuldbefreiende Wirkung". Er scheint damit zu meinen: damit geht uns das Problem nichts an. Das geht die Krankenkassen sehr wohl etwas an, denn es gibt Gründe, warum die Finanzierung derzeit so ist wie sie ist. Ich lege mal eine Folie auf, da lässt es sich ganz gut nachvollziehen (Übersicht 1).

Und zwar betrifft das die Angemessenheit der Vergütung. Bis 1999, also incl. 1998, – auf diesen Zeitraum beschränken sich auch die BSG-Urteile – gab es keine speziellen Regelungen zur Vergütung der Psychotherapie, die Integration hatte noch nicht stattgefunden. Im Jahr 1999 war das anders: die Integration hat stattgefunden, der Gesetzgeber hat ein Ausgabevolumen definiert und dabei klar geregelt, wie es gespeist wird. Ab dem Jahr 2000 lehnt sich dann Herr Fischer zurück und sagt: "Hmm, wir haben was eingestellt als Krankenkassen und das ist auch gut so. Das muss reichen. Die Zahl der Psychotherapeuten haben wir passend prognostiziert. Die zusätzlichen Beträge sind bei den KVen verblieben. Die Kopfpauschalen sind entsprechend erhöht worden." Und was passiert jetzt ab dem Jahr 2000? Wie gesagt, Überführung in die budgetierten Gesamtvergütungen und Fortführung der bestehenden Töpfe. Das ist ja in der Regel was bei den KVen passiert ist. Dann tritt die Situation ein, wo Herr Fischer wieder sagt: "Hmm, jetzt lehnen wir uns zurück, damit haben wir nichts mehr zu tun. Die Aufteilung, die HVM-Regelung bei den KVen, das ist innerärztliches Geschäft."
Was inzwischen aber stattgefunden hat, sind mehrere Entwicklungen, die Sie auch kennen. Zum einen gibt es ein BSG-Urteil, welches sich auf die Jahre bis 1998 bezieht und bestimmte Vorgaben zur Berechnung der angemessenen Vergütung macht. Zum anderen haben wir jetzt gesetzliche Regelungen, die klar vorschreiben, dass der HVM eine angemessene Vergütung zu gewährleisten hat. Dazu hatte der Bewertungsausschuss eine Entscheidung getroffen, Herr Kommer sprach sie an. Hierauf können wir nachher kurz eingehen. Darin sind die BSG-Überlegungen berücksichtigt, allerdings nur dort, wo es aus Sicht der Mitglieder des Bewertungsausschusses Sinn macht.
Das Problem, das wir nach wie vor haben, ist: Wir haben verschiedene Studien, mit unterschiedlichen Inhalten. Ich habe hier Unterlagen, wonach ein Verband mal eine Erhebung gemacht hat, hinsichtlich der wöchentliche Arbeitszeit bei den Psychotherapeuten. Da steht für die Vergangenheit drin: 28,92 Stunden. Die heutige Leistungserbringung findet jedoch in viel höherem Maße statt: 36 oder auch mehr Stunden. Wenn man nun die alten Zahlen von 1996, mit der geringen Stundenzahl als Basis nimmt, und dann die prognostizierte Therapeutenzahlen für die Zulassungen hat, dann ist der erwartete Leistungsbedarf ein anderer als der aktuelle Bedarf. Die Lage sieht heute als anders aus. Es ist ein Leistungsvolumen entstanden, was deutlich höher ist, als in der Vergangenheit, was dann zu sinkenden Punktwerten führt – bei Fortführung der Honorartöpfe –.
Ein weiteres Problem ist es natürlich, dass die KV’en nur das Geld ausgeben können, was sie in Form der Kopfpauschalen von den Kassen bekommen. Und jedes Umswitchen in das Teilbudget der Psychotherapeuten führt natürlich zu Verlusten bei den anderen Arztgruppen. Dass keine Arztgruppen ihr Geld mit den neu ins System gekommenen Psychotherapeuten teilen möchte, ist nachvollziehbar. Also insofern ist meine Botschaft: Der Gesetzgeber hat das Gesetz falsch gestrickt, weil er den zukünftigen Leistungsbedarf vollkommen unterschätzt hat. Insofern ist das einfache Zurückzulehnen auch in Schiedsverhandlungen, die 1999 geführt worden sind, unangemessen. Wir haben hier eine Gesamtverantwortung für’s System und die Kassen sind mit im Boot. Zudem sind sie es, die die Psychotherapien genehmigen.
Fliegel: Tatsache ist trotzdem, dass viele Kolleginnen und Kollegen in den Praxen sagen, wir kommen mit dem Geld nicht hin. Besonders trifft das in den neuen Bundesländern zu, aber auch zum Teil in den alten Bundesländern. Und ich möchte jetzt vielleicht zwei bis drei Fragen aus dem Plenum aufnehmen, damit sie in die Beantwortung gleich mit aufgenommen werden.
Wilfried Schaeben (Plenum): Es gäbe zwei einfache Methoden, an der beschriebenen Situation etwas zu verändern: zum einen der Klageweg, und zum anderen eine Individualbudgetierung. Ob dies jetzt gewünscht wird, ist eine ganz andere Sache, und wie es uns dann ginge, eine andere Frage. Warum führen die Verbände keine Musterprozesse und haben bis jetzt auf Klagen verzichtet? Und die zweite Frage ist: Warum tun die KV’en nichts, um die Individualbudgetierung zu realisieren?
Und dann zu den Zahlen Es liegen keinerlei korrekte Daten darüber vor, was tatsächlich im Moment an Leistungen erbracht wird. Unsere Zahlen sind beispielsweise ganz andere, 60% der KV-Praxen erbringen etwa 60% der bei ihnen angesetzten 36 Stunden.
Heiner Vogel (Plenum): Es geht um die Verteilungsgerechtigkeit oder Honorargerechtigkeit, sagten Sie. Wenn Sie über Gerechtigkeit sprechen bei der Verteilung des Globalbudgets, hätte ich gern jetzt eine Frage an Herrn Fischer aber genauso an Herrn Christoffers von der KBV: Welchen Gerechtigkeitsbegriff legen Sie dabei zu Grunde, gerade, wenn man an die enormen Einkommensunterschiede zwischen Psychotherapeuten und vielen Arztgruppen denkt?
Simone Heine (Plenum): Wie sieht es mit der Perspektive für die Psychotherapie aus? Ich habe gehört, dass die Erwachsenenpsychotherapie aus dem Leistungskatalog herausgenommen werden soll?
Herr Brockhaus (Plenum): Wie weit ist das Ausgabevolumen der Krankenkassen für Erstattungspsychotherapie tatsächlich in das Budget hineingekommen? Es gibt da ja Gerüchte, dass die Kassen hier beträchtliche Beträge nicht angegeben haben.
Fliegel: Ich gebe Ihnen jeden jetzt noch ein Paar Minuten, um die Fragen zu beantworten. Detlev hast du jetzt eine Ergänzung, die die aktuelle Situation betrifft?
Kommer: Ich habe eine kurze Anmerkung zu Herrn Fischer. Herr Fischer, an dem Bewertungsausschuss sind Sie als Kassenvertreter beteiligt. Sie setzten die Maßstäbe gemeinsam mit der KBV fest, wie jedes Psychotherapeutenhonorar unter der Maßgabe Honorargerechtigkeit zu ermitteln ist. Insofern sind Sie bei der Diskussion über die adäquate Grundlage für die Kostenkalkulation in einer psychotherapeutischen Praxis durchaus maßgeblich beteiligt und auch mitverantwortlich für das Runterrechnen. Sie sind auch mitverantwortlich bei dem neuen Beschluss, dass eine virtuelle Gleichmacherei betrieben wird. Wenn ich nämlich da zur Kenntnis nehmen muss, dass ärztliche Leistungen in die Rechenformel mit eingehen, die tatsächlich gar nicht vergütet werden, und dies mit dem Ziel, dass das Psychotherapeutenhonorar herunter gerechnet werden kann, dann frage ich mich schon, wie ein Kassenvertreter dazu "ja" sagen kann.
Fischer: Also, ich komme gleich darauf. Die erste Frage war: "Warum haben die Verbände keine Klagen erhoben?" Das müssen die Verbände beantworten.
Kommer: Ja, das kann kurz beantwortet werden. Der DPTV ist der erste Verband, der im Bereich der KV Westfalen-Lippe, bezogen auf das Vergütungsjahr 2000, eine Honorarklage vor Gericht hat. Wir sind dort also schon mittendrin, um zu sehen, ob die damals geltende Rechenformel des Bewertungsausschusses vor der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes standhalten wird. Diese Klage gilt bundesweit als Musterverfahren und wird auch von Seiten des Länderausschusses der KBV offensichtlich so gesehen. Wir müssen nämlich mit Bedauern zur Kenntnis nehmen, dass die Klageverfahren in anderen KVBereichen, die ebenfalls vorbereitet sind, von den KVen nicht vorangebracht werden, weil die Widersprüche dort nicht beschieden werden. Gerade vor dem Hintergrund dessen, was Herr Fischer hier mitgeteilt hat, nämlich der regional unterschiedlichen Finanzstruktur der Gesamtvergütung, wäre es aber notwendig, in jeder KV detailliert die Umsetzung der Rechenformel erneut auf den Prüfstand zu bringen.
Fischer: Gut. Die zweite Frage betraf das Individualbudget. Also ich muss mal sagen, es ist auch eine Frage der Verteilungsgerechtigkeit. Solche Regelungen gibt es in den Honorarverteilungsmaßstäben verschiedener Kassenärztlichen Vereinigungen bereits, mit genau denselben Spannungen wie jede Budgetierung. Also, beim Individualbudget ist beispielsweise der Tatbestand problematisch, dass jeder Arzt oder jeder Psychotherapeut auf irgendein bestimmtes Honorar festgezurrt wird. Und das muss man mögen. Jemand, der im Ausgangszeitraum vielleicht mal weniger Leistungen erbracht hatte, und dann auf eine geringe Zuwachsrate kam, bei dem klemmt es auch im Individualbudget. Also von daher ist das Individualbudget sicher keine Patentlösung.
Wo ich meine Probleme habe, ohne den schwarzen Peter jetzt beim Herrn Christoffers unterbringen zu wollen, das ist die Topfbildung, die wir in dieser Gesamtvergütung, was auch schon ein sektorales Budget ist, eben in den Honorarverteilungsmaßstäben der Kassenärztlichen Vereinigungen sehen. Da habe ich grundsätzliche Probleme, aber nicht nur bezogen auf Psychotherapeuten, sondern auf jede Gruppe. Die Gesamtvergütung wird ja aufgeteilt in ein Teilbudget Hausärztliche Versorgung und in ein Teilbudget Fachärztliche Versorgung. Und wenn wir jetzt von Untertöpfen reden, dann meinen wir Untertöpfe im fachärztlichen Budget. Und da ist schon mal das erste Problem: Warum separiert sich die Hausärztliche Versorgung von der Fachärztlichen Versorgung wohlwissend, dass es bei den Fachärzten eine deutliche Zunahme der Zahl der Ärzte und der Psychotherapeuten gibt. Die Hausärzte haben, das war die letzte Gesundheitsreform, ihr Honorarvolumen erst mal gesichert. Mit einer womöglich zurückgehenden Zahl an Ärzten ist dort ein Honorarvolumen stabilisiert. Im Facharztbudget ist der Teufel los: Finanzprobleme nicht nur bei den Psychotherapeuten, sondern auch bei Fachärzten (Orthopäden, Radiologen und so fort). Und dann ist da das Problem, dass man zusätzlich zu diesen immerhin schon bestehenden Facharztbudgets, jetzt noch mal einen Untertopf bildet für Psychotherapeuten, so dass dann die Entwicklung des Leistungsbedarfs und der Zahl der Leistungserbringer sich alleine im Teilbudget der Psychotherapeuten abspielt. Und wenn dort der Leistungsbedarf steigt und die Zahl der Leistungserbringer steigt, schmort es quasi im eigenen Saft und geht voll zu Lasten dieser Gruppe. Und da sagt jetzt jemand, der mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung zahlt: Warum macht ihr diese Untertöpfe? Wenn es hier Ausgleichsprobleme gibt (Stichwort Verteilungsgerechtigkeit), dann lasst doch wenigstens das Facharztbudget ohne Untergruppenbildung. Wenn ihr das nicht tut, dann gefährdet Ihr die Integration der Psychotherapeuten in die Kassenärztlichen Vereinigungen. Auf jeden Fall müsst ihr aber dann, wenn es in diesem Teilbudget Psychotherapie klemmt, den Punktwert stabilisieren sprich subventionieren. Jetzt sagt der Bösewicht: Ich mache mich davon.
Die Grundthese ist: Die Krankenkassen zahlen eine Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung und versuchen eben das Problem im Rahmen der inner-ärztlichen Honorarverteilung zu lösen. Da könnte jetzt jemand aus dem Auditorium sagen: Das ist unfair, ihr müsst die Finanzierungsprobleme lösen, indem ihr mehr Geld in das System hineinschafft. Das führt aber dann zur Folgediskussion: Wie halten wir es mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Da trennen uns vielleicht die Sichtweisen. Aber wer mehr Geld ins System fordert, der muss, glaube ich, zunächst mal bereit sein, an den Strukturen im Gesundheitswesen was zu verändern. Um es auf einen kurzen Nenner zu bringen, wir brauchen eine durchgreifende Gesundheitsreform.
Christoffers: Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM), von dem Herr Fischer gerade gesprochen hat, ist im Benehmen mit den Kassen zu verabschieden. Er wird ihnen vorgelegt und dann müssen sie sagen: OK, das finden wir gut, aber die und die Punkte hätten wir ganz gerne korrigiert. Die Regel beim HVM ist, dass die Kassen sagen: Hmm, damit wollen wir nichts zu tun haben, in das Geschäft mischen wir uns nicht ein, um nicht im Umkehrschluss in die Pflicht genommen zu werden. Insofern ist es nachvollziehbar, dass Herr Fischer sagt: Das sind Dinge, die uns nichts angehen.
Die andere Frage betrifft die Individualbudgets. Das ist eine Sache der Gestaltung des HVM. Welche Rahmenbedingungen soll es geben und welche Effekte wollen Sie damit erreichen? Und was sollen sie abdecken – sind das nur die Gesprächsleistungen, ist das auch alles drumherum –? Und die Frage der Töpfe, um sie auch dann nochmal aufzugreifen: Sie haben ja unterschiedliche Effekte. Also Töpfe verhindern a) das Auslaufen, b) das Eindringen von bestimmten Dingen. Es gibt einzelne Arztgruppen, die können das individuelle Leistungsgeschehen wesentlich stärker beeinflussen als Sie das können. Und würde man diese Töpfe aufheben, dann käme es wahrscheinlich zu einer noch dramatischeren Situation, als es schon der Fall ist. Denn auch die anderen Arztgruppen, die im fachärztlichen Bereich sind, wie beispielsweise die Radiologen, die haben derzeit mit der finanziellen Situation zu kämpfen, dass sie in weiten Bereichen derzeit schon von ihrer Substanz leben.
Fliegel: Vielleicht können wir damit gleich überleiten, denn Sie basteln ja an einem neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), früher mal EBM 2000 plus genannt. Die Situation für die niedergelassenen KollegInnen ist dramatisch. Wird sie sich verändern, wird sie jetzt besser werden, wenn die Finanzierungsmodelle Entlastungen bringen? Wir sollten uns diesem Punkt zuwenden und ihn in der nächsten Fragerunde noch mit aufgreifen.
Kommer: Der beratende Fachausschuss Psychotherapie bei der KBV hat sich in letzter Zeit wieder viel mit diesem Thema beschäftigt. Mitte 2001 war die EBM Diskussion unterbrochen worden. Erst jetzt ist sie wieder in einem neuen Stadium angelangt. Wie ist der aktuelle Stand aus der Sicht der KBV Herr Christoffers? Wir sollten auch konkretisieren: Was wird jemand in der psychotherapeutischen Praxis für eine Stunde Psychotherapie aus Ihrer heutigen Perspektive bekommen, wenn wir mal ein, zwei Jahre weiter sind?
Christoffers: Was das Geld angeht, da haben wir das Problem, was wir jetzt auch haben: Da gibt es unterschiedliche Vorstellungen dazu.
Zum EBM. Es ist etwas spitz bemerkt, wenn mit kritischem Unterton darauf hingewiesen wird, dass der neue EBM schon seit über zwei Jahren angekündigt ist. Ich kann diese Kritik nicht wirklich nachvollziehen. Richtig ist, dass es sich schon etwas hinzieht, was aber unterschiedliche Gründe hat. Es ist ja Ziel von uns, sprich von der Arztseite, also auch von Ihren Vertretern, mehr Gerechtigkeit in den EBM reinzubringen und Komplexpauschalen zu bilden, so wie es der Gesetzgeber gefordert hat. Wir arbeiten an diesen Dingen, die Verhandlungen waren sehr langwierig und zäh. Was die Ausgestaltung der Berechnungsmodalitäten der einzelnen Positionen angeht: auf Basis von Kostenerhebungen wurden quasi Musterpraxen gebildet, die dann wiederum unter Zeitbezug zu den Bewertungen einzelner Leistungen geführt haben. Da waren wir uns in weiten Teilen mit den Kassen uneinig, es hat lange gedauert, bis man Kompromisse gefunden hat. Die Kompromisse sind zum Teil so weit gegangen, dass die KBV inzwischen ein Break gemacht hat. Wir haben die Verhandlungen an dieser Stelle unterbrochen, aber nicht abgebrochen. Derzeit laufen, und das wird Herr Kommer bestätigen können, die innerärztlichen Gespräche mit den Berufsverbänden. Genau hier sollen Ihre Vorstellungen über die Ausgestaltung der EBM berücksichtigt werden. Ich denke, dass wir im Frühjahr/Sommer 2002 den neuen EBM fertig kalkuliert haben, den wir dann den Kassen präsentieren können.
Fliegel: Können Sie uns aus dem neuen EBM, den Sie dann fertig haben werden, verraten, was z. B. die Punktzahl für eine Stunde Psychotherapie betragen soll?
Christoffers: Also, die ganze Bewertung wird im Moment neu durchgespielt, neu vorgenommen aus unterschiedlichen Gründen. Zum Einen sind die Zeitangaben, die wir brauchten, überarbeitet worden. Zum Anderen, das sind die anderen Komponenten, wie Arzteinkommen, Praxiskosten und diese Dinge, werden die Rechenannahmen auf den alten Stand, also vor den Gesprächen mit den Kassen, zurückgeführt. Insofern ist die Kalkulation noch offen.
Fliegel: Und die Tendenz?
Kommer: Ich würde gerne etwas dazu sagen, dass Herr Christoffers sich an dieser Stelle nicht näher äußern darf. Ich habe dafür ein bisschen Verständnis, weil die Spielregeln der KBV-internen Auseinandersetzung hier unter der Überschrift "Vertraulichkeit" stehen. Persönlich kann ich das nicht gut finden, weil ich denke, die Kollegen müssen informiert werden und sich eine Meinung bilden können. Und Demokratie ist für mich ein Bereich, der in der Öffentlichkeit stattfinden sollte und nicht hinter verschlossenen Türen. Aber ich will mich trotzdem an diese Vorgabe erst einmal halten.
Ich kann gerne Herrn Christoffers bestätigen, dass eine ganz erstaunliche Wende in der Honorarabteilung der KBV zu konstatieren ist, die jüngsten Datums ist. Viele unserer Zielvorstellungen sind, denke ich, jedenfalls soweit sie im beratenden Fachausschuss besprochen wurden und dort konsensfähig erscheinen, innerhalb der vorgeschlagenen Gebührenordnung des EBM 2000 plus plus berücksichtigt.
Nur, weshalb ich "plus, plus" sage und damit zum Ausdruck bringe, dass es noch länger dauern kann, bis wir tatsächlich eine neue Gebührenordnung im Rahmen der GKV haben: Ich halte die Neukonstruktion des EBM’s für nicht verhandlungsfähig mit den Krankenkassen. Und ich teile an dieser Stelle auch nicht die Politik der KBV, die diese Neukonzeption des EBM unter der strategischen Vorstellung konzipiert, dass damit eine 30-prozentige Leistungsreduktion in der ambulanten Versorgung einhergeht, um damit Druck zu machen, dass die Gesamtvergütung zur Erzielung eines angemessenen Honorars entsprechend erhöht wird. Diesen Ansatz halte ich gesundheitspolitisch nicht für vertretbar. Ich weiß allerdings, dass nicht jeder Psychotherapeutenverband hinter mir stehen würde, wenn ich das so äußere. Für mich gibt es schon das Thema Beitragssatzstabilität und für mich gibt es auch das Thema Qualitätssicherung in der Versorgung. Hier sehe ich eine ganze Menge von Einsparpotentialen. Durch mehr Transparenz in der Leistungserbringung könnte dies dann auch zu Kosteneinsparungen führen. Insofern kann ich mich an dieser Stelle nicht vorbehaltlos der KBV-Strategie anschließen.
Christoffers: Ich möchte noch etwas hinzufügen, um Missverständnisse zu vermeiden: Es betrifft die Strategie der 30%igen Leistungsreduktion. Der EBM als solcher wird keine Leistungsreduktion bringen. Das ist ein reiner Bewertungsmaßstab und was die KBV geplant hat und was noch der Zustimmung der Gremien bedarf, ist, in begrenzten Umfängen steuernde Maßnahmen einzuführen. Es geht um individuell auf den einzelnen Arzt ausgerichtete Mengensteuerungen, die aber davon abhängig sind, wie viele Patienten er hat usw. Ab einer bestimmten Grenze findet dann eine Punktwertabstaffelung statt. Was transparent gemacht werden soll, ist, dass die Leistungserbringer – sprich wir – Leistungen gegenüber den Kassen und Patienten erbringen, die in unzureichendem Maße honoriert werden.
Fliegel: Herr Fischer zum EBM und der Konsensbildung: Herr Kommer hat gerade bezweifelt, ob sich KBV und GKV in der EBM-Diskussion einigen werden.
Fischer: Also, er hat völlig Recht. Die KBV ist hier wirklich auf dem falschen Dampfer, und das wird sich im Laufe dieses Jahres herausstellen. Noch mal, was ich einleitend sagte: Die Krankenkassen zahlen mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung. Wir reden beim EBM, beim einheitlichen Bewertungsmaßstab, über die Verteilung dieser Vergütung auf bestimmte abrechnungsfähige Leistungen und das wertmäßige Verhältnis der Leistungen zueinander, nicht mehr und nicht weniger. Von dieser rechtlichen Ausgangslage haben sich die KBV-Vertreter von Anfang an verabschiedet, in dem sie gesagt haben, wir wollen den wahren Leistungsbedarf in der ambulanten Versorgung sichtbar machen. Da gab es eine betriebswirtschaftliche Kalkulation und da haben sie verhandelt wie die Weltmeister, und wir hatten am 20.11. ein Verhandlungsergebnis mit einem Bewertungsmaßstab, der nach meiner Schätzung zu einem Absinken der Punktwerte um sicher 10% - 15% geführt hätte. Als dieses Ergebnis dann in den Gremien der KBV sichtbar wurde, haben irgendwelche Leute in Bayern und in Hessen ausgeholt und habe gesagt: "Das kann doch wohl nicht wahr sein." Daraufhin hat der Vorstand der KBV den Rückzug angetreten und macht jetzt eine Gebührenordnung, wie sie gewünscht wird, ich nenne es mal "Wunschbewertungsmaßstab". Er wird nach meiner Schätzung dazu führen, dass die Punktwerte um, ich sage mal, 30% - 40% sinken werden bei gleichbleibender Gesamtvergütung. Und dann sagt Herr Richter-Reichhelm, der KBV-Vorsitzende: Dumm gelaufen, wenn das Ergebnis so eintritt. Das ist also klar, entweder wird die Gesamtvergütung um 30% erhöht oder wir, Ärzte und Psychotherapeuten, müssen die Leistungen um 30% vermindern, denn die Punktwertabsenkung kann niemand hinnehmen. Und ich meine, so unvernünftig können die Krankenkassen eigentlich nicht sein, eine solche Entwicklung mitzugehen. Von daher hat Herr Kommer recht.
Fliegel: Wie wären jetzt die Vorstellungen der Krankenkassen?
Fischer: Es wird sicher so sein, dass die Krankenkassen auch Vorstellungen zur Vergütung der Leistungen mit einbringen werden, wo man dann sagen wird: "Wir wollen eine gerechte Verteilung aber keine Expansion in der Punktzahl. Es wird ein Punktzahl und leistungsneutraler Bewertungsmaßstab." Da werden dann die Krankenkassen einen eigenen Entwurf einbringen.
Fliegel: Haben Sie eine Vorstellung, was eine Stunde Psychotherapie für die Krankenkassen kosten soll?
Fischer: Dieser neue EBM wird ein Verteilungsinstrument sein. Er wird fragen: "Wie verhält sich eine Psychotherapeutenstunde mit 60 Minuten zu einer technischen Leistung von der Art XY?" Deswegen ist die Frage: Was bringt mir in Zukunft der neue EBM in Euro? so nicht zu beantworten. Das wird dieser EBM nicht beantworten, weil er nur die Verteilung regelt: Insgesamt muss ein neuer EBM, wenn ihn die Krankenkassen in den Verhandlungen mit der KBV stärker gestalten als jetzt sicher bei technischen Leistungen eine niedrigere Bewertung vorsehen, als bei spezifisch ärztlichen Leistungen, insbesondere auch bei psychotherapeutischen Leistungen, und wird versuchen, die Verteilungsgerechtigkeit zu verbessern. Was das in Euro und Cent bedeutet, kann ich nicht sagen. Aber wir werden sicher einen realistischeren EBM bringen, bei dem nicht jeder gleich sagt, dieser EBM ist nicht finanzierbar. Denn die Grundfrage für die Gesundheitsversorgung ist: Ist das Vergütungsvolumen im ambulanten Bereich ausreichend, oder muss ich die Gesamtvergütung aufstocken? Und da gibt es in der Politik eine gefestigte Meinung, dass man sagt: "Wir können das Finanzierungsvolumen nicht steigern, sondern wir müssen die Strukturen im Gesundheitswesen verbessern. Und wenn wir beispielsweise bei den Krankenhäusern kürzen, können wir mehr Geld in das ambulante System hineinbringen."
Fliegel: Zum Schluss noch zu den Zukunftsvisionen. Fragen zum Thema "?EBM 2000 plus – Zukunft der Finanzierung der Psychotherapie?"
Eva Christ (Plenum): Wird es für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zusätzliche Leistungen geben?
Kommer: Ja, es ist jetzt neuerdings festzustellen, dass sich bei der KBV die Auffassung durchgesetzt hat, dass auch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten antragsfreie Gesprächsleistungen benötigen. Die sollen allerdings mengenbegrenzt sein. Für die Ärzte für Psychotherapeutische Medizin sollen sie dagegen nicht begrenzt werden. Allerdings soll durch die Bewertung dieser Leistungen dafür Sorge getragen werden, dass der finanzielle Anreiz, Richtlinienpsychotherapie zu erbringen, erhalten bleibt. Falls dies so umgesetzt wird, bliebe unsere Sorge begrenzt, dass der Facharzt sich jetzt auf eine neue Art der Psychotherapie konzentriert. So ist jedenfalls der Stand der Diskussion. Wir werden natürlich abzuwarten haben, ob die Endfassung das noch entsprechend wiedergibt. Grundsätzlich werden wir als Vertreter der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten immer sagen: "Gleiches Leistungsprofil benötigt gleichen Leistungsumfang." Darüber ist nicht weiter zu verhandeln. Dies ist die entscheidende Meßlatte, anhand derer festzustellen ist, inwiefern die Integration in die ärztliche Selbstverwaltung gelingt oder neu überdacht werden muss.
Fischer: Können Sie sich das nicht anders vorstellen? Ich bin überrascht über die Frage. Also, dass der ärztliche Psychotherapeut mehr oder andere Leistungen abrechnen darf, als der Psychologische Psychotherapeut, dafür sehe ich keinen Ansatzpunkt.
Fliegel: Wobei es jetzt noch Veränderungen gibt. Der Facharzt für Psychotherapeutische Medizin soll zukünftig der Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie sein und dadurch wird sicher schon das Leistungsspektrum wieder differenziert.
Detlef Hielscher (Plenum): Ich habe noch eine Frage: Diese unterschiedliche Bezahlung von Verhaltenstherapie und Psychoanalyse, wenn ich nur an die 300 Stunden Psychoanalyse denke. Gibt es da irgendwie Überlegungen, dies bei der Honorarfestlegung zu berücksichtigen?
Fliegel: Da könnte man sich ja vorstellen, dass man für Psychotherapie eine Kompaktfinanzierung bekommt. Und wenn jemand dann 300 Stunden macht, muss er mit dem Etat auskommen und wenn er 25 Stunden macht, muss er mit dem gleichen Etat auskommen.
Christoffers: Ja, hoch interessant, das Modell. Aber ist es konsensfähig?
Fischer: Da wäre ich sofort dafür. Aber das ist eine andere Baustelle. Die Frage zielt in die Richtung auf die Psychotherapie-Richtlinien. Und da gibt es einschlägige Beratungen im Arbeitsausschuss Psychotherapie. Also, da gibt es eine Studie, die hatte ich schon mal erwähnt, meine Lieblingsstudie, wo extrem hohe Stundenzahlen ausgewiesen werden für die Analytische Psychotherapie. An der Spitze, glaube ich, ein Patient mit 1300 Stunden. Das führt jetzt aber geradewegs zur Evidence based Medicine, dem neuen Zauberwort. Und da würde ich mal zart andeuten, dass es da zukünftig keine Oasen evidenzfreier Versorgung mehr geben wird. Das ist aber ein ganz heißes Eisen. Ich will es nicht vertiefen, aber man wird sicherlich auf eine Evidenz-Diskussion auf dem Feld der Psychotherapie kommen, spätestens dann wenn wir in der zweiten Thematik unserer Baustelle dann fragen: "Wie geht es weiter?" Wenn einer sagt, er kann sich Selbstbeteiligung für bestimmte Formen der Analytischen Psychotherapie vorstellen, dann muss man ihn fragen, wie kommt er auf die Idee. Und wahrscheinlich hat er dieselbe Studie gelesen wie ich, und kommt auf diesem Wege dann zu diesem Gedanken. Da muss man aber sagen: "Nein, nein, das ist der falsche Weg, keine Selbstbeteiligung für Psychotherapie, keine Diskriminierung psychisch Kranker." Alle gesetzlich Versicherten müssen den gleichen Zugang zu den zugelassenen effektiven Behandlungen erhalten. Deshalb ergibt sich die Frage: Wie steht es um die Evidenz der einzelnen psychotherapeutischen Methoden? Diese Frage wird früher oder später im Bundesausschuss diskutiert werden müssen.
Fliegel: OK, ich greife die Frage der Kollegin noch einmal auf und bitte Sie beide um eine Antwort. Wie steht die Diskussion um die Frage "Psychotherapie in der Regelversorgung oder Wahlleistung". Können wir da eine ganz klare Aussage von Seiten der KBV und der GKV bekommen?
Fischer: Ja, ich habe mein klares Bekenntnis schon gebracht. Da Herr Gerster sich inzwischen um die Arbeitslosen kümmert, denke ich, ist dieses Thema ziemlich vom Tisch. Das gilt auch für Grund-/Wahlleistungen, Individual- und Zusatzleistungen und was da alles an Abzock-Bezeichnungen erfunden wird. Da gibt es im Lager der Krankenkassen, glaube ich eine einhellige Ablehnung. Wir sind gegen eine Einschränkung des Leistungskataloges. In Gottes Namen vielleicht ein Ausgrenzen von Leistungen, die mit Krankenversicherungen nichts zu tun haben, wo dann der Steuerzahler eintritt, aber keine Modelle zur Ausgrenzung von Leistungen und damit auch kein Modell zur Ausgrenzung von psychotherapeutischen Leistungen.
Christoffers: Hier gibt es im Grunde drei Punkte, die ich dargestellt habe. Sie zeigen, wie schwierig die Positionen zum Teil sind. In der Politik gibt es keine klare Ausrichtung: wer was möchte, die Diskussion um Wahl- und Nichtwahlleistungen oder Pflichtleistungen. Das ist eine Diskussion, die selbst innerhalb der politischen Lager, speziell der SPD, ganz unterschiedlich hantiert wird und je nach dem was jetzt Main Stream ist, wird mal mehr so oder mal anders diskutiert.
Das Interessante aus meiner Sicht sind die Positionierungen von PKV und GKV. Herr Fischer hat die GKV-Position gerade kurz dargelegt, aus seiner Sicht ist es eine Art Diskriminierung von psychisch Kranken, wenn man z.B. Psychotherapie als Wahlleistung anbieten würde. Das Interessante ist, dass die PKV ganz anders argumentiert. Sie sagt: "Diesen Part der medizinische Versorgung, den wollen wir gar nicht haben, den wollen wir gar nicht versichern, denn das Eintrittsrisiko ist für uns zu hoch. Die Eintrittswahrscheinlichkeit liegt bei über 50%. Wenn wir das übernehmen, dann kombinieren wir das nur mit anderen Sachen, z.B. Kieferorthopädie oder so etwas, damit wir das Risiko begrenzen." Die Diskussion um das Thema Psychotherapie als Wahlleistung und Nichtwahlleistung und ihre Brisanz wird noch mehr zunehmen. Wenn Psychotherapie nicht mehr Pflichtleistung der GKV ist, dann wird gänzlich privatärztlich abzurechnen sein. Ob das Sinn und Zweck der medizinischen Versorgung sein kann, das wage ich zu bezweifeln.
Kommer: Ich möchte zuerst eine Einschätzung abgeben. Ich halte es tatsächlich im Moment nicht mehr für notwendig, das Thema "Psychotherapie als Wahlleistung oder Regelleistung" zu diskutieren. Ich sehe das genauso wie Herr Fischer, Psychotherapie wird Regelleistung der GKV bleiben. Aber ich habe große Sorge, dass das Erstzugangsrecht zur Psychotherapie eingeschränkt wird und zwar an zwei Baustellen. Die erste Baustelle heißt "integrierte Versorgung". Bisher ist noch nicht vorgesehen, dass die Psychotherapeuten an der integrierten Versorgung beteiligt sind. Es bleibt abzuwarten, ob dann die Veränderungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung vorgesehen sind, gesetzlich andere Möglichkeiten für die Inanspruchnahme einer Psychotherapie eröffnen werden, d.h. der Patient dann nicht mehr selbst entscheiden kann, wann er einen Psychotherapeuten direkt aufsucht. Die zweite Baustelle ist das Hausarztmodell, auch hier haben wir ganz erhebliche Einwendungen dagegen, dass der Hausarzt die Schaltstelle werden und darüber befinden soll, ob ein Patient in Psychotherapie gehen kann oder nicht. Wir halten es nach wie vor - gerade im Interesse der psychisch kranken Menschen - für dringend erforderlich, dass der Zugang zur Psychotherapie sehr niedrigschwellig angelegt bleibt, und erwarten deshalb, dass bei Einführung solcher Modelle eine Gleichstellung der Psychotherapeuten z.B. mit dem Frauenarzt oder auch dem Kinderarzt kommt, die weiterhin direkt und ohne Überweisung durch den Hausarzt aufgesucht werden können. Solche Regelungen halten wir für eine dringend notwendige Ergänzung der bisherigen gesetzgeberischen Vorstellungen zum Hausarztmodell.
Fliegel: Die letzte Frage, die zur Beantwortung ansteht: Herr Christoffers, Sie werden verstehen, dass ich sie Ihnen nicht stelle, sondern nur Herrn Fischer. Sind die KV’en out? Wird es Einkaufsmodelle zwischen Psychotherapeuten und Krankenkassen geben oder wird die KV aus Ihrer Sicht eine Zukunft haben?
Fischer: Verschiedene Akteure sagen derzeit: "KV’en sind obsolet, verhindern Strukturveränderung und und und... Ich traf neulich im Zug einen Experten, der sagte: "Sicher wollen Sie einen Sicherstellungsauftrag haben?" Da habe ich gesagt: "Nein, danke!" Als Praktiker muss ich sagen, dass die Ordnungsfunktion der Kassenärztlichen Vereinigungen auch für Vertreter bei Krankenkassen einen gewissen Reiz hat. Also, ich würde in einem Einkaufsmodell hier viel unkomfortabler sitzen können und dauernd die Probleme haben, die Herr Christoffers jetzt hat. Also Verteilung, Kopfpauschale, Wirtschaftlichkeitsprüfung und und und .....Viele Dinge regeln sich unter dem Dach der KV’en viel leichter, als wenn ich ein Einkaufsmodell habe. Ich habe auch persönlich Zweifel, ob man mit einem Einkaufsmodell Geld sparen kann, wie viele Akteure in SPD und Umgebung meinen.
Denn da gibt es beispielsweise im Einkaufsmodell einen Doktor im Ort, Kasse A schließt einen Vertrag mit ihm und Kasse B sagt: "Der ist mir zu teuer." Es dauert eine Woche und da ist Kasse B froh, wenn sie den Arzt auch unter Vertrag nehmen kann, koste es was es wolle. Die KV abschaffen ja wollen, wendet sich gegen ein Kollektivvertragssystem mit dem man automatisch alle Ärzte im Boot hat. In Zeiten von Überversorgung kann das natürlich viel Geld kosten.
Und da liegt eines der Grundprobleme der GKV, dass wir Kapazitätsprobleme haben. Wir haben zu viele Leistungserbringer, zu viele Krankenhausbetten, zu viele Arzneimittel. Und da liegt der Gedanke, dass die Krankenkassen selektiv Verträge schließen, natürlich nahe. Man müsste aber zuerst wasserdichte und gerichtsfeste Kriterien haben, nach denen eine Krankenkasse mit einem Arzt oder mit einem Psychotherapeuten nicht kontrahieren, d.h. Verträge schließen muss. Und diese Kriterien sehe ich nicht, weil die Krankenkassen am Ort natürlich eine monopolhafte Stellung haben, und dann sicher irgendein Kartellrechtler um die Ecke kommt und sagt: "Um Gottes Willen, der Leistungserbringer hat Anspruch auf Zulassung." Meine Meinung ist also, dass wir die Kassenärztlichen Vereinigungen noch auf Dauer haben werden, und wir werden sie bitter brauchen, um die Zukunftsprobleme zu lösen. Wir müssen dann andere Instrumente finden, um die Kapazitätsprobleme zu lösen. Wenn wir das nicht unter dem Dach der KV’en lösen können, dann wird aus irgendwelchen Modellen selektives Kontrahieren kommen müssen, denn die unbeschränkte Zunahme von Leistungserbringern zum Sozialsystem ist auf Dauer, nicht durchzuhalten. Ich halte die Diskussionen um die KV’en für Scheingefechte. Wir müssen zu einer Strukturdiskussion kommen und fragen: Wie können wir die Zukunftsprobleme der GKV lösen? Und dann ist die Frage mit KV’en oder ohne KV’en sekundär.
Fliegel: Herzlichen Dank an Sie alle! Wir sind mittendrin in der Diskussion und ich hoffe, dass wir in zwei Jahren einen vernünftigen EBM haben, dass die Psychotherapie weiterhin zum Kernbestand des Leistungskatalogs gehört und auch angemessen vergütet wird.

1:Das Transkript des Podiumsgesprächs wurde redaktionell überarbeitet und von den Beteiligten in der vorliegenden Form freigegeben (H.V.)

2:vgl. Zepf, S., Marx, A. & Mengele, U. (2000). Die ambulante psychotherapeutische Versorgung im Saarland, in: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 3/2000, Supplement 3 ("Rosa Beilage"),
S. 29ff.