Genehmigungsfiktion in der Kostenerstattung

Für den Fall, dass die Kasse nicht innerhalb der Frist von 5 Wochen (vgl. § 13 Abs. 3a SGB V) die Zusage (oder Ablehnung) der Therapie zustellt, empfehlen wir folgendes Vorgehen: Es sollten immer ausreichend „Puffer“-Zeiten eingeplant werden, da entscheidend die tatsächliche Zustellung des Antrags bei der Kasse (Posteingang) ist. Unter der Voraussetzung, dass der Posteingang gesichert ist, kann mit Ablauf der Frist („Genehmigungsfiktion“) durchaus einmal eine Therapie vor der schriftlichen Zusage der Kasse begonnen werden. Es sollte aber strikt darauf geachtet werden, dass der /die PatientIn folgende Kostenzusage-Erklärung unterschreibt:

„Die Therapie kann erst begonnen werden, wenn die Krankenkasse mit einer Kostenzusage die Leistungspflicht anerkennt. Auf Wunsch des Patienten / der Patientin kann die Therapie vor der Entscheidung der Krankenkasse begonnen werden. In diesem Fall verpflichtet sich der Patient/ die Patientin hiermit, die Kosten der Behandlung selbst zu tragen, sofern diese nicht nachträglich von der Krankenkasse erstattet werden.“

An die Kasse ist ein Schreiben (Durchschrift an den/die PatientIn) zu richten, vgl. Anhang.

Von Mitgliederseite wurde uns in der letzten Zeit gehäuft die Konstellation geschildert, dass Kassen behaupten, die Antragsunterlagen nicht erhalten zu haben.

Wir empfehlen deshalb, ab sofort die Antragsunterlagen regelmäßig per Einschreiben an die Kasse zu schicken. So können Sie anhand des Auslieferungsbelegs nachweisen, dass und wann Sie den Antrag gestellt haben. Sie könnten dann in dem Schreiben (vgl. Anhang) an die Kasse noch ergänzen, dass Sie der Kasse per Einschreiben am xx (Datum) den Antrag für die Psychotherapie in der Kostenerstattung geschickt haben und einen Auslieferungsbeleg vom xx (Datum) erhalten haben. Den Auslieferungsbeleg in Kopie könnten Sie ggf. dem Schreiben beilegen.