Gesundheit nachhaltig fördern, gesellschaftliche Verantwortung übernehmen

ZUSAMMENFASSUNG

Grundlegende Ansatzpunkte für eine nachhaltige Gesundheitspolitik liegen in den Le­benswelten der Menschen und in der Entwicklung einer gesundheitsfördernden Lebens­kultur.

Die demografische Entwicklung und die Auswirkungen veränderter Arbeits- und Sozial­beziehungen stellen die deutsche Gesellschaft vor neue Herausforderungen, besonders in den Kommunen. Das Gesundheitssystem stößt in seiner gegenwärtigen pharmazeu­tisch-technischen und kurativen Ausrichtung an Grenzen. Gleichzeitig öffnet sich die Schere zwischen verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen nicht nur finanziell, son­dern auch gesundheitlich. Die aktuellen gesellschaftlichen Entwicklungen erfordern vor­ausschauende politische Regelungen und eine sozialrechtlich begründete Finanzierung der Gesundheitsförderung.

Von der Studiengruppe Gesundheitsförderung und -management in Europa an der Hochschule Magdeburg-Stendal wird vorgeschlagen, Gesundheitsförderung nach den Zielen der WHO als sozialstaatliches Ziel in das Sozialgesetzbuch aufzunehmen und dabei wie folgt vorzugehen:

• Die Bundesländer legen Landesgesundheitsziele fest, die den Kommunen als Orientierung für ihre gesundheitsfördernden Maßnahmen dienen. Des Weiteren rich-ten sie Landes-Koordinierungsstellen für Gesundheitsförderung ein, die die Kom­munen bei der Durchführung kommunaler oder regionaler Gesundheitsförderung unterstützen.

• Die vielfältigen Aktivitäten der Gesundheitsförderung werden in den Kommunen durch eine Gesundheitsförderungs-Konferenz koordiniert.

• Zur Finanzierung kommunaler Gesundheitsförderung verwaltet die Gesundheitsför­derungs-Konferenz einen Gemeinschafts-Fonds.

Die Finanzierung dieses Fonds erfolgt durch eine Kombination verschiedener Finanzie­rungsinstrumente.

Die Studiengruppe schlägt die Verankerung der Gesundheitsförderung im Sozialgesetz­buch, die verpflichtende Beteiligung der Krankenkassen, die Nutzung zweckgebundener Abgaben auf gesundheitsschädliche Produkte sowie die Einführung einer Gemeinwohl­steuer für die Finanzierung gemeinschaftlicher Infrastrukturen lebensweltlicher Gesund­heitsförderung in den Städten und Gemeinden vor.

Der skizzierte Handlungs-Rahmen dient dazu, die Kommunen beim Aufbau einer wir­kungsvollen Infrastruktur für eine nachhaltige Daseinsvorsorge und präventive Gesund­heitspolitik zu unterstützen und zivilgesellschaftliche Beteiligung und bürgerschaftliches Engagement in den für die Gesundheit der Menschen relevanten Lebensbereichen zu fördern.

Im Rahmen einer gemeinschaftlichen Politik auf der Ebene von Bund, Ländern und Kommunen können die gesetzlichen Grundlagen noch in dieser Legislatur-Periode des Deutschen Bundestages realisiert werden.

1. WARUM EINE PRÄVENTIVE WENDE IN DER GESUNDHEITSPOLITIK UND EINE POLITISCH NACHHALTIG VERANKERTE GESUNDHEITSFÖRDERUNG NOTWENDIG SIND

Das vorliegende Strategiepapier zur Gesundheitsförderung ist als Orientierungs- und Entscheidungshilfe für politisch Verantwortliche in den Parlamenten und öffentlichen Verwaltungen und für eine interessierte Öffentlichkeit verfasst. Es wirbt dafür, auch in Deutschland eine präventive Wende in der Gesundheitspolitik zu vollziehen, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation WHO bereits seit 40 Jahren (!) als notwendig be­schrieben wird.

Deutschland muss sich, wie alle anderen Industrieländer der Welt, den demografischen Entwicklungen und den Auswirkungen veränderter Arbeits- und Sozialbeziehungen stel­len. Die in einer älter werdenden Gesellschaft vermehrt ins Gewicht fallenden chroni­schen Erkrankungen wie Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes, psychische Ge­sundheitsprobleme oder Muskel-Skelett-Erkrankungen lassen das Gesundheitssystem in seiner gegenwärtigen, einseitig pharmazeutisch-technischen Ausrichtung an seine Grenzen stoßen. Diese die Bevölkerung erheblich belastenden Krankheiten beanspru­chen laut WHO-Schätzungen 70 - 80 Prozent der Gesundheitsausgaben und verursa­chen mehr als 80 Prozent der Todesfälle in der europäischen Region der WHO. Sie alle haben gemeinsam, dass sie durch geeignete Formen der Gesundheitsförderung in ihrer Verbreitung und ihrem Schweregrad erheblich reduziert werden können.

Gleichzeitig öffnet sich die Schere zwischen verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen nicht nur finanziell, sondern auch gesundheitlich: Eine zunehmende soziale Ungleichheit der Gesundheitschancen ist in der internationalen Forschung und der nationalen Gesundheitsberichterstattung belegt.

Eine Gesundheitspolitik, die ihrem Anspruch gerecht werden will, muss sich angesichts dieser Fragen in einer wirksamen und nachhaltigen Weise um die Unterstützung ge­sundheitsfördernder Lebensverhältnisse im Alltag der Menschen bemühen und sich vor allem denjenigen zuwenden, die in besonderer Weise der sozialen Unterstützung bedürfen.

Eine Wende hin zur Prävention mit dem systematischen Ausbau sozial und ökologisch orientierter Gesundheitsförderung kann diese Anforderungen effizient und zukunfts­orientiert erfüllen. Gesundheitsförderung verfolgt dabei den Ansatz, die Gesundheit der Menschen zu stärken und Krankheit möglichst gar nicht erst entstehen zu lassen. Dies bedeutet einen großen Zugewinn an Lebensqualität und kann schon mittelfristig menschliches Leid und ökonomische Kosten reduzieren.

Grundlegende Ansatzpunkte für eine nachhaltige Gesundheitspolitik liegen dabei in den Lebenswelten der Menschen:

„Gesundheit wird von Menschen in ihrer alltäglichen Umwelt geschaffen und gelebt: dort wo sie spielen, lernen, arbeiten und lieben. Gesundheit entsteht dadurch, dass man sich um sich selbst und für andere sorgt, dass man in die Lage versetzt ist, selber Ent­scheidungen zu fällen und eine Kontrolle über die eigenen Lebensumstände auszuüben sowie dadurch, dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die all ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen“ heißt es in der Ottawa-Charta zur Gesundheits­förderung der Weltgesundheitsorganisation.

Der natürliche Ort für die präventive Wende der Gesundheitspolitik ist das kommunale Gemeinwesen. Die politisch verantwortliche Instanz ist zunächst die kommunale Selbst­verwaltung. Die zukünftige Gesundheitspolitik wird mit den Bürger/innen in den Kom­munen gestaltet. Die in den Sozialversicherungen verloren gegangene Tradition der Selbstverwaltung und der Beteiligung der Betroffenen kann durch bürgerschaftliches und fachliches Engagement im Rahmen zu entwickelnder kommunaler Strukturen neu belebt werden. Der Aufbau von Planungs- und Beteiligungsstrukturen in der Form kom­munaler Gesundheitsförderungs-Konferenzen bildet dabei einen Einstieg in die Ent­wicklung neuer Organisationsformen.

Die Verlagerung der politischen Gewichtung von zentralstaatlichen Versorgungsstruktu­ren hin zum Aufbau integrierender Kommunalstrukturen hat eine historische Dimension. In einigen Ländern, wie zum Beispiel in Schweden, Norwegen, Finnland, Schottland, Irland, Kanada und zunehmend auch in Südeuropa ist dieser Ansatz in den letzten 20 Jahren mit erheblichen Erfolgen umgesetzt worden. Leider bis? her noch nicht in Deutschland. Hier kreist die gesundheitspoli? tische Diskussion weiterhin pri? mär um Fragen der Geldver­teilung und der Gewinnchancen, und weniger um die Zielbe­stimmung eines nachhaltigen Gesundheitswesens. Eine derart verkürzte ökonomische Sicht genügt nicht einmal dem wirtschaftlichen Gebot der Vermeidung von Krankheits­kosten und der Erhaltung von Produktivität. Sie vernachlässigt vor allem das elementare Interesse der Bürgerinnen und Bürger an einer vorausschauenden Gesundheitspolitik und an einer wirkungsvollen Gesundheitsförderung in den Lebenswelten des Alltags.

Das vorliegende Strategiepapier skizziert in diesem Zusammenhang,

• wie ein „Einstieg in den Umstieg“ im Bereich dergesundheitspolitischen Verantwortung von Bund, Ländern und Gemeinden,

• eine präventive Wende in den Sozialversicherungen und

•  eine Gesundheits- und Gemeinwohl-Orientierung in der Steuer- und Abgabenpolitik politisch auf den Weg gebracht werden kann.

Bestehende Kooperationsstrukturen sollen dabei einbezogen und gestärkt werden.

In der föderalen Struktur Deutschlands sind dabei in erster Linie die politisch verant­wortlichen Akteure in den Parlamenten und Verwaltungen von Bund, Ländern und Kom­munen gefordert, sich auf eine integrierende Politik der Gesundheitsförderung auf der Grundlage der Ottawa-Charta der WHO zu verständigen und im Rahmen eines 10-jäh­rigen Gemeinschafts-Investitions-Programms zum Aufbau nachhaltiger Strukturen kom­munaler Gesundheitsförderung zusammenzuarbeiten.

 2.  ZUR BESTEHENDEN PRAXIS DER KOMMUNALEN GESUNDHEITSFÖRDERUNG UND ZU IHREN INSTITUTUINELLEN HINDERNISSEN

Die zentrale Zielsetzung vorausschauender Gesundheitspolitik ist es, gesunde Lebens­verhältnisse und Lebensweisen zu fördern und die Einflussmöglichkeiten der Menschen auf die Bedingungen ihrer Gesundheit zu erhöhen.

Hierauf bezieht sich die Gesundheitsförderung, die sich in den letzten Jahrzehnten in vielfältigen Praxis-Netzwerken dafür engagiert, aus Alltagserfahrungen der Menschen und aus wissenschaftlich fundierten Gesundheitsberichten sachorientierte Entwick­lungsziele zu bestimmen und entsprechende Programme mit den zu beteiligenden Men­schen zu entwickeln, durchzuführen und auszuwerten.

Sie kann gelingen, wenn an Problemlagen des Alltags und an bestehenden Kompe­tenzen angeknüpft und aus der Situation vor Ort heraus Motivation und wirksame Ak­tivitäten entwickelt werden. Angestrebt wird, dass Menschen darin unterstützt werden und sich gegenseitig unterstützen, ihr Potenzial an Gesundheit zu entfalten. Orte dafür sind das familiäre und nachbarschaftliche Wohnumfeld und die dörfliche oder städtische Lebensgemeinschaft, kommunale Einrichtungen, privatwirtschaftliche Betriebe und der öffentliche Raum. Die Verbesserung der sozialen und solidarischen Kontakte der Bewohner/innen einer Stadt oder einer Gemeinde untereinander, z. B. durch Bürger- oder Nachbarschaftskooperationen, kann deren Gesundheit maßgeblich stärken. Praktische Gesundheitsförderung hat vielfältige Ausprägungen: Angefangen bei Programmen für Kinder und Jugendliche, denen ein selbstbewusstes und kompetentes Hineinwachsen in die Gesellschaft erleichtert werden soll, bis hin zu Angeboten für Senior/innen, denen eine möglichst lang währende Autonomie der Lebensführung ermöglicht werden kann. Betriebliche Gesundheitsförderung verfolgt dagegen das Ziel, Arbeitsbe­dingungen und das gesundheitliche Umfeld in den Wirtschaftsbetrieben zu verbessern. Für Migrant/innen und für geschlechtsspezifische Lebenslagen wie bei Alleinerziehenden in prekärer Lebenssituation werden inzwischen kultur- und geschlechtssensible Ansätze entwickelt und umgesetzt. Eine besondere Herausforderung stellt die Gesund­heitsförderung bei Männern und Jungen dar, für die es erst wenige geschlechtsspezifische Ansätze gibt.

Gesundheitsförderung muss sich besonders in den Lebenslagen bewähren, in denen Menschen durch eingeschränkte Handlungskompetenzen und -möglichkeiten, belastende ökologische und soziokulturelle Einflüsse und unzulängliche informationelle, materielle und soziale Ressourcen in ihrer gesundheitlichen Entwicklung schwerwiegend beeinträchtigt werden. Der von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung un­terstützte bundesweite Kooperationsverbund „Gesundheitsförderung bei sozial Benach­teiligten“ hat dafür in den letzten Jahren Modelle guter Praxis gesammelt und verbreitet. Gesundheitsförderung profitiert von der Zusammenarbeit verschiedener Ressorts wie Krankenversorgung, Bildung, Stadtplanung, Sozial- und Wirtschaftsverwaltung. Sie braucht den Austausch, die Erfahrungs- und Wissensweitergabe zwischen den genann­ten Bereichen. Durch den Vergleich und den Austausch von Projekten untereinander ist es möglich, Beispiele gelungener Praxis zu finden und aus ihnen zu lernen. Dies gilt insbesondere auf lokaler Ebene in den Kommunen. Aber auch auf überregiona­ler Ebene finden wir Vernetzungen zu einer Vielzahl von Feldern: Beispiele wären das Gesunde-Städte-Netzwerk, das Deutsche Netzwerk für betriebliche Gesundheitsförderung, das Deutsche Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser und der Arbeitskreis gesundheits­fördernder Hochschulen. Die Unterstützung von Selbsthilfeaktivitäten bis hin zu unabhängiger Patientenberatung gehört ebenfalls zur Gesundheitsförderung.

Mängel in den derzeitigen Rahmenbedingungen der Gesundheitsförderung

Die Bedingungen, unter denen Gesundheitsförderung in Deutschland stattfindet, wei­sen verschiedene gravierende strukturelle Mängel auf. Dies gilt bspw. für Forschung und Ausbildung. Die Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für Gesundheitsförderungsspezialist/innen bei Behörden und Verbänden sind im internationalen Vergleich völlig unzulänglich. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung wendet in sei­ner derzeitigen Schwerpunktsetzung für Gesundheitsforschung unter der Maßgabe der „Hightech-Strategie“ jährlich etwa 800 Millionen Euro besonders für neue Techniken der medizinischen Diagnose und Therapie auf. Demgegenüber werden vom Ministerium lediglich 20 Millionen Euro, also gerade mal ein Vierzigstel der Mittel, für Präventionsforschung eingesetzt. Ein Forschungsprogramm des Bundes „Im Dienste der Gesundheit“ müsste der Gesundheitsförderung und der Entwicklung unterstützender „Hochschulen für Gesundheit“ einen wesentlich höheren Stellenwert zuweisen.

In der Praxis der Gesundheitsförderung zeigen sich die strukturellen Mängel vor allem darin, dass finanzielle und personelle Aufwendungen häufig nur zeitlich befristet zur Verfügung stehen. Verfügbare Ressourcen werden somit zu kurzatmig z. B. im Rah-men von Modellprojekten verausgabt, deren Erfahrungen nicht in nachfolgende oder weiterführende Angebote eingebracht werden. Fehlende Ressourcen zeigen sich auch darin, dass die Netzwerke settingorientierter Gesundheitsförderung in Kindertagesstät-ten, Schulen, Hochschulen, Altenheimen oder Krankenhäusern bisher ihre Arbeit weit­gehend ohne staatliche Unterstützung organisieren müssen. Unter diesen Umständen mangelnder Finanzierung und somit lückenhafter Strukturen hängt es oft von dem En­gagement Einzelner und der Dynamik in den jeweiligen Kommunen ab, inwieweit Gesundheitsförderung und eine entsprechende Kooperation der Akteure statt­findet und wirkungsvoll wird. Deswegen und wegen mangelnder Kommunikation und Koordination bleiben lokale Potentiale und Kompetenzen häufig ungenutzt.

Auch die thematisch mit der Gesundheitsförderung zusammenhängenden Bund-Länder-Programme wie das Städtebauförderungsprogramm „Soziale Stadt“, die Program­me „Mehrgenerationenhäuser“ oder „Ganztägig Lernen“ können so noch nicht wirksam mit den Zielsetzungen und der Praxis kommunaler Gesundheitsförderung verbunden werden.

Notwendige Konsequenzen für sinnvolle Strukturen der Gesundheitsförderung

Es ist daher notwendig, Gesundheitsförderung auf eine verlässliche Grundlage zu stel­len, die über den derzeitigen Flickenteppich der Projektlandschaft und die Improvisatio­nen im Zuständigkeitsdschungel hinaus weist. Nachhaltige Programme, deren Finan­zierung und die Kooperation der Institutionen auch außerhalb der Grenzen der gesund­heitlichen Fachressorts müssen zum flächendeckenden Standard werden.

Die dafür zu schaffenden gesetzlichen Rahmenbedingungen, die eine präventive Wende erst ermöglichen, liegen in der staatlichen Verantwortung.

Nachhaltige Instrumente und Strukturen beginnen mit greifbaren Zielen, die nicht nur punk­tuell, sondern systematisch formuliert und verfolgt werden, abgestimmt in Bund, Ländern und den jeweiligen Kommunen. Gesundheitsziele formulieren bedeutet hier, Verantwortung für deren Umsetzung zu übernehmen. Derzeit benennen die Länder zwar durchgehend Gesundheitsförderung als kommu­nale Aufgabe, stellen aber den Kommunen keine hinreichenden Mittel und Unterstützung für eine wirkungsvolle Umsetzung zur Verfügung. Gesundheitsziele dürfen nicht nur ein Feld freiwilliger und zusätzlicher Anstrengungen der Kommunen bleiben, welche dann bei schlechter Finanzlage unterbleiben müssen. Den Kommunen müssen daher die notwendigen Gel­der zur Verfügung gestellt werden, um diesen Auftrag insbesondere in wirtschaftlich prekären Zeiten verlässlich erfüllen zu können. Gesundheitsfördernden Daseinsvorsorge ist in den Gemeindeordnungen der Länder verbindlich zu verankern.

B POLITISCHE REGELUNGEN FÜR EINE NACHHALTIGE FINANZIERUNG DER GESUNDHEITSFÖRDERUNG 

AUF DER EBENE VON BUND, LÄNDERN UND KOMMUNEN

Der Aufbau beständiger und wirkungsvoller Strukturen der Gesundheitsförderung be­darf neben konkreten politischen Regelungen einer sozialrechtlich begründeten Finan­zierung. Dafür schlagen wir eine Kombination unterschiedlicher Finanzierungsinstru­mente vor. Die gegenwärtigen Aufwen­dungen durch die gesetzlichen Kranken­versicherungen (GKV) sowie zivilgesell­schaftliches Engagement sollen durch Steuern und zweckgebundene Sonderabgaben ergänzt werden. Diese Mittel sind dabei als eine Investition in die Zukunft zu verste­hen. Durch ihren effizienten Einsatz wird Häufigkeit und Ausmaß von Erkrankungen verringert. Neben dem daraus resultierenden gesundheitlichen Gewinn für die Bevölkerung werden somit auch Kosten für die Krankheitsversorgung reduziert und somit Kassen und Haushalte entlastet.

Aufwendungen der Gesetzlichen Krankenversicherungen für Gesundheitsförderung

Im SGB V sind durch den § 20 Ausgaben der GKV von jährlich 2,68 € pro Versicherten für die Primärprävention zum Abbau sozial vermittelter ungleicher Gesundheitschancen vorgesehen. Von diesem gemessen an den Anforderungen zu geringen Betrag werden allerdings laut Präventionsbericht der GKV über zwei Drittel für individuelle Verhalten­sprävention ausgegeben. Die für den Abbau von sozial ungleichen Gesundheitschan­cen notwendige Verhältnisprävention wird dadurch nicht unterstützt. In dieser Form findet der aus der Ottawa-Charta hervorgegangene Settingansatz zur Prävention und Gesundheitsförderung im deutschen Gesundheitswesen keine bedarfsgerechte Umset­zung.

Deswegen sollten sich die Krankenkassen zunächst dazu verpflichten, ab sofort die Hälfte der Ausgaben nach § 20 für settingorientierte Gesundheitsförderung zur Verfügung zu stellen. Dadurch sollen die Ressourcen, die jetzt schon für Primärprävention bereit stehen, vermehrt für kommunale und sozial inklusive Gesundheitsvorhaben nutz­bar gemacht werden. Der Gesetzgeber ist darüber hinaus gefordert, den Betrag von 2,68 € dem Bedarf entsprechend zu erhöhen. Zu regeln ist ebenfalls, in welcher Form auch die privaten Krankenversicherungen zur Finanzierung verhältnisbezogener Gesundheitsförderung beizutragen haben.

Gemeinwohlsteuer

Ein weiteres Finanzierungselement der Gesundheitsförderung stellt eine allgemeine, solidarische Gemeinwohlsteuer dar. Dafür soll ein Teil der Einkommenssteuer verwen­det werden. Durch die Veränderung der Verteilung von Steuermitteln zu Gunsten eines gemeinschaftlichen Fonds für Gesundheitsförderung soll der Quer­schnittsaufgabe Gesundheitsvor­sorge größere Bedeutung verliehen werden. Eine Regelung gemeinwohlorientierter Steuern gibt es bereits in einigen europäischen Ländern. Entsprechende Einnahmen sollen in Deutschland für beteiligungsorientierte Gesundheitsförderung in lokalen Gemeinschaftsbereichen sowie für den Ausbau gemeinwohlorientierter Infrastrukturen verwendet werden. Die Verteilungskriterien richten sich nach den Gesundheitszielen und der Risikostruktur der Länder. Dabei wird auf die Sozial- und Gesundheitsberichterstat­tung der Länder zurückgegriffen.

Die steuerlichen Aufwendungen sind geeignet, positive finanzielle Effekte zu erzielen: Dadurch, dass dieser Einsatz der Ressourcen Krankheitslast verringert, werden zukünf­tig Mittel frei, die derzeit noch für die Krankheitsversorgung zugeschossen werden müssen.

Sonderabgaben auf gesundheitsschädliche Waren und Produkte

Am Beispiel von Tabak soll hier die Funktion von Sonderabgaben auf gesundheitsschä­digende Waren zur Finanzierung von Suchtprävention erläutert werden.

In einer EU-Erklärung von 2002 für ein tabakfreies Europa werden im Hinblick auf die vielen negativen gesundheitlichen, wirtschaftlichen und sozialen Auswirkungen des Ta­bakgebrauchs umfassende Anti-Tabak-Maßnahmen gefordert. In Deutschland betragen derzeit die direkten Kosten tabakbedingter Krankheiten im Gesundheitssektor mehr als 8,6 Milliarden Euro; die indirekten Kosten werden auf rund 25 Mrd. € geschätzt.

Die Weltgesundheitsorganisation hat für und mit ihren Mitgliedsländern detaillierte Pläne zur Reduzierung des Tabakkonsums entwickelt. Umfassende Programme haben in der Vergangen­heit bewiesen, dass sie einen starken Einfluss auf die Reduzierung des Rauchens haben. Im Unterschied zu den Einnahmen des Bundes aus der Tabaksteuer, die gegenwärtig nicht für Maßnahmen zur Gesundheitsförderung zur Verfügung gestellt werden, sollen hierbei zweckgebundene Sonderabgaben auf gesundheitsschädigende Waren und Produkte direkt für den Aufbau von lokalen Strukturen und Programmen verhältnisbezogener Gesundheitsförderung eingesetzt werden. Höhere Tabakpreise können darüber hinaus vor allem bei Jugendlichen den frühen Einstieg in den Tabakkonsum verhindern und den gesetzlichen Nichtraucherschutz sinnvoll ergänzen.

Eine Erhöhung der Verkaufspreise durch Sonderabgaben kann auch bei anderen gesundheitsschädlichen Waren und Produkten angewendet werden.

Zivilgesellschaftliches Engagement

Weitere Formen der Finanzierung ergeben sich durch zivilgesellschaftliches Engage­ment in Form von Spenden und Zuwendungen im Bereich der Kommunen. Zu berück­sichtigen ist jedoch, dass zivilgesellschaftliches und bürgerschaftliches Engagement auf lokaler Ebene einen sehr unterschiedlichen Umfang erreichen kann. In der Regel stellt es keine flächendeckende und nachhaltig verlässliche Ressource dar. Häufig ist diese dort am geringsten vorhanden, wo sie besonders benötigt wird. Für den Ausgleich solcher Unterschiede übernehmen Bund, Länder und Sozialversicherungen durch ihre finanzielle Beteiligung politische Verantwortung.

4 NEU ZU SCHAFFENDE INSTITUTIONELLE RAHMENBEDINGUNGEN FÜR EINE NACHHALTIGE GESUNDHEITSFÖRDERUNG

 Die bisherigen Ausführungen zeigen den hohen Bedarf an einer tragfähigen Struktur, welche die Gesundheitsförderung in Deutschland stärkt und unterstützt. Für die Inte­gration der verschiedenen Finanzierungs- und Koordinationsformen sind auf allen politi­schen Ebenen geeignete Rahmenbedingungen zu schaffen.

Wirkungsvolle gesetzliche Verankerung
der Gesundheitsförderung im Sozialgesetzbuch

In Deutschland sind die Rahmenbedingungen für die Verwirklichung sozialer Gerechtig­keit im Sozialgesetzbuch (SGB) festgelegt. Im ersten Abschnitt des SGB I finden sich die allgemeinen Ziele des Sozialgesetzbuches. Aufgrund der Bedeutung des SGB ist die Gesundheitsförderung dort als weiteres Ziel neben Bildungs- und Arbeitsförderung aufzunehmen. Dies kann durch das Hinzufügen eines neuen Paragraphen im ersten Abschnitt des SGB I erfolgen. Gesundheitsförderung stellt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe dar, die nicht nur von einem einzelnen Sozialversicherungsträger alleine getra­gen werden kann. Daher muss die Gesundheitsförderung als Aufgabe aller Sozialver­sicherungsträger in den Sozialgesetzbüchern III, V, VI, VII und XI ergänzend festgelegt werden. Die ausdifferenzierten allgemeinen Vorschriften, Leistungen, Träger sowie die Verantwortung des Bundes, der Länder und der Kommunen im Bereich kommunaler Gesundheitsförderung sind in einem neuen, gesonderten SGB XIII „Gesundheitsförde­rung und Prävention“ festzuschreiben.

Koordinierung der Gesundheitsförderung
auf Bundes-, Länder- und kommunaler Ebene

Zu den Aufgaben der Bundesländer gehört die Festlegung von Landesgesundheitszie­len in jedem einzelnen Bundesland, an denen sich gesundheitsfördernde Projekte der Kommunen orientieren sollten. Die Ziele der einzelnen Bundesländer können durch ei­gene Ziele der Kommunen erweitert werden.

Des Weiteren richten die Länder eine Koordinierungsstelle für Gesundheits­förderung ein. Diese Stellen dienen sowohl den Bundeseinrichtungen als auch den Kommunen als Ansprechpartner in Fragen der Gesundheitsförderung sowie der Gesundheitsberichter­stattung der Länder. Um zwischen den Bundesländern eine Abstimmung und Koordina­tion zu erwirken, wird auch eine Bundeskoordinierungsstelle eingerichtet. In dieser können Erfahrungen der Länder in der Organisation kommunaler Gesundheitsförderung, der Nutzung von Gesundheitszielen sowie Fragen der Qualitätssicherung ausgetauscht und die Prozesse im Sinne eines Best-Practice-Modells optimiert werden.

Sowohl für die Bundes-, als auch für die Landeskoordinierungsstellen schlagen wir bereits etablierte, beteiligungsorientierte Organisationen außerhalb der eigentlichen Bundes- und Landesverwaltung vor. Eine solche Organisation, in der die Bundeskoordinierungsstelle angesiedelt werden könnte, ist die Bundesverei­nigung für Prävention und Gesundheitsförderung. In dieser sind sowohl der Bund als auch die Länder sowie die wesentlichen Akteure im Bereich der Gesundheitsförderung schon vertreten. Für die Landeskoordinierungsstellen können entsprechend Landesar­beitsgemeinschaften für Gesundheitsförderung genutzt werden. Auf diesem Wege soll politische Unabhängigkeit, eine hohe Transparenz sowie Offenheit für neue Teilnehmer/innen und Aufgabenstellungen gewährleistet werden.

Die Länder haben die Kommunen durch gesetzliche Regelungen dabei zu unterstützen, Einrichtungen zur Koordinierung kommunaler, lebensweltorientierter Gesundheits­förderung aufzubauen. Auch hier sollten schon etablierte Strukturen, wie bspw. kommunale Gesundheitskonferenzen, genutzt werden, welche zu Gesundheits­förderungskonferen­zen ausgebaut werden können. Durch diese ergeben sich wegen ihrer Offenheit für unterschiedliche Akteure wertvolle demokratische Mitwirkungs­möglichkeiten.

Um die sachgerechte Verwendung der Ressourcen für die Gesundheitsförderung zu gewährleisten, ist in den Kommunen ein angemessenes Berichtswesen zur Gesundheitsförderung aufzubauen. Dies ermöglicht, gemeinsame Qualitätskriterien zur Durch­führung von Projekten zur kommunalen Gesundheitsförderung zu entwickeln sowie Best-Practice-Modelle bekannt zu machen.

Für Schulungen, Beratungen und weitere Unterstützung der Planung und Koordinierung von kommunalen Gesundheitsförderungsprojekten sowie bei der Erstellung der Berich­te stellen Bundes- und Landesinstitute ihre Expertise zur Verfügung.

Administration der zur Verfügung stehenden Mittel für eine nachhaltige Gesundheitsförderung

Zur Verwaltung der finanziellen Mittel der lebensweltorientierten Gesundheitsförderung befürworten wir ein Fonds-Modell auf kommunaler Ebene. Der Fonds sollte unter der Verwaltung der lokalen Gesundheitskonferenzen stehen. Diese bilden zu diesem Zwecke rechtsfähige Zusammenschlüsse (bspw. Vereine, GmbHs oder Genossenschaften). Auf der Einnahmeseite ist ein solcher kommunaler Fonds für Gesundheitsförderung für alle oben genannten Finanzierungs­instrumente offen. Die Krankenkassen zahlen dabei entsprechend der Anzahl ihrer Versicherten pro Kommune in den kommunalen Fonds ein. Damit die Krankenkassen die Kontrolle über die Gelder ihrer Beitragszahler ausüben können, beteiligen sie sich an den Gremien zur kommunalen Gesundheitsförderung. Dies ermöglicht es ihnen auch, die eigenen Kompetenzen in eine wirkungsvolle Gesundheitsförderung einzubringen.

Die kommunalen Fonds speisen sich in erheblichem Umfang durch subsidiäre Mittelver­teilung über Bundeskoordinationsstelle und die Landeskoordinationsstellen. Erst durch diese kontinuierliche Sicherstellung der Finanzierung mittels Gemeinwohlsteuer und der Sonderabgaben werden die Kommunen in die Lage versetzt, ihre Aufgaben wie Geschäftsführung der kommunalen Gesundheitsförderungskonferenzen, kontinuierli­che, beteiligungsorientierte Gesundheitsförderungsprogramme und Berichterstattung wirksam und dauerhaft umzusetzen. Die Höhe der subsidiären Förderbeträge für die einzelnen Kommunen ist dabei auf der Ebene der Länder den unterschiedlichen Vor­aussetzungen und Bedarfen vor Ort anzupassen. Daher schlagen wir vor, einen Teil der finanziellen Ressourcen nach einem festgeschriebenen Satz pro Bürger/in an die Kommunen und einen weiteren Teil der finanziellen Ressourcen nach in der Sozialbe­richterstattung erhobenen Indikatoren aufzuteilen.

Auf diese Weise wird dem erhöhten Förderungsbedarf besonders bedürftiger Kommu­nen Rechnung getragen und ein wirksamer Beitrag zur Entwicklung gerechterer Lebens- und Gesundheitschancen in der Bundesrepublik Deutschland geleistet.