Gesundheitspolitik in Zeiten der Krise[1]

Rolf Schmucker* über Krisenmaßnahmen in der EU

Vorspann: Bevor wir uns den Auswirkungen der Krisenpolitik in Griechenland konkret zuwenden, fasst hier Rolf Schmucker die unterschiedlichen Problemlagen und verschiedenen austeritätspolitischen Maßnahmen in den einzelnen Krisenländern – die keine Lösung darstellen. Stattdessen plädiert er für einen „Gesundheitskeynesianismus“, der nicht spart sondern in Gesundheit investiert.

Von der Finanzmarktkrise zur Gesundheitsreform

Hinsichtlich der gesundheitspolitischen Krisenreaktionen in Europa liegen bislang nur wenige systematische und empirisch fundierte Analysen vor. Die Expertenbefragung, die das European Observatory on Health Systems and Policies zusammen mit dem europäischen Regionalbüro der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durchgeführt hat (Mladovsky et al. 2012) bietet einen Überblick über die gesundheitspolitischen Krisenreaktionen in Europa zum Zeitpunkt April/Mai 2011. Auf Grundlage dieser Daten lassen sich zwei grobe Entwicklungstrends der Gesundheitspolitik in der Krise unterscheiden: Viele Regierungen versuchen einerseits, einen unmittelbar wirksamen Einfluss auf die Einnahmen- und Ausgabensituation in den öffentlich finanzierten Systemen zu nehmen. Mittel- und langfristig angelegte Instrumente zielen andererseits auf eine Erhöhung von Effizienz und Effektivität in den Gesundheitssystemen ab.

Kurzfristige Konsolidierungsinstrumente

Die finanzielle Lage in den Gesundheitssystemen vieler Länder hat sich dramatisch verschlechtert. Die zur Verfügung stehenden Budgets wurden vor dem Hintergrund sinkender Steuer- beziehungsweise Beitragseinnahmen zum Teil drastisch reduziert (OECD 2012b, 120). Gleichzeitig kommt es in vielen Ländern zu einer Verlagerung der Finanzierungslast auf die PatientInnen in Form erhöhter Zuzahlungen. Es fällt auf, dass die „Bailout-Staaten“ Griechenland, Irland und Portugal das Arsenal an kurzfristig wirksamen Sparmaßnahmen am umfassendsten nutzen, während andere Länder nur einen Teil der möglichen Instrumente einsetzen.

Beitragserhöhungen und Patientenzuzahlungen nehmen je nach Haushaltslage und Gesundheitssystemtyp unterschiedliche Formen und Ausmaße an. Während zum Beispiel in Irland die Gesundheitsausgaben generell gekürzt wurden, erhielt das System der „Medical Card“ zusätzliche Steuerzuschüsse. Mit der Medical Card soll der zuzahlungsfreie Zugang von bedürftigen Personen zur Primärversorgung sichergestellt werden. Gleichzeitig wurde allerdings einem Teil der RentnerInnen die Berechtigung zum Erhalt dieser Karte entzogen (Thomas und Burke 2012). In Portugal wurden Zuzahlungen für Arzneimittel, Impfungen und medizinische Gutachten angehoben. Gleichzeitig wurde ein größerer Teil der Bevölkerung davon befreit. Die Regierung schätzt, dass 70 Prozent der Bevölkerung von den Gebühren ausgenommen sind (Barros 2012). In Italien wurden Zuzahlungen erhöht beziehungsweise neu eingeführt wie zum Beispiel eine Konsultationsgebühr in Höhe von zehn Euro. Ausnahmen für Geringverdiener sind dabei nicht vorgesehen (Day 2011).

Neben den Patienten stehen die Beschäftigten in den Gesundheitseinrichtungen im Fokus vieler Sparpakete. Hier wird zum einen mit Personalabbau in der öffentlichen Verwaltung und in den Versorgungseinrichtungen operiert. In Irland wurde ein Einstellungsstopp für Ärzte, Pflegekräfte und weitere Gesundheitsberufe verfügt (Thomas und Burke 2012). In Griechenland werden Zeitverträge im Öffentlichen Dienst und damit auch in vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens nicht mehr verlängert und nur jeder fünfte Beschäftigte, der in den Altersruhestand geht, soll durch eine Neueinstellung ersetzt werden (Zaracostas 2011). Zum anderen werden in vielen Ländern die Gehälter der Beschäftigten deutlich gekürzt. Aus Spanien wird für das Jahr 2010 ein Einkommensrückgang für Ärzte und Pflegekräfte von fünf bis sieben Prozent berichtet (de Lago 2011). In Portugal wurden die Einkommen eingefroren, in Griechenland wurde ab 2011 ein Rückgang im zweistelligen Prozentbereich durchgesetzt und die rumänische Regierung kürzte die Gehälter aller öffentlichen Angestellten und damit auch der Beschäftigten im Krankenhaussektor im Jahr 2010 gar um 25 Prozent (Mladovsky et al. 2012).

Die vorgenommenen Einschränkungen der Leistungskataloge in den öffentlichen Gesundheitswesen zielen häufig auf die Arzneimittelversorgung. Hier wird einerseits mit dem Instrument der Positivliste agiert (z. B. Bulgarien, Griechenland), andererseits werden einzelne Arzneimittel aus der Erstattungsfähigkeit herausgenommen (z.B. Portugal). In Griechenland wurde der Zusammenschluss der verschiedenen Sozialversicherungsträger im Jahr 2011 zu einer Vereinheitlichung der vormals differierenden Leistungskataloge genutzt. Im Zuge dieses Prozesses wurden einige kostspielige diagnostische Verfahren aus dem Leistungskatalog gestrichen (Kaitelidou und Kouli 2012, 13). Die irische Regierung kürzte 2010 die Zuschüsse für die zahnärztliche Versorgung bedürftiger Versicherter.

Die angeführten Beispiele sind eine Momentaufnahme aus dem Frühjahr 2011. Seitdem hat sich die Wucht der Krise in vielen Ländern kaum verringert und weitere gesundheitspolitische Sparpakete sind verabschiedet worden. Die spanische Regierung etwa hat im Frühjahr 2012 ein Gesetz verabschiedet, mit dem die öffentlichen Gesundheitsausgaben um weitere zehn Prozent (rund sieben Milliarden Euro) reduziert werden sollen. Das Gesetz sieht unter anderem zusätzliche Belastungen der Rentner in der Arzneimittelversorgung vor und streicht die kostenlose medizinische Versorgung von Immigranten ohne Aufenthaltsgenehmigung (Casino 2012).

Mittel- und langfristiger struktureller Wandel

Neben den skizzierten kurzfristigen Maßnahmen werden in der Krise verschiedene strukturelle Eingriffe in die öffentlichen Gesundheitssysteme vorgenommen. Dabei ist nicht immer eindeutig, inwiefern es sich um explizite Krisenreaktionen handelt. Zum Teil werden Reformen umgesetzt, die schon seit längerem auf der politischen Agenda der jeweiligen Länder stehen. Hier ist zu beobachten, dass die Krise einen Katalysatoreffekt erzeugt, durch den die Umsetzung bereits diskutierter oder geplanter Maßnahmen beschleunigt wird. Den verschiedenen eingesetzten strukturellen Instrumenten ist gemein, dass sie weniger die kurzfristige finanzielle Konsolidierung verfolgen – obwohl auch dieses Ziel häufig mit Strukturreformen verknüpft ist – als mittel- und langfristige Wirkungen der Effizienz- und die Effektivitätssteigerung. In den hier betrachteten Ländern lassen sich vier strukturelle Veränderungstendenzen unterscheiden.

Versorgungsstrukturen

Hinsichtlich der Versorgungsstrukturen steht der Krankenhaussektor im Mittelpunkt der gesundheitspolitischen Krisenreaktionen. Sowohl die Schließung und die Fusion öffentlicher Krankenhäuser als auch der Abbau von Krankenhausbetten werden zum Teil in großem Umfang betrieben (Bulgarien, Griechenland, Irland, Portugal, Rumänien). In einigen Ländern war der Bettenabbau schon vor Krisenbeginn Ziel der Gesundheitspolitik (z.B. Portugal), durch die Krise wurde er jedoch deutlich intensiviert. Die Ressourcenknappheit hat auch dazu geführt, bereits geplante Modernisierungen beziehungsweise Neubauten von Versorgungseinrichtungen zu stoppen (z.B. Rumänien). Gleichzeitig findet sich in einigen Ländern der Versuch, die Krankenhausbedarfsplanung auf eine neue Grundlage zu stellen (z.B. Bulgarien, Griechenland). Darüber hinaus wird aus fast allen Ländern von Budgetkürzungen im ambulanten und stationären Sektor berichtet. Die Einrichtungen müssen mit zum Teil deutlich geringeren Ressourcen auskommen, Einstellungsstopps sollen den Personalabbau vorantreiben (z.B. Griechenland, Irland), neue Anreizsysteme und eine Modernisierung des klinischen Managements sollen die Durchführung unnötiger Therapien und Diagnostiken verhindern (z.B. Portugal, Spanien), die Einführung von elektronischen Verschreibungssystemen soll einen rationaleren Gebrauch von Arzneimitteln befördern (z.B. Griechenland, Spanien).

Vergütungs- und Abrechnungssysteme

Auf dem Feld der Vergütungs- und Abrechnungssysteme zeigen sich verschiedene krisengetriebene Entwicklungen. In Griechenland und Bulgarien wurden im stationären Sektor Vorbereitungen zur Einführung eines DRG-Systems getroffen. Damit verbunden ist die Erwartung, die Transparenz des Versorgungsgeschehens zu erhöhen, die Verweildauern zu verkürzen und einen zweckmäßigen und effizienteren Ressourceneinsatz zu erreichen. Auch im ambulanten Bereich gibt es Bemühungen, die Ausgabenentwicklung stärker zu steuern. Zu diesem Zweck werden einerseits allgemeine Budgetkürzungen durchgesetzt (z.B. Irland), andererseits kommt es zu Veränderungen in den Honorarsystemen durch die Absenkung von Punktwerten für erbrachte Leistungen (z.B. Rumänien) oder durch einen Wechsel der Anreizsysteme, wie es durch den Übergang zu Kopfpauschalen in Portugal und die Einführung von Elementen leistungsorientierter Vergütung in Italien der Fall ist. Der Versuch, weitergehende strukturelle Veränderungen im Bereich der ambulanten Versorgung durchzusetzen, ist in einzelnen Fällen jedoch am Widerstand der Ärzteschaft gescheitert (Bulgarien, Rumänien).

Preisbildungsmechanismen

Der Versuch, die Ausgabenentwicklung durch veränderte Preisbildungsmechanismen zu steuern, findet sich vorrangig im Bereich der Arzneimittel. Der Zugriff des Staates wird verstärkt, indem konkrete Einsparziele formuliert werden, wie etwa die Reduzierung der Arzneimittelausgaben um ein Prozent des BIP in Griechenland (2011). Eine unmittelbare Krisenreaktion ist die Neuverhandlung von Arzneimittelpreisen mit der Industrie (Irland, Spanien). Auch die Stärkung von Einkaufsmacht durch die Einführung zentraler Beschaffungsmechanismen soll zur Preisreduzierung genutzt werden (Portugal). Um auch mittel- und langfristig niedrigere Preise zu erzielen, wurden in einer Reihe von Ländern Referenzpreissysteme eingeführt beziehungsweise modifiziert (Portugal, Rumänien). Neben den unmittelbar auf Preissenkung ausgerichteten Instrumenten findet sich verbreitet der Versuch, das Verschreibungsverhalten der Leistungserbringer in Richtung einer höheren Kosteneffektivität zu verändern. Im Mittelpunkt vieler Maßnahmen zu Arzneimittelverschreibungen steht zudem die Förderung des Generika-Einsatzes.

Administrative Strukturen

Der Einfluss der Krise auf die administrativen Strukturen der Gesundheitssysteme macht sich in vielfältigen institutionellen Reformen und Veränderungen der Steuerungskompetenzen bemerkbar. Es finden sich sowohl Zentralisierungstendenzen als auch Verschiebungen von Aufgaben und Zuständigkeiten auf regionale und lokale Ebenen. Die Einführung zentraler Beschaffungsprozeduren für Arzneimittel und Medizinprodukte bündelt Kompetenzen auf der zentralstaatlichen Ebene. In diese Richtung geht auch die Schaffung neuer nationaler Institutionen für die Verwaltung der Gesundheitsdienste. Dies ist zum Beispiel in Griechenland der Fall, wo aber auch gleichzeitig einzelne Steuerungsfunktionen regionaler und kommunaler Behörden gestärkt werden. Solche Dezentralisierungsprozesse werden hinsichtlich der Krankenhaussteuerung auch für Rumänien berichtet. In Griechenland wurden die Gesundheitszweige verschiedener gesetzlicher Krankenversicherungsträger (Arbeitnehmer, Selbstständige, Öffentlicher Dienst, Landwirtschaft) zusammengelegt und einem einzigen Träger unterstellt.

Wahrnehmung der Krisenfolgen in der Bevölkerung

Belastbare Daten über die unmittelbaren Konsequenzen der gesundheitspolitischen Krisenreaktionen liegen bislang noch nicht vor. Es mehren sich allerdings die empirischen Hinweise, dass die Krise den Zugang zu medizinischen Leistungen erschwert und die Ressourcenknappheit (informelle) Rationierungen verstärkt. Erste Hinweise auf die Wirkungen der Maßnahmen aus Sicht der Bevölkerung lassen sich jedoch den Surveys entnehmen, die die Europäische Kommission in unregelmäßigen Abständen durchführt, um die sozialen Folgen der Krise zu erheben. Eine Frage ist darauf gerichtet, ob es in den vergangenen sechs Monaten schwieriger geworden sei, für sich selbst oder Familienangehörige Versorgungsleistungen zu bezahlen..

Im EU-Durchschnitt gaben in den sechs Befragungswellen zwischen Juli 2009 und Dezember 2011 etwa 30 Prozent der Befragten an, es sei „etwas schwieriger“ oder „viel schwieriger“ geworden. In den von der Krise besonders stark betroffenen Ländern stellt sich die Situation unterschiedlich dar. In Griechenland geben im Dezember 2011 63 Prozent der Bevölkerung an, dass es in den vergangenen sechs Monaten schwieriger geworden sei, Leistungen der allgemeinen Gesundheitsversorgung zu bezahlen. In Rumänien, Bulgarien, Portugal, Italien und Irland liegen die Werte zwischen 42 und 55 Prozent. Auffällig sind die relativ geringen Werte in Spanien (20 Prozent).

Wandel gesundheitspolitischer Rahmenbedingungen

Die Ziele von Austeritäts- und Gesundheitspolitik sind nicht kongruent. In den von der Krise besonders betroffenen Ländern kommt es zu einer wachsenden Kluft zwischen schwindenden Ressourcen und wachsendem Versorgungsbedarf. Der strikte austeritätspolitische Kurs, den viele europäische Krisenländer, der IWF und die EU-Kommission eingeschlagen haben, dominiert die gesundheitspolitischen Krisenreaktionen. „So far, the discussion has been limited to finance ministers and their counterparts in the international financial institutions. Health ministers have failed to get a seat at the table.” (McKee et al. 2012b, 349)

Originär gesundheitspolitische Ziele, wie die Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit durch einen universalistischen Zugang zu einer umfassenden und qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung sowie die Reduzierung sozial bedingter gesundheitlicher Ungleichheit , treten angesichts der Haushaltslage in den Hintergrund. Die kurzfristig wirksamen pauschalen Kürzungen der Gesundheitsbudgets und die Einführung beziehungsweise Erhöhung von Zuzahlungen gefährden vor allem die Versorgung von Patienten mit geringen finanziellen Möglichkeiten. Währenddessen bleibt der Druck der Finanzmärkte unverändert hoch. Die Ratingagentur Standard & Poor’s warnte unlängst davor, dass steigende Gesundheitsausgaben die Kreditwürdigkeit in den G-20-Staaten gefährde, und forderte eine Reduzierung öffentlich finanzierter Gesundheitsleistungen (Standard & Poor’s 2012).

Alternative politische Strategien liegen durchaus vor. „Gesundheitskeynesianische“ Vorstellungen setzen auf (antizyklische) Investitionen in die Gesundheitssysteme, wodurch sowohl eine Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit als auch wirtschaftliches Wachstum gefördert werden könnten. Noch im Jahr 2008 hatten sich die Gesundheitsminister der europäischen WHO-Region in der Charta von Tallinn feierlich auf ein entsprechendes Vorgehen verständigt (WHO Europa 2008). Im Verlauf der Krise sind derartige gesundheitspolitische Krisenreaktionen jedoch an den Rand gedrängt worden (McKee et al. 2012a).

Der langfristige Trend steigender öffentlicher Gesundheitsausgaben in den OECD-Ländern wurde durch die Krise verlangsamt beziehungsweise gestoppt. In einer Reihe von europäischen Ländern sank der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt. Die realen Ausgaben gingen im Jahr 2010 gegenüber dem Vorjahr in Irland um 10,8 Prozent, in Griechenland um 9,9 Prozent zurück. In Deutschland stiegen die Gesundheitsausgaben im selben Zeitraum um 2,4 Prozent an (OECD 2012c). Die einschneidenden Ausgabenkürzungen führen somit zu einer deutlichen Reduzierung gesundheitspolitischer Handlungsspielräume.

Gleichzeitig beeinträchtigt die Krise die sozialen Determinanten von Gesundheit auf vielfältige Weise (Kaplan 2012). Steigende Arbeitslosigkeit, Arbeitsplatzunsicherheit und negative Zukunftserwartungen, eine Reduzierung des verfügbaren Einkommens, Verschlechterungen der Wohnsituation, wachsende Armut etc. wirken sich negativ auf den Gesundheitszustand der betroffenen Bevölkerungsschichten aus. Erfahrungen aus vergangenen Wirtschaftskrisen belegen einen Anstieg der Mortalität und der Morbidität . Die Studien belegen zudem, dass der negative gesundheitliche Effekt wirtschaftlicher Krisen in den Ländern stärker ausgeprägt ist, die über ein geringeres Niveau wohlfahrtsstaatlicher Leistungen und aktiver Arbeitsmarktpolitik verfügen und ein höheres Maß an sozialer Ungleichheit aufweisen. In der gegenwärtigen Krise besteht die Gefahr, dass der Abbau sozial- und gesundheitspolitischer Leistungen die Abwärtsspirale aus sozialer Deprivation und Verschlechterung des Gesundheitszustands verstärkt.

Fazit

Im Schatten der politischen Aktivitäten zur Bewältigung der Finanz- und Schuldenkrise finden Veränderungen statt, die die sozialen Determinanten von Gesundheit und die Gestalt der gesundheitlichen Versorgungssysteme in den von der Krise betroffenen Ländern nachhaltig beeinflussen. Die konkreten gesundheitsbezogenen Krisenfolgen sind derzeit noch nicht quantifizierbar. Unklar ist auch, ob die umgesetzten und geplanten Strukturreformen der Gesundheitssysteme mittel- bis langfristig die gewünschten Wirkungen entfalten werden. Aus Public-Health-Perspektive ist es dringend erforderlich, über Alternativen zur Austeritätspolitik und ein antizyklisches „investment in health“ nachzudenken. Dies gilt auch für die Länder, die von der Krise derzeit nicht so stark betroffen sind. Mit der Etablierung des sanktionsbewehrten Fiskalvertrags werden haushaltspolitische Entscheidungen künftig verstärkt Gegenstand europäischer Kontrolle. Um zu vermeiden, dass die gesundheitliche Versorgung zur abhängigen Variable der Haushaltsentwicklung wird, ist es notwendig, den eigenständigen Wert und die Ziele von Gesundheitspolitik hervorzuheben. Universalität, Zugang, Gleichbehandlung und Solidarität sind nicht zuletzt von der EU als handlungsleitende Grundwerte für die Gestaltung der Gesundheitssysteme benannt worden (Rat der EU 2006).

*Dr. phil. Rolf Schmucker, wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Medizinische Soziologie Frankfurt am Main, seit 2010 an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld; jetzt Mitarbeiter beim dgb-Projekt „Gute Arbeit“

Die Langfassung dieses Textes mit Literaturliste ist erschienen in: Gesundheit & Gesellschaft Wissenschaft (GGW), Jg. 13, Heft 1 (Januar) 2013, S. 7–14, www.wido.de

[1]Quelle: Gesundheit braucht Politik (vdää), Heft 2/2013; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und des Autors.