Gesundheitsreformen in Deutschland[1]

„Bücher über Gesundheitsreformen gibt es wie Sand am Meer“, stellte die Vizepräsidentin des Deutschen Bundestages und frühere Bundesgesundheitsministerin (von 2001 bis 2009 – Anm. d. Red.), Ulla Schmidt (SPD), am 23. März 2015 bei der Buchvorstellung in Berlin fest. Doch dieses sei anders, erklärte sie in ihrer Besprechung. Die beiden Autoren, die in ihrer Regierungszeit zu ihren engsten Beratern gehörten, hätten ein gut lesbares Kompendium geliefert, das die „Gesundheitsreformen für die normalen Menschen verständlich macht“, und nicht nur für diejenigen, die den „kassenartenübergreifenden morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich“ flüssig aussprechen können. Jedenfalls Ulla Schmidt zeigte sich nicht entwöhnt. Sie hat die Fachvokabel ohne Stolpern über die Lippen gebracht.

Franz Knieps war von 2002 bis 2009 Abteilungsleiter Krankenversicherung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG) und davor lange Jahre Geschäftsführer Politik im AOK-Bundesverband (AOK-BV). Hartmut Reiners war bis 2010 über zwei Jahrzehnte als Referatsleiter in den Gesundheitsministerien der SPD-Stammländer NRW und Brandenburg für die GKV-Reformen zuständig. Die beiden Autoren sind seit ihrer gemeinsamen Zeit bei der Enquête-Kommission des Deutschen Bundestages zur „Strukturreform der GKV“ (1987 – 1990) ein eingespieltes Team und teilen mit Ulla Schmidt eine politische Mission: „Gute Gesundheitsversorgung für alle Menschen in Deutschland zu bezahlbaren Preisen zu organisieren“, wie die ehemalige Ministerin es ausdrückte.

Nach einer Einleitung sind im Buch die ersten 100 Jahre chronologisch aufgebaut („von Bismarck bis Blüm“). Das macht auch die ersten 100 Seiten aus. Nach Norbert Blüms (CDU) „Gesundheitsreformgesetz“ (GRG) von 1988 geht es jedoch themenbezogen weiter. Dieses Gesetz markiere „einen Wendepunkt in der Geschichte der Gesundheitsreformen“. Die ersten 100 Jahre werden beschrieben als „Entwicklung der GKV von einer Lohnersatzkasse zur zentralen Institution des Gesundheitswesens“. Mit dem GRG habe sich ein Paradigmenwechsel vollzogen: „Nicht mehr die besondere Schutzbedürftigkeit bestimmter sozialer Gruppen steht seither im Mittelpunkt, sondern die Ressourcenverteilung in einer Wachstumsbranche“ mit fünf Millionen Beschäftigten und einem Anteil von rund 11 Prozent am Bruttoinlandprodukt (BIP) (S. 15). Das brachte einen „ständig wachsenden Regulierungsbedarf“. Nach der Reihe von Kostendämpfungsgesetzen seit Mitte der siebziger Jahre habe die Komplexität des Themenfeldes enorm zugenommen. Mehr als zwei Drittel der seit der Konstituierung der Bundesrepublik 1949 verabschiedeten Gesundheits-Gesetze kamen nach 1990 ins Bundesgesetzblatt.

Das erste der folgenden sieben Themenkapitel behandelt die „Organisation und Finanzierung der GKV“. Zentral ist hier das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), das die freie Kassenwahl verallgemeinerte und den Wettbewerb der Kassen intensivierte. Das nächste Kapitel schildert die Veränderungen im „Leistungsspektrum der GKV“. Dann folgt die Darstellung der Veränderung der „Vergütungssysteme“ und der „Versorgungsstrukturen“. Hier geht es z.B. um das heikle Verhältnis von Kollektiv- und Selektivverträgen. Weitere Kapitel widmen sich den Reformen der „Arzneimittelversorgung“ und der Geschichte der „Pflegeversicherung“.

Abgeschlossen wird mit einem „Ausblick“ in Form einer kritischen Würdigung des gesundheitspolitischen Parts der aktuellen Koalitionsvereinbarung: „Nach der Reform ist vor der Reform“, ist das bekenntnishafte Motto und „Neue Herausforderungen suchen sich neue Lösungen“ (S. 315). Angesichts der Position der beiden Autoren ist daher nicht verwunderlich, dass sie die Schaffung eines einheitlichen Krankenversicherungsmarktes (Bürgerversicherung) und die Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung (durch die Erschließung neuer Finanzierungsquellen) für die dringlichsten – und von der derzeitigen Koalition ausgeklammerten – Zukunftsprobleme halten.

In einem Anhang werden alle Gesundheitsgesetze seit 1949 mit den Fundstellen im Bundesgesetzblatt und einer kurzen Beschreibung ihrer wichtigsten Inhalte aufgelistet. Aber nicht nur das gibt dem Buch den Charakter eines Nachschlagewerks. Andererseits ist der Text sehr flott und journalistisch geschrieben. Die vom Verlag gestellt Aufgabe einer allgemeinverständlichen Darstellung wird damit bravourös gelöst.

Jedenfalls für die Zeit seit Mitte der 80er Jahre sind die beiden Autoren auch Zeitzeugen und berichten aus dem „Maschinenraum“ der Gesundheitspolitik. „Wir haben beide ein gutes Archiv und könnten von uns selber abschreiben“, erklärte Hartmut Reiners bei der Pressevorstellung. Das führt natürlich dazu, dass die Vorurteile und Wertungen der Autoren in die Darstellung einfließen, was ganz offen bekannt wird. Das muss den „Gebrauchswert“ für den Leser jedoch nicht beeinträchtigen, denn die Entwicklungen werden sorgfältig und sachlich zutreffend dargestellt. Jeder kann sich eine andere Meinung bilden oder andere Wertungen vornehmen. – Nur manchmal geht der Jargon mit ihnen durch. Die „Kopfpauschale“ der FDP müsste nicht zum x-ten Male abgeschossen werden (S. 13) und auch auf die abgedroschene „Gewissheit“ der Politiker, „dass man mit Gesundheitsreformen Wahlen verlieren, aber nicht gewinnen kann“, hätte der geneigte Leser verzichten können (S. 9).

Knapp, aber überzeugend wird z.B. gezeigt, dass das Gesundheitswesen nicht marktwirtschaftlich gesteuert werden kann, sondern politisch reguliert werden muss. Die Besonderheiten des deutschen Systems, wie Selbstverwaltung und Föderalismus mit „konkurrierender Gesetzgebung“ zu den Gesundheitsbelangen werden beschrieben, - Phänomene, die wie Franz Knieps bei der Präsentration berichtete, auch in der internationalen Diskussion zu Gesundheitsfragen so schwer zu vermitteln seien. „Auch darf nicht übersehen werden, dass die klassische Steuerung über Selbstverwaltung und Korporatismus hinsichtlich Legitimierung und Steuerungsfähigkeit offenbar an ihre Grenzen stößt.“ Deshalb mussten Handlungsfelder der staatlichen Administration überlassen werden (S. 41). Schließlich wird im Schnelldurchgang beschrieben, wie die Gesetzgebung für das Gesundheitswesen funktioniert. Schön auch manche Nachdenklichkeit, wie die abgeklärte Feststellung, dass es für viele „komplexen Sachfragen … nicht immer klare und widerspruchsfreie Antworten gibt“ (S. 10).

Das Buch ist ein gutes Lehrbuch geworden, ohne ein schwerfälliges Fachbuch zu sein. Auch künftige Gesundheitspolitiker sollten sich damit über ihr Arbeitsgebiet informieren. Eine komplizierte Materie wird einfach dargelegt, ohne unzulässig zu vereinfachen. Die Meinungsfreude und die Wertungen der Autoren regen dazu an, sich eigene Gedanken zu machen. Insoweit sind dem Buch viele Leser zu wünschen. Das birgt die Chance einer weiteren Auflage, bei der einige Pannen des Verlags (z.B. im ansonsten wertvollen Literaturverzeichnis) korrigiert werden können.

Franz Knieps/Hartmut Reiners: „Gesundheitsreformen in Deutschland: Geschichte - Intentionen – Konfliktlinien“, 388 Seiten, Verlag Hans Huber, Bern 2015, 29,95 Euro. ISBN: 978-3-456-85433-5

[1]Quelle: Gesundheitspolitischer Informationsdienst (gid); 20. Jahrgang, Nr. 11, Berlin, 30. April 2015; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion.