Integrierte Versorgung psychisch kranker Menschen und Gemeindepsychiatrie

Allerdings geht der Hilfebedarf von Menschen mit schweren und lang andauernden psychischen Erkrankungen über die unmittelbare medizinische Behandlung hinaus. Bei ihnen sind eingeschränkte psychische Funktionen eng verbunden mit gestörten Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung und sozialen Konflikt- und Problemlagen. Ihre Behandlung und Betreuung erfordert deshalb Konzepte, die medizinische Methoden mit den spezifischen Kompetenzen, die sich im gemeindepsychiatrischen Erfahrungsbereich entwickelt haben, im Sinne von Komplexleistungen verknüpfen.
Modelle integrierter Versorgung, die sich auf die Optimierung von Klinikbehandlung oder Kooperation von Klinik und niedergelassenen Ärzten beschränken und gemeindepsychiatrische Hilfen nur als anschließende oder ergänzende Leistungen sehen, greifen demgegenüber zu kurz.
Stattdessen wird für Modelle integrierter Versorgung im psychiatrischen Bereich plädiert, die gemeindepsychiatrische Träger im Sinne einer gleichwertigen Kooperation als Vertragspartner aufnimmt. Deren Einbeziehung in Verantwortung und Konzeptentwicklung ist nicht nur fachlich geboten, sondern auch allen Versuchen der Organisation von Komplexleistungen in Eigenregie überlegen. Gemeindepsychiatrische Leistungserbringer werden zu entsprechenden Initiativen ermutigt, auch wenn die Chancen ihrer Beteiligung noch nicht absehbar sind.
Abschließend werden drei Erprobungsbereiche vorgeschlagen, in denen Anstöße zu innovativen Lösungen durch Projekte integrierter Versorgung unter Beteiligung gemeindepsychiatrischer Träger besonders interessant und hilfreich wären.

Schlüsselwörter:

Gemeindepsychiatrie, integrierte Versorgung, Behandlung chronisch psychisch kranker Menschen, ambulante und komplementäre Versorgung, personenzentrierte Hilfen, Sozialpsychiatrie

Integrierte Versorgung - ein Thema für die Gemeindepsychiatrie?

Ein so allgemein formulierter Titel wirft (mindestens) zwei Fragen auf:
1. Wer oder was ist überhaupt "die Gemeindepsychiatrie" ?
2. Was hat Gemeindepsychiatrie mit integrierter Versorgung zu tun? Betrifft dieses Thema nicht ausschließlich das medizinische Versorgungssystem, in erster Linie also Kliniken und niedergelassene Ärzte?

Der pauschale Begriff Gemeindepsychiatrie stellt natürlich angesichts der Unüberschaubarkeit und Vielgestaltigkeit der Einrichtungen, der Hilfeangebote und der beteiligten Akteure in der realen Versorgungslandschaft eine ungehörige Vereinfachung dar. Ich benutze diese Sammelbezeichnung hier trotzdem, um damit die Menge der psychiatrischen Einrichtungen zu umreißen, die bei aller Heterogenität gemeinsam haben, dass sie ihre Hilfen in die Gemeinde, will sagen zu den Menschen bringen. Sie wollen dazu befähigen, mit einer Krankheit oder Behinderung im angestammten Lebensumfeld zu leben.
Gemeindepsychiatrische Unterstützungsformen in diesem Sinne benötigen nicht alle Menschen mit psychischen Störungen. Der weitaus größte Teil von ihnen sucht und findet selbständig Hilfe. Hier ist in erster Linie die Versorgung der Menschen mit schweren und lang andauernden psychischen Erkrankungen angesprochen. Ihr Hilfebedarf geht über die unmittelbare medizinische Behandlung hinaus. Bei ihnen sind eingeschränkte psychische Funktionen eng verbunden mit gestörten Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung und sozialen Konflikt- und Problemlagen.
Eben das ist der Bereich, der einen gemeindepsychiatrischen Zugang erfordert. Und in dem eine integrierte Organisation der Hilfeleistungen Vorteile brächte.

Damit ist auch eine Verbindung zur zweiten Frage hergestellt. Gemeindepsychiatrische Hilfen finden in einem Überschneidungsbereich von medizinischem und psychosozialem Hilfebedarf statt. Lediglich die Zuständigkeit unterschiedlicher Kostenträger hat zur Entstehung getrennter Bereiche geführt und suggeriert deren fachliche Eigenständigkeit.
Von daher bietet sich integrierte Versorgung gerade für die Optimierung der Behandlung psychiatrischer Patienten an, auch wenn sie im weiten Feld von Maßnahmen, Leistungsanbietern und Kostenträgern vergleichsweise kompliziert zu organisieren ist.
Vor dem Hintergund der Diskussionen und Zielsetzungen der Psychiatriereform wirken die Möglichkeiten, die das SGB V mit §140 einräumt, fast schon revolutionär. Dort heißt es, Krankenkassen können Verträge abschließen
- über die Versorgung bestimmter Zielgruppen
- mit verschiedenen Vertragspartnern
- über verschiedene Leistungssektoren hinweg
- die eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung ermöglichen.
- Wesentliche Zielsetzung der Kassen ist dabei: Qualitätssteigerung der Versorgung und Zusatznutzen für die Versicherten mit ökonomischen Vorteilen zu verbinden.

Es geht hier wohlgemerkt um die Organisation der Vergabe von Leistungen aus dem Bereich der Krankenversicherung (SGB V). Ein Projektziel kann z.B. sein, im Prinzip bereits bekannte, aber bisher suboptimal weil isoliert erbrachte Leistungsarten integriert anzubieten. Sie können dann als modulare Komplexleistungen (auch über Institutionsgrenzen hinweg) beschrieben werden, für die eine Pauschalvergütung verhandelt wird. Auch Koordinations- und Verfahrensaufwand ist finanzierbar, wenn er nachweislich die Leistungserbringung effektiviert, vereinfacht oder verbilligt, bisher aber nicht abrechenbar war.

Plötzlich zeigt sich ein gangbarer Weg der Realisierung von Komplexleistungen im gemeindepsychiatrischen Verbund unter Beteiligung der Krankenkassen. Und die finanziellen Rahmenbedingungen sorgen dafür, dass auch bei Krankenhäusern die Bereitschaft wächst, sich damit auseinanderzusetzen. Ein wichtiges aber schwieriges Thema erhält neuen Schub von unerwarteter Seite. Auf den ersten Blick sieht das nach einer historischen Chance für die Gemeindepsychiatrie aus.

Natürlich ist die Weiterentwicklung der Gemeindepsychiatrie nicht das primäre Interesse der Krankenkassen. Sie haben allein die Steuerung ihres Verantwortungsbereichs im Blick und sehen zunächst gemeindepsychiatrische Träger nicht als Beteiligte. Reformdruck soll vor allem auf Kliniken und niedergelassene Fachärzte ausgeübt werden.
Als im Jahr 2000 die "Integrierte Versorgung" in das SGB V aufgenommen wurde, blieben diese entsprechend skeptisch reserviert. Keiner wollte sich ohne Not mit der neuen Möglichkeit auseinandersetzen. Die Antragstellung war kompliziert und versprach kaum Gewinn.
Um seiner Idee Nachdruck zu verleihen, hat der Gesetzgeber diese Not zum Jahr 2004 geschaffen. Die Krankenkassen dürfen nun in Regionen, in denen Projekte integrierter Versorgung entstehen, alle Rechnungen um bis zu ein Prozent kürzen, um diese Projekte zu finanzieren. Seitdem es um Geld geht, ist bei den Erbringern von nach SGB V finanzierten Leistungen nervöse Unruhe entstanden. Viele denken mit einem Mal über mögliche Projekte nach. Wer schnell ist, hat die größten Chancen, im Spiel von Abzug und Umverteilung zu den Gewinnern zu gehören. Die ersten anerkannten Projekte sind deshalb überwiegend von begrenzter Reichweite. Zum Teil werden pragmatische Lösungen für Detailprobleme der Versorgung bestimmter Zielgruppen angeboten, die schon länger in der Schublade waren und auf diesem neuen Weg nun schnell realisiert werden konnten.

Insbesondere Kliniken und niedergelassene Ärzte haben also ein ganz existentielles Interesse an Projekten integrierter Versorgung. Da ist eine Beteiligung weiterer Profiteure nicht wirklich erwünscht. Für gemeindepsychiatrische Träger kann das dennoch nicht heißen, auf die Befassung mit dem Thema integrierte Versorgung zu verzichten. Es gibt im Bereich psychiatrischer Hilfen nicht nur hinreichend viele sachliche Berührungspunkte zwischen dem Geltungsbereich von SGB V und SGB XII (bisher: BSHG), deren getrennte Zuständigkeit und Finanzierungsform die Integration von Hilfen und die Gestaltung von Übergängen bisher unnötig erschwert haben. Es wäre auch kaum empfehlenswert, sich erleichtert zurückzulehnen, dass man mit der verschärften finanziellen Situation im Bereich der Krankenversicherungsleistungen nicht zu tun haben muss, sich auf sozialhilfefinanzierte Leistungen zu beschränken und mit Schadenfreude zu beobachten, wie der bisher übermächtige Partner Klinik nun auch mal unter Druck gerät.
Dass die gemeindepsychiatrischen Träger wie in einem System kommunizierender Röhren von Restriktionen im medizinischen Bereich profitieren, ist nicht zu erwarten. Der Kostenträger der Eingliederungshilfe wird hier nichts kompensierend auffangen. Sowohl Sozialhilfeträger als auch Krankenversicherungen haben aufgrund der Verknappung der ökonomischen Ressourcen das Interesse, zu grundsätzlichen Umstrukturierungen zu kommen. In beiden Bereichen vollziehen sich zur Zeit parallele Entwicklungen. Die Kostenträger setzen auf neue Modelle, die die Position von Einrichtungen zugunsten des Kunden schwächen sollen und in der Lage zu sein scheinen, qualitative Verbesserungen mit Kostenersparnis zu verbinden (Krankenversicherung: Integrierte Versorgung; Sozialhilfe: Persönliches Budget, personenzentrierte Organisation ambulanter Betreuung in NRW).

Auch wenn also die Formulierungen im Gesetzestext an vielen Stellen an Forderungen der Psychiatriereform anklingen, kann sich die Gemeindepsychiatrie nicht darauf verlassen, dass das Instrument "Integrierte Versorgung" per se eine fortschrittliche Reform sicherstellt. Es bringt zweifellos neue Bewegung in die Weiterentwicklung psychiatrischer Versorgung. Der Reformdruck auf Kliniken und Nervenärzte wird erhöht. Aber nicht nur die Verstärkung von Kooperation, auch die Verstärkung von Konkurrenz ist als Krisenreaktion ein gleichermaßen möglicher Ausgang.
Es verhält sich ähnlich, wie beim Integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP). Die Qualität des Ergebnisses hängt davon ab, was man aus der Vorgabe macht, also mit welchen Zielen, Grundhaltungen und Rahmenbedingungen Integrierte Versorgung umgesetzt wird. Was fast wie eine Einladung der Krankenkassen an die Gemeindepsychiatrie zur Beteiligung an der Weiterentwicklung des medizinischen Systems aussieht, könnte genauso gut auch der Versuch sein, sie endgültig auszuschließen.

Das Thema "Integrierte Versorgung" erzeugt zur Zeit bei gemeindepsychiatrischen Trägern eine gemischte Gefühlslage zwischen besorgtem Beobachten und mutigem Fordern. Man weiss nicht, ob es sich lohnt, Mühe und Hoffnung zu investieren. Es könnte aber gefährlich sein, es links liegen zu lassen als ein Thema, in dem man ohnehin keine Aktien hat. Getreu dem Motto: Du hast (vielleicht) keine Chance, aber nutze sie, müssen sie versuchen, in ihrer Region einen Beitrag dazu zu leisten, integrierte Versorgung als Chance eines Einstiegs in Komplexleistung und Kooperation mit dem medizinischen System zu nutzen.

Integrierte Versorgung psychisch kranker Menschen braucht gemeindepsychiatrische Kompetenz

Zur Zeit machen vor allem psychiatrische Kliniken Überlegungen zu Projekten integrierter Versorgung durch Erweiterung ihrer ambulanten und komplementären Möglichkeiten an der eigenen Peripherie. Von Trägern gemeindepsychiatrischer Hilfen in deren Umgebung werden solche Schritte mit großem Misstrauen beobachtet. Sie fühlen sich zurückversetzt in die Zeit, in der die Kliniken der Ort des psychiatrischen Sachverstands waren und einzelne fortschrittliche Klinikärzte daran gingen, den Aufbau extramuraler Strukturen in ihrem Umfeld zu befördern.
Die anschließende Phase des erwachsen Werdens komplementärer Einrichtungen war eher durch fachliche Abgrenzung und von gegenseitiger Skepsis geprägte Zusammenarbeit gekennzeichnet. Das Konkurrenzverhalten blieb aber zunächst für beide Seiten folgenlos. Die noch ausreichend vorhandenen Mittel und die Getrenntheit der Kostenzuständigkeit erlaubte Ausbau und Differenzierung auf beiden Seiten. Mit dem Ergebnis, dass bis heute kaum das Gefühl einer gemeinsamen Sache entstanden ist. Psychisch kranke Menschen erleben im Lauf ihrer Behandlung zwei in vielerlei Hinsicht unterschiedliche Parallelwelten - und müssen vor allem immer wieder die Übergänge dazwischen hinbekommen.
Das ging auch lange ganz gut so. In der Zwischenzeit fragen aber nicht nur die Kostenträger kritischer nach, auch die Psychiatrie hat sich verändert. Die wachsende Zahl von Menschen mit komplexem Hilfebedarf stellt sowohl medizinische als auch gemeindepsychiatrische Einrichtungen vor neue Anforderungen, die keines der beiden Systeme für sich allein bewältigen kann. Bei der Entwicklung zukunftsfähiger Lösungen für diese neuen Anforderungen bringt die Gemeindepsychiatrie eigene, von der Klinik verschiedene Kompetenzen ein, die sie in den 2 -3 Jahrzehnten ihrer Praxis in ihrem Erfahrungsraum entwickelt hat. Diese spezifischen Kompetenzen gemeindepsychiatrischer Einrichtungen und ihrer Mitarbeiter lassen sich unter 5 Stichworten beschreiben:

- Lebensweltorientierung
Gemeindepsychiatrische Einrichtungen müssen sich mit ihren Angeboten am Alltag und an der Lebensrealität ihrer Klienten orientieren. Sie versuchen, Teilhabe und Integration zu verwirklichen und für ihr Klientel auch nicht-psychiatrische Hilfen zu erschließen.
Behandlung und Betreuung beinhalten immer den Aspekt der Vermittlung der persönlichen Realität des Klienten mit der Realität der Anderen und ihren Anforderungen. 

- Beziehungs- und Behandlungskontinuität
Gemeindepsychiatrische Einrichtungen haben Erfahrung mit langfristiger Begleitung über unterschiedliche Lebens- und Krankheitsphasen und über verschiedene Betreuungskontexte und -intensitäten hinweg. Klinik- und Akutbehandlung muss dem Sinn nach diskontinuierlich sein.

- Gemeindepsychiatrischer Blick auf psychiatrische Problemlagen
MitarbeiterInnen von gemeindepsychiatrischen Einrichtungen sind Experten für die Formen der Äußerung von Krankheitssymptomatik im gesellschaftlichen Alltag. Die Bedeutung dieses Wissens ist nicht zu unterschätzen. Die Verkleinerung der Langzeitbereiche, die Verkürzung der Akutbehandlungszeiten und die Ausweitung von Integrationsbemühungen und ambulanten Betreuungsmöglichkeiten haben zu neuen Gemengelagen psychiatrischer und sozialer Problemlagen geführt, die uns heute stärker beschäftigen als Chronizität an sich. 

- Einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit
Hinter dem scheinbar homogenen Begriff Gemeindepsychiatrie verbirgt sich die Tatsache, dass sich heute staatliche, frei-gemeinnützige, private und informelle (Selbsthilfegruppen, Bürgerhelfer) Hilfsangebote auf einem immer offeneren Markt begegnen. Ihre sinnvolle Kombination ist eine komplizierte Aufgabe. Allerdings hat dieses Problem auch eine positive Kehrseite. Es ist dadurch bei den Einrichtungen und ihren MitarbeiterInnen ein tieferes Verständnis für die Notwendigkeit von Teamarbeit und einrichtungsübergreifender Zusammenarbeit unterschiedlicher Kompetenzen, Professionen, Dienste und auch Träger entstanden.

- Klientenorientierung
In gemeindepsychiatrischen Einrichtungen besteht eine Tradition der unmittelbaren Auseinandersetzung mit den Nutzern der Angebote.
Kontinuierliche Betreuung im Lebensumfeld der Betreuten bringt eine Beziehungs- und Kooperationsform mit sich, die das Aushandeln von Hilfebedarf und Unterstützungsformen, die Anerkennung des Patienten als eigentlichem Experten für seine Krankheit und auf seine Lebenswelt bezogene Hilfen eher ermöglicht.
Gemeindepsychiatrische Einrichtungen sind ein geeigneter Raum zur Stimulation und Ermutigung von Selbsthilfe und Empowerment. Nicht selten werden Nutzer an Gestaltung und Entwicklung des Angebots beteiligt, eigenständige Aktivitäten gefördert und Ressourcen zur Verfügung gestellt.

Es soll hier nicht behauptet werden, dass alle gemeindepsychiatrischen Träger diese Kompetenzen bereits in vollem Umfang entwickelt haben. Zumindest verschafft ihnen aber ihr Erfahrungsraum einen Erkenntnisvorteil gegenüber den Kliniken im Hinblick auf diese Punkte.

Anforderungen an die integrierte Versorgung psychisch kranker Menschen aus Sicht der Gemeindepsychiatrie

Der Versuch, aus diesem Blickwinkel gemeindepsychiatrische Anforderungen an Modelle integrierter Versorgung zu formulieren, fördert wenig grundsätzlich Neues zutage. Vielmehr lohnt es sich, an einige bekannte, aber nach wie vor gültige Prinzipien zu erinnern.

- Die Lebenswelt des Klienten ist Fokus der Hilfeorganisation
Die Behandlung von Menschen mit schweren, lang andauernden Erkrankungen muss sowohl diagnosespezifische Funktionsstörungen, als auch Alltagskompetenzen und soziale Lebensverhältnisse im Blick haben. Die notwendigen komplexen, flexiblen und kontinuierlichen Hilfeleistungen können nur vom ambulanten Bereich aus organisiert und koordiniert werden.
Die Klinik ist ein Ort zeitlich begrenzten Bedarfs. Optimale Unterstützung der Menschen mit besonderem Hilfebedarf im Alltag, bei Fragen des Wohnens und Arbeitens sind von dort aus weniger gut möglich. Klinikzentrierte Modelle integrierter Behandlung laufen Gefahr, gemeindepsychiatrische Hilfen auf ein Komplement in der Gemeinde zu beschränken, das man dann jenseits der Behandlung braucht. Diese duale Sichtweise entspricht der Situation unseres zweigeteilten Hilfesystems, aber nicht dem Bedarf der Betroffenen. Hier bietet sich ein koordiniertes Vorgehen mit Partnern aus dem Bereich ambulanter Unterstützung an.
Allerdings hat das Komplettangebot der Klinik auch eine positive Seite. In Bezug auf personen- statt institutionszentriertes Denken sind die Kliniken ambulanten und komplementären Einrichtungen voraus. Alles unter einem Dach zu haben, ermöglicht die personenzentrierte Planung des Ressourceneinsatzes im Einzelfall. In der Gemeindepsychiatrie hat die Philosophie der Dezentralität demgegenüber zu Einzelangeboten geführt, die zu konzeptioneller Abgeschlossenheit, zu konzept- und institutionsgesteuerten Versorgungsentscheidungen tendieren. Deshalb ist das Finden institutionsübergreifender Lösungen im ambulanten Bereich nach wie vor ein Kunststück. Hier können also beide Seiten von einander lernen. 

- Gemeindepsychiatrischer Verbund unter Beteiligung der Klinik
Personenzentrierte Hilfeplanung und die Organisation von Komplexleistungen haben sich bisher im ambulanten System als schwierige Aufgabe erwiesen.
Der Versuch, dieses Problem durch Komplexitätsreduktion zu lösen, nämlich daraus den Schluss zu ziehen, dass Komplexleistungen am leichtesten organisierbar sind, wenn sie nur einer - eben die Klinik - anbietet, ist dennoch nicht sinnvoll.
Die Organisation eines dem Bedarf entsprechenden individuellen Hilfesystems kann nur in interdisziplinärer und interinstitutioneller Kooperation gelingen. Dazu ist es nötig, dass sich die verschiedenen Anbieter zusammenschließen. Einlassen auf verbindliche Vereinbarungen z.B. in Form eines gemeindepsychiatrischen Verbunds ist die zentrale Voraussetzung für personenzentrierte Hilfeplanung, bedarfsorientierte Platzierungsentscheidungen und flexible institutionsübergreifende Komplexleistungsprogramme.
Nur so kann der Vorrang von allgemeinen sozialen Hilfen und Selbsthilfe vor psychiatrischen erreicht werden.
Nur so kann dem Grundsatz ambulant vor stationär Geltung verschafft werden.
Nur so kann niedrigschwelliger Zugang zum Hilfesystem sichergestellt werden.
Nur so können Übergänge erleichtert werden.

- Kooperationskompetenz
Ein zentraler - obwohl eher informeller - Faktor ist sicher das Gelingen von Kooperation auf gleicher Augenhöhe. Das erfordert zunächst einmal ein Bewusstsein für die Gleichwertigkeit von Erfahrungen und Kompetenzen.
Die Begriffe extramural und intramural sind ja inzwischen unmodern geworden. Aber die darin gemeinte Mauer ist in den Köpfen der Beteiligten nach wie vor lebendig. Das gegenseitige Misstrauen, die tiefgreifende Skepsis gegenüber der Kompetenz und Wahrnehmungsfähigkeit der KollegInnen auf der anderen Seite lässt sich bei der Zusammenarbeit im Einzelfall immer wieder erleben.
Die in Übergabegesprächen typische Auseinandersetzung zwischen KlinikmitarbeiterInnen und KollegInnen des Betreuten Wohnens um das richtige Verständnis von Symptomatik und Bedarf eines Patienten und um die richtigen nächsten Schritte macht keinen Sinn. Die andere Seite verkennt nicht die Realität des Patienten/Klienten; beide erleben in ihrem jeweiligen Verantwortungsbereich unterschiedliche Patienten bzw. unterschiedliche Seiten der selben Person. Notwendig ist vielmehr, beide Kompetenzen und Erfahrungsräume zu einem vollständigen Bild zusammen zu fügen. Unterschiedliche Sichtweisen sind ja an sich ein produktiver Faktor, der z.B. bei der Verständigung über Diagnose und Hilfebedarf in gemeinsamen Teams genutzt werden kann. 

- Aktive Einbeziehung von Psychiatrieerfahrenen und Angehörigen
Die gern geforderte gleiche Augenhöhe ist, wie gesagt, schon unter KollegInnen nicht leicht herzustellen. Noch schwieriger wird es im Umgang mit KlientInnen.
Erhebung von Hilfebedarf und Entscheidung für Maßnahmen geht eigentlich nur in aktiver Einbeziehung der Klienten und ihres persönlichen Umfelds. Auch wenn es oft einfacher ist, etwas für die Klienten zu tun, als sie beim Tun zu unterstützen. Kein Behandlungs- oder Rehabilitationsziel lässt sich ohne oder gar gegen die Klienten erreichen.
Die Wahrung und Vergrößerung der Selbstbestimmung der KlientInnen muss permanentes Leitziel psychiatrischer Arbeit in jeder Einrichtung sein. 

- Geduld, Zeit, Umwege
Manchmal sind es alte Werte, die bewahrt oder neu gelernt werden müssen. Die Orientierung aller Hilfen am Bedarf in unmittelbarer Auseinandersetzung mit den KlientInnen bedeutet auch, dass Hilfen sehr flexibel und diskontinuierlich eingesetzt werden können. Die "Kunst des Indirekten" (R. Schernus) ist wichtiger, als straightes Menschenmanagement. Es muss Zeit und Raum bleiben für Umwege, für Rückzug, für geduldige Lösungsfindung. Eine tragfähige, dauerhafte Beziehung muss Kranke unterstützen, Bedingungen zu finden, unter denen sie ihre Fähigkeiten und Interessen ausleben können, die aber auch ausreichend Ruhe und Rückzug ermöglichen. In diesem Punkt begegnen sich Beschreibungen guter Behandlung unterschiedlichster Herkunft.

Drei aktuelle gemeindepsychiatrische Baustellen als Vorschläge für lohnende Anwendungsfelder

In den Kommentaren der Krankenkassen zur integrierten Versorgung ist relativ wenig von Psychiatrie die Rede. Trotzdem scheint mir gerade die Versorgung psychisch kranker Menschen ein sehr geeignetes Feld zur Erreichung der beabsichtigten Ziele zu sein. Ich möchte drei Aufgabenbereiche skizzieren, in denen Anstöße durch Projekte integrierter Versorgung besonders interessant und hilfreich wären.

- Ambulantes Behandlungsteam als Kern psychiatrischer Versorgung
Akuter Behandlungsbedarf ist in der Regel mit der Aufnahme in eine Klinik verbunden. Dem steht die gemeindepsychiatrische Idealvorstellung der Schaffung ambulanter mobiler Teams zur psychiatrischen Basisversorgung einer Region gegenüber. Positive Ansätze in diese Richtung bieten die Modelle zur Erprobung von Hometreatment in Frankfurt (Bamberger Hof) und Krefeld (Alexianer-Klinik). Ihre Wirksamkeit kann m.E. noch vergrößert werden, wenn aus der Möglichkeit des Verweises auf gemeindepsychiatrische Angebote eine aktive Einbindung wird. Hier lohnt sich ein Blick auf die skandinavischen Erfahrungen (z.B.: need-adapted treatment in Finnland). Behandlung mit mobilen ambulanten multiprofessionellen Teams, die medizinische, psychotherapeutische und gemeinwesenarbeiterische Kompetenz einbeziehen, ist sowohl für Ersterkrankte, als auch bei Wiedererkrankungen oder akuten Krisen von längerzeitig erkrankten Menschen das effizientere Modell. Zu Klinikaufnahmen kommt es nur noch aufgrund qualifizierter Entscheidung nach Prüfung der zur Verfügung stehenden Alternativen.
Die verbindliche Verknüpfung ambulanter Teams mit dem Gesamtnetz psychiatrischer Hilfen ist den Ansätzen von Hometreatment als ausschließliche Klinikleistung überlegen. Genau diese Erweiterung ist aber unter den gegebenen sozialrechtlichen Bedingungen schwer zu realisieren. Modelle integrierter Versorgung können hier einen Einstieg ermöglichen. 

- Versorgung von chronisch psychisch kranken Menschen in ambulanten Netzen
Kernarbeitsgebiet von gemeindepsychiatrischen Einrichtungen ist kontinuierliche Betreuung im Alltag, Organisation von Hilfen im und mit dem sozialen Umfeld. Da liegt es nahe, zuallererst auf die ambulante medizinische Versorgung als möglichen Partner zu schauen. Medizinische Behandlung im Alltag liegt in der Regel bei den niedergelassenen NervenärztInnen. Die Verknüpfung eines multiprofessionellen und gemeindepsychiatrisch ausgerichteten Versorgungsprogramms mit Nervenarztpraxen kann die Versorgung dauerhaft und schwer psychisch erkrankter PatientInnen optimieren. Enge Kooperation, bedarfsorientierte Steuerung der Hilfen und individuell erarbeitetes Krisenkonzept machen Krankenhausaufnahmen als Standardkrisenreaktion häufig überflüssig. Ein Kooperationsmodell mit Anbietern von ambulanter Krankenpflege, Ergotherapie, soziotherapeutischen oder psychosozialen Betreuungsleistungen ist der Anreicherung von Nervenarztpraxen durch soziotherapeutische Kompetenz "Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxis") unbedingt vorzuziehen. Psychosoziale und medizinische Hilfen arbeiten sonst weiterhin mehr oder weniger unverbunden nebeneinander her, statt Bestandteile eines abgestimmten Gesamtbehandlungsprogramms zu sein. 

- Sprengung alter Systeme und neue Lösungen
Psychiatriefachleute an allen Orten des Versorgungssystems klagen z.Z. sehr viel über sogenannte Systemsprenger; Kliniken sprechen von Restgruppen von difficult to place persons. Diese Schwierigen sind übrigens nicht dieselben, die uns vor 20 Jahren als schwierig erschienen sind (langzeithospitalisierte oder symptomatisch schwer beeinträchtigte Menschen). Gemeint sind Menschen, bei denen sich eine besonders explosive Mischung aus psychiatrischer Symptomatik, Verhaltensstörungen, sozialen Schwierigkeiten und selbst- und fremdgefährdendem Verhalten ergibt. Sie führen gemeindepsychiatrische Einrichtungen an ihre Grenzen. Aber auch Klinikeinweisungen erweisen sich bestenfalls als kurzfristige Entlastung, nicht als therapeutischer Ausweg.
Die Praxis zeigt, dass es in der Regel an der Fähigkeit des Hilfesystems fehlt, individuelle, flexible und immer wieder anzupassende Lösungen aus dem Set von Möglichkeiten zu entwickeln. Mit bisherigen Konzepten kaum erreichbare Menschen brauchen nicht zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten oder Einrichtungstypen, sondern ein gut abgestimmtes Miteinander oder Abwechseln von ambulanter und stationärer Behandlung, von medizinischer und psychosozialer Betreuung.
Gerade in der Arbeit mit schwierigen oder herausfordernden Menschen müssen Lösungen gemeinsam erarbeitet werden.

Die Beteiligung gemeindepsychiatrischer Träger ist sachlich geboten - aber hat sie auch Chancen?

Der Blick auf die Praxisanforderungen zeigt m.E. deutlich, dass integrierte Versorgung psychiatrischer Patienten ohne Einbeziehung der gemeindepsychiatrischer Hilfen nicht sach- und bedarfsgerecht ist. Gemeinsame Projekte von Kliniken, Arztpraxen und ambulanten oder komplementären Einrichtungen sind fachlich geboten und auch allen Versuchen der Organisation von Komplexleistungen in Eigenregie überlegen. Die Regelungen des § 140 SGB V bieten durchaus Ansatzpunkte für Realisierungsmöglichkeiten.

Es gibt deshalb gute Gründe für Träger gemeindepsychiatrischer Angebote, sich in der eigenen Region aktiv einzumischen: 
- Zuallererst bieten Anträge zu Modellen integrierter Versorgung Gelegenheit, überhaupt mit Krankenkassen über das für die Psychiatrie zentrale Thema der Gestaltung von Komplexleistungen über unterschiedliche Sektoren und Einrichtungen hinweg ins Gespräch zu kommen. 
- In ambulanten oder komplementären Einrichtungen erbrachte SGB V Leistungen, die möglicherweise nicht alle bisher als solche finanziert sind (z.B.: ambulante psychiatrische Krankenpflege, Ergotherapie, Soziotherapie, psychotherapeutische Leistungen, Gruppentrainings wie IPT oder Psychoedukation, ...), können in Leistungskataloge integrierter Versorgung eingebunden und in enger Verknüpfung und Abstimmung mit medizinischer Behandlung erbracht werden. 
- In Abstimmung mit den beteiligten Partnern des medizinischen Systems können notwendige Leistungen der Koordination, der Angebotsverknüpfung und der Gestaltung und Unterstützung von Übergängen beschrieben und berechnet werden.

Nun sind natürlich Erbringer ambulanter und komplementärer gemeindepsychiatrischer Angebote in einer eher schwachen strategischen Ausgangsposition. Sie sind nur sogenannte "Dritte", die in Projekte der integrierten Versorgung einbezogen werden können - aber nicht müssen. Unsere Partner des medizinischen Systems entscheiden selbst über die Erweiterung der Teilnehmergruppe.
Über die Interessenlage der Krankenkassen kann man nur spekulieren. Einzelne niedergelassene Nervenärzte scheinen durchaus Interesse am Knüpfen engerer Netze zu haben. Die Kliniken werden aber in der Einbeziehung gemeindepsychiatrischer Träger wohl überwiegend eher keinen Gewinn sehen. Sei es, dass wirtschaftliche Interessen gebieten, die eigenen ambulanten und komplementären Möglichkeiten zu erweitern. Sei es, dass das Risiko geteilter finanzieller Verantwortung gemieden wird. Sei es, dass sie sich von überschaubar begrenzten, leichter zu entwickelnden und zu vertretenden Projekten aus dem somatischen Bereich bessere Realisierungs- und Gewinnchancen erhoffen, als von hoch komplexen psychiatrischen.
Wo bisher Projektanträge im psychiatrischen Bereich in Arbeit oder bereits gestellt sind, bieten meist Kliniken Versorgungslösungen lieber in Alleinverantwortung an oder können sich evtl. eine Vergabe von Teilaufgaben an gemeindepsychiatrische Träger als Auftragnehmer (Subunternehmer) zu ihren Konditionen vorstellen.

Modelle integrierter Versorgung bieten zweifellos Chancen für die Umsetzung gemeindepsychiatrischer Ziele. Ob sie allerdings auch Chancen für die partnerschaftliche Beteiligung gemeindepsychiatrischer Träger bieten, bleibt zum momentanen Zeitpunkt noch vollkommen offen. Es wird u.a. darauf ankommen, vor Ort Partner zu finden, die von der fachlichen Überlegenheit gemeinsamer Lösungen und von der Kompetenz und Kooperationsfähigkeit des gemeindepsychiatrischen Trägers überzeugt oder zumindest überzeugbar sind.

Achim Dochat
Diplom-Psychologe und Soziologe (M.A.)
Psychologischer Psychotherapeut, Supervisor
Berufstätig seit 1980, überwiegend in gemeindepsychiatrischen Einrichtungen
Seit 2000 Abteilungsleiter im sozialtherapeutischen Verbund der Bergischen Diakonie Aprath, Wuppertal
Arbeitsschwerpunkte: Rehabilitation, berufliche Eingliederung, Psychotherapie von Psychosen, systemsprengendes Verhalten in psychiatrischen Einrichtungen
Stellvertretender Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrie Rheinland (AGpR), einem spitzenverbandsübergreifenden Zusammenschluss gemeindepsychiatrischer Träger

Korrespondenzadresse:

Achim Dochat
Bergische Diakonie Aprath
Hofaue 21
42103 Wuppertal