IQWiG-Untersuchung zur Qualität der Umsetzung von Leitlinien

Im Oktober letzten Jahres veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) einen Vorbericht zur Umsetzung von Leitlinien. Ziel war es, eine systematische Übersicht zu hinderlichen und förderlichen Faktoren für die Umsetzung von Leitlinien zu erstellen. Dabei wurden drei Teilziele verfolgt. Als Erstes sollten sowohl eine Bestandsaufnahme von Maßnahmen zur Disseminierung und Implementierung klinischer Leitlinien als auch eine Übersicht über Faktoren, die die Leitlinienumsetzung beeinflussen, erstellt werden. Als Zweites wurden Determinanten des Umsetzungserfolgs von „tailored interventions“ (maßgeschneiderten Interventionen) untersucht. Um diese beiden Zielen zu erreichen, wurden systematische Übersichten (Quellen: MEDLINE, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials etc.) mit passendem Schwerpunkt betrachtet, deren Publikation 2003 oder später erfolgte. Basierend auf den Ergebnissen der ersten beiden Untersuchungen sollten dann drittens Vorschläge für eine zielführende Disseminierung und Implementierung von klinischen Leitlinien im deutschen Gesundheitssystem unterbreitet werden. Diese wurden von den Autoren der Studie deskriptiv zusammengestellt.

Für das erste Teilziel wurden insgesamt 42 relevante systematische Übersichten betrachtet. Davon enthielten 33 der systematischen Übersichten Maßnahmen zur Disseminierung und Implementierung von Leitlinien und zwölf der systematischen Übersichten Informationen zu beeinflussenden Faktoren. Die methodische Qualität der verwendeten Übersichten wurde mit dem AMSTAR-Instrument beurteilt und insgesamt als mittelmäßig eingestuft.

In Bezug auf die Dissemination und Implementierung von Leitlinien wurden insgesamt 16 unterschiedliche Maßnahmen als Einzelinterventionen oder in Kombination als Mehrkomponenten-Intervention betrachtet u.a. die Verbreitung von Informationsmaterialien und die Sicherstellung der Kontinuität der Versorgung. Die Maßnahmen ließen sich in zehn Kategorien nach EPOC einteilen. Es war laut der Autoren nicht möglich, die Effektivität der Interventionen sicher zu beurteilen, da die Datengrundlage für alle Einzel- und Mehrkomponenten-Interventionen unzureichend war.

Aus den zwölf systematischen Übersichten konnten 28 unterschiedliche beeinflussende Faktoren identifiziert werden, die den fünf Ebenen für Einflussfaktoren auf die Umsetzung von Leitlinien nach Titler und Everett (2001) zugeordnet werden konnten. Besonders häufig wurden u.a. Qualität und Stärke der Evidenz, die der Leitlinie zugrunde liegt, Fortbildungen, Umsetzungsbereitschaft und die Arzt-Patient-Beziehung genannt.

Für das zweite Teilziel (Determinanten des Umsetzungserfolgs von „tailored interventions“) wurde der Einfluss verschiedener Determinanten (angewandte Methode der Barrierenanalyse, die Komplexität des Tailorings, bestimmte beeinflussende Faktoren, die Anzahl der Komponenten der Intervention und die Art des Settings) auf den Umsetzungserfolg untersucht. Des Weiteren wurde geprüft, ob die Ergebnisse der Barrierenanalyse bei der Leitlinienentwicklung berücksichtigt wurden. Es ließen sich keine Einflussfaktoren identifizieren, die die Leitlinienimplementierung eindeutig positiv beeinflussten. 

Da sich aus den Ergebnissen der ersten beiden Teilziele keine eindeutigen und verallgemeinerbaren Schlussfolgerungen für eine zielführende Disseminierung und Implementierung von klinischen Leitlinien ziehen ließen, wurden Vorschläge für das Teilziel 3 erarbeitet, die auf allgemeinen Überlegungen beruhen. Die Studie nennt folgende vier Faktoren, die als hilfreich erachtet werden:

• eine Unterstützung der Erstellung methodisch hochwertiger, praxisnaher Leitlinien,
• die Förderung von Schulungsmaßnahmen und Erinnerungssystemen,
• die Schaffung bestimmter gesetzlicher Vorgaben oder ökonomischer Rahmenbedingungen sowie
• die Erarbeitung von Strategien zur Förderung der Umsetzung von Leitlinienempfehlungen beispielsweise in Kooperation mit den ärztlichen Körperschaften.

Insgesamt halten es die Autoren der IQWiG-Studie für wünschenswert, den aktuellen Wissensstand zur Leitlinienimplementierung durch geeignete Studien zu verbessern. Die Ergebnisse dieser Studien wären bereits bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren bei der Leitlinienerstellung und später bei der Beurteilung der Wirksamkeit der Leitlinie nützlich.

Bewertung des Vorberichts durch die AWMF

Da es sich bei dem vorliegenden Vorbericht der IQWiG um eine vorläufige Bewertung handelt, können dazu noch Stellungnahmen mit Ergänzungen und Korrekturen abgegeben werden. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) hat diese Gelegenheit genutzt. In ihrer Stellungnahme weist sie auf verschiedene Probleme im Vorbericht hin. Die AWMF widerspricht der generellen Aussage, dass sich keine Einflussfaktoren auf die Qualität der Leitlinienumsetzung identifizieren ließen. Bei der IQWiG-Analyse sei wichtige Literatur, insbesondere deutsche Studien, nicht beachtet wurden. Die AWMF präsentiert daher eine Liste ergänzender Literatur. In Bezug auf die verwendeten Methoden hält die AWMF den Ansatz von Rogers (2003) zur Dissemination von Forschungsergebnissen für sinnvoller als das Implementierungsmodells von Titler und Everett (2001), da dieser auch wichtige Theorien zur Erreichung von Verhaltensänderungen enthält. Bisherige Studien seien leider wenig theoriegeleitet. Daher bestehe ein großer Bedarf an einer theoriegeleiteten Modellentwicklung. Das bedeute, dass ein theoretisches Modell entwickelt werden müsse, bevor entsprechende Übersichten für die Analyse gesucht werden. In Bezug auf die Vorschläge für eine zielführende Dissemination und Implementierung von klinischen Leitlinien, die von dem IQWiG gemacht wurden, weist die AWMF darauf hin, dass die genannten Maßnahmen bereits heute häufig Anwendung finden. Allerdings gebe es dazu noch keine  Evaluation. Dafür wäre laut AWMF ein theoriegeleitetes Forschungsprogram zu Themen der Leitlinienimplementierung und -evaluierung wünschenswert.

Zumindest in diesem Punkt scheinen sich das IQWiG und die AWMF einig zu sein.

Anna Millek

Quellen:
IQWiG-Vorbericht 12-04 Umsetzung von Leitlinien – hinderliche und förderliche Faktoren
Stellungnahme der AWMF zum IQWiG-Vorbericht 12-04
Rogers, E. M. (2003). Diffusion of Innovations. New York: The Free Press. Titler, M. G. & Everett, L. Q. (2001). Translating research into practice. Considerations for critical care investigators. Critical Care Nursing Clinics  of North America, 13, 587-604.