IV Barometer[1]

Der Druck auf die klinische und ambulant-gemeindepsychiatrische Versorgung nimmt zu. Die niedersächsische Entwicklung darf jedoch nicht den Blick auf andere Modelle integrierter Versorgung versperren, meint Christian Zechert

Wer die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung durch Verträge zur Integrierten Versorgung (IV) in den letzten Monaten verfolgte, stellt fest, dass durch Bekanntwerden der IV-Versorgung der AOK Niedersachsen mit der Janssen-Cilag Tochter I3G das Thema bundesweit erheblich an Brisanz gewonnen hat. Vehementer Protest entzündete sich insbesondere an der Tatsache der Mitgestaltung psychiatrischer Landschaft durch einen Konzern wie Janssen-Cilag über seine Tochterfirma I3G. Dies dürfte jedoch erst der Auftakt bundesweiter Marketingstrategien sein, die keineswegs nur von Janssen-Cilag beherrscht werden. Auch Unternehmen wie Hoch-Tief, private Klinikinvestoren oder völlig fachfremde und kapitalkräftige Investoren versuchen mittels Tochterfirmen in das große Geschäft mit der Gesetzlichen Krankenversicherung zu kommen. Integrierte Versorgung in der Psychiatrie hat damit eine Dynamik erreicht, die die häufig kleinräumige und schwach vernetzte Gemeindepsychiatrie überfordert. Nur sehr große Träger oder Wohlfahrtsverbände könnten, wenn sie wollten, noch als Bieter bei landesweiten Ausschreibungen der GKV versuchen mitzuhalten. Sie müssen aber Summen einbringen, die irgendwo zwischen 10 und 100 Millionen Euro liegen.

Um das Schlagwort der Integrierten Versorgung ranken sich jedoch längst ältere und unverdächtige Modelle, die trotz ähnlicher Begrifflichkeiten ebenfalls verschiedene Interessen repräsentieren. So kooperiert z.B. das Netzwerk Psychische Gesundheit (NWPG) der AWO Augsburg/München (AWOLYSIS) mit den Kassen KKH-Allianz und TK und dem Münchener Ärztenetzwerk Brain-Insight, ein Zusammenschluss von derzeit immerhin 45 psychiatrischen Praxen in München. Hierbei handelt es sich um ein vornehmlich ambulant aktives Netzwerk, das sich dem Hometreatment-Konzept sowie einer umfassenden Fallsteuerung im Sinne eines intensiven Case-Managements nach angloamerikanischem Vorbild verpflichtet fühlt (www.awolysis.de). Ziel: Teile der stationären Behandlung in das ambulante Feld zu überführen.

Hingegen arbeiten Modelle, die vom Krankenhaus aus ihre Initiative entwickeln in die entgegengesetzte Richtung: Dort versuchen mobil gewordene Krankenhäuser in den ambulanten Bereich hineinzugehen. Als Beispiel sei das Bezirkskrankenhaus Günzburg genannt (www.bkh-guenzburg.de). Schon seit 2003 aktiv ist das bundesweit längst gut bekannte Regionalbudget unter der Federführung des Zentrums für Psychosoziale Medizin Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik in Itzehoe, bei dem die Finanzierung ambulanter, tagesklinischer und vollstationärer Behandlung »aus einer Hand« erfolgt (www.kh-itzehoe.de). Ausgangspunkt ist kein klassisches IV-Modell, sondern ein Regionalbudget, das die übergreifende Sektorenverantwortung beim Wort nimmt. Dennoch vermisst man auch bei diesem SGB V Regionalbudget letztlich den Einbezug der mit einem Drittel an den Gesamtaufkosten in einer Region beteiligten sonstigen SGB-Leistungsträger, vorrangig aus dem SGB XII. Viel radikaler als Günzburg hat die Psychiatrische Abteilung in Geesthacht bereits nach kurzer Zeit des praktizierten Hometreatments erheblich Betten reduziert. Eher exotisch mag den etablierten Akteuren Integrierter Versorgung das Modell der Krisenpension und hometreatment gGmbH (Pinel) erscheinen: Professionelle Helfer diverser kooperierender Träger bringen ihr spezielles Fachwissen aus Sozialarbeit, Psychologie, Medizin ebenso ein wie Betroffene und Angehörige ihr Erfahrungswissen. Sie werden außerdem von Laienhelfern unterstützt, die oft besonders gut zuhören, Sicherheit vermitteln, einfach für jemanden da zu sein.

Obwohl die Integrierte Versorgung es nicht erzwingt, zielt die Stoßrichtung bei Pinel und anderen, größeren gemeindepsychiatrischen Trägern wie die Brücke Schleswig Holstein auf die Entwicklung komplexer Netzwerke, in der neben medizinischen auch alle sozialen Hilfen sichergestellt werden. Es entspricht Tradition, Kompetenzen und Auftrag dieser Träger, Eingliederungshilfe aber auch Teilhabeleistungen und Rehabilitation mit dem Behandlungsauftrag zu verbinden, ob durch Case-Management, eine Koordinationsstelle , Managementgesellschaft oder als Leistungsträger, der alles aus einer Hand sicherstellen kann.

Und noch in einem anderen wichtigen Punkt unterscheiden sich gemeindepsychiatrische Träger von den Krankenhäusern und Ärztenetzen, die in die ambulante Versorgung gehen: Während die einen auf mehr oder weniger evidenzbasierte Verfahren wie Psychoedukation und Adherence setzen oder weiter stark arztzentriert arbeiten, identifizieren sich gemeindepsychiatrische Träger lieber mit dem bedürfnisangepassten Modell im Sinne von Jaako Seikkula. Hier spielt die Grundhaltung dem Patienten, seiner Familie und dem persönlichem Umfeld gegenüber eine herausragende Rolle. Das persönliche Netzwerk des Klienten wird als Ressource gesehen, nicht als Quelle oder Träger von Sorgen. Die Interventionen werden nicht von den Fachleuten in Abwesenheit der Klienten geplant, sondern im offenen Dialog mit den Familien. Zudem verfügen gemeindepsychiatrische Träger in vielen Fällen über ein breites Spektrum sehr verschiedener SGB-Leistungen.

Welches Modell sich durchsetzt und wie sich die Beteiligung der pharmazeutischen Industrie an der Integrierten Versorgung insgesamt weiterentwickelt, ist noch nicht abzusehen. Es wird mehr Differenzierung in zum Teil konträre Modelle geben, mehr Marketing durch Big Player und mehr Druck auf die klassischen gemeindepsychiatrischen Träger. Sicher ist auch: das IV Barometer steigt weiter an.