Kostenersparnis durch stationäre Therapie bei psychischen Erkrankungen? (oder: Gesundheit lohnt sich nicht !)

Quelle: 'Rosa Beilage' zur VPP 4/2004

Die neue DAK-Studie zur Fehlversorgung bei psychischen Erkrankungen (Zielke & Limbacher, 2004) unterstreicht die seit langem bekannte und sehr unbefriedigende Tatsache, dass psychische Störungen in der Akutmedizin erst nach einem langen und oftmals zu langen Zeitraum zur angemessenen Behandlung führen.

Dadurch entstehen auf der Seite der seelisch Erkrankten lange Leidenswege, Beeinträchtigungen, denen sie sich hilflos ausgesetzt fühlen und zu weitgehender Reduktion der Lebensqualität, der Arbeitsfähigkeit und zu starken Belastung der Familien und weiterer sozialer Bezugssysteme führen. Nicht selten sind dadurch die Risiken für psychische Belastung der Filialgeneration erhöht, wenn die Betroffenen wichtige Bezugspersonen sind.

In der Studie wird die Zunahme von AU-Tagen von 1997 bis heute um 62,3 % genannt, der Anstieg der Frühberentungen um mehr als ein Drittel beziffert. Frühberentungen wegen psychischer Erkrankungen liegen auf dem ersten Rangplatz. Die Berentung findet sehr früh, häufiger als bei anderen Störungen vor dem 50. Lebensjahr statt. Das Gesundheitssystem wird belastet mit den Folgen der Fehlinanspruchnahme medizinischer Leistungen und durch die spät einsetzenden Interventionen durch hohe ambulante und v.a. stationäre Behandlungskosten.

Melchinger et al. (2003) beziffern die Gesamtausgaben der Krankenkassen für psychiatrische Versorgung je 100.000 Einwohner auf 8,7 Mio. EUR, wobei 58 % der Kosten im stationären Bereich anfallen. Im Bereich der Sozialhilfe werden je 100.000 Einwohner weitere 4 Mio. EUR ausgegeben, dabei 50 % für Langzeiteinrichtungen und Betreutes Wohnen. Die Gesamtkosten werden mit 5,6 Mrd. EUR beziffert. Stationär werden 354.000 Patienten psychotherapeutisch behandelt, ambulant 276.000 (Bühring, 2003). Zusätzliche Kosten entstehen im Bereich der medizinischen Rehabilitation. Im Jahr 2002 wurden mehr als 50.000 stationäre Rehabilitationsmaßnahmen aufgrund psychischer Erkrankungen durchgeführt. Tendenz steigend.

In der Studie der DAK wird ausdrücklich auf die lange, im Schnitt 7 Jahre dauernde Zeit hingewiesen, bevor angemessene medizinische Interventionen stattfinden. Die Studie ist in Zusammenarbeit mit drei psychosomatischen Kliniken entstanden. Nicht zuletzt hieraus erklärt sich eine Modellrechnung, die zeigt, dass stationäre - verhaltensmedizinische - Behandlung im Vergleich zu den in den zwei Jahren zuvor anfallenden Krankheitskosten deutlich die weiteren Krankheitskosten senkt. In den zwei Jahren nach stationärer Intervention um 54,2 % für Medizinische Behandlung, Krankengeldzahlungen und Arbeitgeberkosten. Es ergibt sich eine Kosten-Nutzen-Relation von 1:3,79, d.h. jeder EUR der in stationäre psychosomatische Rehabilitation investiert wird, erzeugt eine Reduktion der Krankheitskosten um 3,79 EUR.

In der Bewertung des Projektes wird der Schluss gezogen, "dass ergebnisorientierte Behandlungskonzepte der Verhaltensmedizin und medizinischen Rehabilitation bei psychosomatisch Erkrankten mit teilweise langen Behandlungskarrieren in ihrer Vorgeschichte sowohl individuell helfen als auch gesundheitsökonomisch Sinn machen". Und weiter wird angemerkt, dass "die Patienten auch zwei Jahre nach stationärer Therapie noch gesundheitlich stabil sind". Nicht erwähnt werden Art und Umfang poststationärer ambulanter Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolges beigetragen haben könnten.

So weit so gut. Die positive Nachricht, auch nach langem Leidensweg kann geholfen werden.

Aber: muss es soweit kommen?

Antwort: Ja. Denn wer hätte Interesse an der Verhinderung schwerer Verläufe?

Im ambulanten somatischen Bereich wird die Nachfrage nach medizinischen Leistungen durch Fehlbehandlungen vergrößert. Auch hier löst Chronifizierung Bedarf aus.

Psychiatrischen Fachärzten wird zunehmend die Basis für patientengerechte Behandlung entzogen. Nur 7 % der Gesamtausgaben im ambulanten Bereich stehen Ihnen zur Versorgung zur Verfügung. Sozialpsychiatrische Schwerpunktpraxen sind Utopie. Soziotherapie wird durch die bestehenden Bedingungen verunmöglicht. Nicht die Verbesserung der Arbeitsbedingungen ambulant arbeitender Kollegen wird von psychiatrischen Chefärzten gefordert, sondern der Aus- und Aufbau der Institutsambulanzen an psychiatrischen Abteilungen. Diese können zu Bedingungen arbeiten, von denen im niedergelassenen Bereich nur zu träumen ist. Ihr eigentlicher Auftrag ist die Betreuung chronisch, schwer psychisch Kranker, nicht die Früherkennung und - Intervention. Dafür wird der Ausbau und die Vernetzung der Strukturen vorangetrieben, die stationäre bzw. bzw. komplementäre Versorgung anbieten.

Zu niedergelassenen Psychotherapeuten erfolgt in der Regel nicht der Zugang im Stadium der Entwicklung psychischer Störungen. Sowohl der geltende EBM als auch der kommende EBM 2000 Plus begünstigen längere Therapien mit hohen Stundenzahlen. Kurze Therapien erhöhen den organisatorischen Aufwand, das Verhältnis probatorischer Sitzungen zur Gesamtzahl durchgeführter Sitzungen auf der Basis gestützter Punktwerte ist ungünstiger, somit auch das betriebswirtschaftliche Ergebnis. Nicht überraschend ist es dann auch, dass ¾ der Mittel für ambulante Psychotherapie für tiefenpsychologische (33%) u.v.a. psychoanalytische Behandlungen (43% !) ausgegeben werden. Wirksame Gruppentherapien werden aufgrund organisatorischer Hürden kaum angeboten. Kriseninterventionen werden zusätzlich erschwert durch Abrechnungsbedingungen, den hohen Wartezeiten und fehlender Einweisungs- und Handlungsmöglichkeiten. Die notwendige Zusammenarbeit mit Hausarzt, Facharzt, Klinik und komplementären Diensten findet kaum statt. Der effektive Einsatz von therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten wird auch durch das völlige Fehlen von Psychologischen Assistenten behindert. Nicht von ungefähr wird die Produktivität der Psychotherapeuten, also den Klienten tatsächlich zur Verfügung stehende Zeit. in den Berechnungen zum EBM Plus auf nur 67 % angesetzt. Frühinterventionen werden auch nicht gelehrt und gelernt. Der Auseinandersetzung zwischen der Wirksamkeit der Therapieschulen wird mehr Aufmerksamkeit gewidmet, als den dysfunktionalen Versorgungsstrukturen.

Stationäre Einrichtungen sind per se ausgerichtet auf die Behandlung schwerer Störungen und haben hier auch ihre Existenzberechtigung. Die in Deutschland vorgehaltene Anzahl von psychiatrischen stationären Behandlungsplätzen erfordert eine Nachfrage, die wahrscheinlich bei effizienterer ambulanter Erkennung und Behandlungsmöglichkeiten im Anfangsstadium nicht mehr gegeben
wäre.

Die Krankenkassen? Sie müssten am ehesten Interesse haben. Hier ist aber ein Defizit an fachlicher Fähigkeit und personellen Ressourcen festzustellen, die Effektivität bestehender Versorgungsstrukturen zu beurteilen. Es mangelt auch an einem Mindestmaß an Kommunikationsfähigkeit und -möglichkeiten zwischen Leistungserbringer und Kostenträger. Berater und medizinische Dienste können einen direkten Austausch nicht ersetzen. Problemlösung ist im Gesundheitssystem in erster Linie konkret, am Ergebnis zu messen (da ist Zielke & Limbacher zuzustimmen). Aktuell drängt sich der Eindruck auf,  als ob eher abstrakte betriebswirtschaftliche Überlegungen und/oder wirksame Lobbyarbeit die Entscheidungen bestimmen. Beispielsweise sind die Geschäftsstellen vor Ort, als Schnittstelle zwischen Patient und Leistungserbringern von Informationen in den Entscheidungsebenen abgeschnitten. Gestaltung regionaler Versorgung geschieht im Wesentlichen auf Landesebene. Allenfalls halbherzige Präventionsprojekte und -angebote dürfen gefördert werden. Der Einfluss der Versicherten auf das Geschehen vor Ort wird auch an dieser Stelle grundsätzlich verhindert.

Auch die Träger der Rehabilitation (BfA, LVA) sollten dringendes Interesse haben. Allerdings ist hier im Wesentlichen erst der Nachweis der dauerhaften Bedrohung der Erwerbsfähigkeit als Indikation für rehabilitative Leistungen notwendig. 

Die Pharmaindustrie? Im Bereich Schizophrener, dementieller Erkrankungen und depressiver Störungen besteht Interesse an Früherkennung. Allerdings nicht wegen dem Aufbau optimaler Therapiekonzepte, sondern der früher einsetzenden Verordnung von Medikamenten.

Die Arbeitgeber? Ihnen fehlt dazu Wissen und Unterstützung. Vielleicht auch das Interesse.

Der Betroffene? Der wird selten gefragt, sitzt bei vielen Entscheidungen mit am Tisch, hat aber wenig Einfluss. Einzahlen ja, über den Einsatz der Mittel mitbestimmen,- bitte nicht. Nicht unwesentlich ist auch die instrumentelle Funktion bei psychischer Erkrankung bei gleichzeitig fehlendem Hilfsangebot in konkreten, schwerwiegenden Lebenslagen. Psychische Erkrankung ist dann nicht selten der einzige Ausweg, der das "Überleben" ermöglicht. Eine andere Möglichkeit, z.B. in Verbindung mit Arbeitsmedizin, Rentenversicherungsträger, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft (BG) und Therapeut krankmachende Arbeitsbedingungen zu modifizieren ist nicht vorgesehen. Zielke & Limbacher nennen als Ursachen für die Zunahme psychischer Erkrankungen Unsicherheit über zu erwartende Lebensläufe, Zunahme sozialer Gewalt, Vereinzelung und Veränderungen in beruflichen Anforderungen. Die Lösung kann aber nicht allein darin gesehen werden, immer effizientere Therapien und Versorgungsstrukturen zu entwickeln. Verhältnisprävention muss als gesellschaftliche Aufgabe dazukommen. Besonders drastisch wird dies an der zukünftigen Entwicklung psychischer Störungen im höheren Lebensalter deutlich. Die Schaffung immer neuer stationärer Versorgungseinrichtungen verspricht ein gutes Geschäft für die Träger, Pflegemittelhersteller usw., kann aber nicht wirklich als einzige Lösung gewollt sein. Die Individualisierung gesellschaftlicher und sozialer Defizite sollte nicht weiter unbenannt bleiben.

Im Interesse psychisch Kranker muss die Häufigkeit und Schwere der Störungen gesenkt werden, damit es möglich bleibt, optimale therapeutische Angebote überhaupt noch anbieten zu können. Im stationären Bereich wird deutlich, wie die Behandlung unter immer knapper werdenden Ressourcen immer schwieriger wird. EINK, Fachhochschule Hannover, weist auf den Zusammenhang zwischen ambulantem und stationärem Bereich hin, "Zwar haben sich die Behandlungszeiten in den Kliniken halbiert. Dafür wachsen die Anforderungen an das Personal im ambulanten Bereich, weil die psychisch Kranken nicht in vollständig geheiltem Zustand werden. Erhalten Kranke außerhalb der Kliniken keine ausreichende Betreuung, entsteht ein Kreislauf, in dem sie wieder zur stationären Behandlung zurückkehren müssen" (Quelle: NetDoktor v. 15.11.2003). Da hilft auch keine Maßnahme der Qualitätssicherung. Ganz im Sinne der bäuerlichen Lebensweisheit: Ein Schwein wird vom Wiegen auch nicht fetter!

Die Studie von Zielke & Limbacher ist ein wertvoller Beitrag, der aufzeigt, welche Kosten dadurch entstehen, wenn durchschnittlich 7 Jahre vergehen, bis qualifizierte psychosomatische und verhaltensmedizinische Behandlung begonnen wird. Für den Zeitraum von zwei Jahren vor stationärer Therapie werden je Fall erwerbstätiger Personen 39.769 EUR genannt. Nach stationärer Therapie (Kosten 5.676 EUR) fallen in den folgenden zwei Jahren 15.215 EUR an. Insgesamt also allein in den zwei Jahren vor und nach stationärer Therapie 57.660 EUR (inkl. Kosten für stationäre Behandlung). Nicht erhoben wurden die bis dahin schon entstandenen Kosten für 'traditionelle medizinische Fehlbehandlung' (Zielke & Limbacher). Allerdings dann die stationäre Therapie als Instrument zur Verminderung der Krankheitskosten zu empfehlen, kann nur aus der Sicht stationärer Einrichtungen nachvollzogen werden. Aus der Sicht psychisch Kranker aber auch in Hinsicht auf den wirtschaftlichen Mitteleinsatz im Gesundheitssystem ist es nahe liegender, die Möglichkeiten früher Erkennung und Behandlung psychischer Störungen systematisch zu verbessern. Anbieten würden sich vertragliche Vereinbarungen im Rahmen des § 140 SGB V, Integrierte Versorgung und Kooperationen unter dem Dach medizinischer Versorgungszentren. Auch Qualitätszirkel oder Vernetzung Psychologischer Psychotherapeuten, Fachärzte für Psychiatrie und Hausärzten könnten Einiges bewegen. Die Forschung im Bereich Frühinterventionen ist zu fördern. Interventionsmethoden und Diagnosemöglichkeiten stehen bereit, z.B. beschrieben in den Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Es ist zu fragen, weshalb in dem Bereich der frühen Erkennung und Behandlung psychischer Erkrankungen so wenig geschieht.

Aber: Wer sollte Interesse haben?

Literatur:

Bühring P. (2003). Psychosoziale Versorgung in der Medizin. Bedarf steigt mit dem Fortschritt. Deutsches Ärzteblatt. PP. Heft 11, 487-488.

Meichinger H., Machleidt, W. & Rössler W. (2003). Psychiatrische Versorgung. Ausgaben auf dem Prüfstand. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A 2840-2852 [Heft 44].

Zielke M. & Limbacher K. (2004). Fehlversorgung bei psychischen Erkrankungen: Studie im Auftrag der DAK. Verhaltentherapie und psychosoziale Praxis, 36 (3), Suppl. 3 [Rosa Beilage], 8 - 12.

Anschrift des Autors:

Dipl.-Psych. Carsten Hobbje
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