Musterprozess des bvvp in Sachen Verfahren nach § 44 SGB X erfolgreich

Mitteilung des Bundesverbandes der Vertragspsychotherapeuten (BVVP) zur Entscheidung des Sozialgerichts Kiel

Es ging einmal um die Nachvergütung bis Ende 1998. Bekanntlich hatte die KV Schleswig-Holstein eine Nachvergütung unter Berücksichtigung der Entscheidung des BSG zu einem Punktwert von 10 Pfennig abgelehnt mit der Begründung, dass der Bewertungsausschuss - insbesondere bei der Kostenberechnung - andere Zahlen ermittelt hätte. Das Sozialgericht Schleswig-Holstein hat in der Grundsatzentscheidung festgestellt, dass die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet ist, zu einem Punktwert von 10 Pfennig die Nachvergütung vorzunehmen. Verbleibt es bei dieser Entscheidung, können daher zahlreiche Psychotherapeuten in Schleswig-Holstein, soweit sie in der Vergangenheit Widerspruch eingelegt hatten, mit weiteren Zahlungen rechnen.
Das Sozialgericht in Kiel hat weiter entschieden, dass von der Nachvergütung nicht diejenigen Ärzte ausgeschlossen werden können, welche die 90 %-Grenze nicht erreicht haben, weil sie u.a. die Ziff. 851 abgerechnet haben. Auch diesen Psychotherapeuten steht daher ein Nachvergütungsanspruch zu. Mit dieser Entscheidung des Sozialgerichts Kiel ist es erneut gelungen, die vom BSG aufgestellte 90 %-Grenze in einem wichtigen Punkt zu durchbrechen, wie es bereits das Sozialgericht Reutlingen in einer vom Unterzeichner erwirkten Entscheidung und auch das Sozialgericht Dresden praktiziert hat.
Das Sozialgericht Kiel hat weiter zum Ausdruck gebracht, dass es die Vergütung der psychotherapeutischen Leistung im Jahr 1999 genauer prüfen will. Es hat die Klage in diesem Verfahren nicht direkt abgewiesen, sondern sich eine Entscheidung bis zum Dezember 2001 vorbehalten. Auch insoweit besteht Hoffnung, dass bei einer Vergütung unter 10 Pfennig eine Nachvergütung vorzunehmen ist. Letztlich wird darüber jedoch das BSG zu entscheiden haben, da es sich um ein Grundsatzproblem in dem Ausnahmejahr 1999 handelt.
Das BSG wird sich mit Fragen der psychotherapeutischen Vergütung und damit auch den vom SG Kiel in seiner erwähnten Grundsatzentscheidung vom 29.08.01 erwähnten Fragen im übrigen am 12.09.2001 befassen.

Freiburg, 30.8.2001 Dr. Kleine-Cosack, Rechtsanwalt

Zur Bestätigung der Nachvergütungsrechtsprechung

- Erklärung des BVVP zu neuen Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 12.9.01 zur Vergütung der Psychotherapeuten

Am 12.9.01 hat das BSG in zwei Revisionsverfahren zu Fragen der Honorierung von Psychotherapeuten letztinstanzlich Recht gesprochen: Beim ersten Verfahren, in dem es um die Pflicht zur Nachvergütung mit einem Punktwert von 10 Pf bis einschließlich 1998 ging, handelte es sich um den Musterprozess eines DGPT-Mitgliedes, vertreten durch den Justitiar der DGPT, Rechtsanwalt Holger Schildt. Beim zweiten Verfahren ging es um die - überraschenderweise - erneut zugelassene Revision des Verfahrens einer psychotherapeutisch tätigen Hausärztin, Musterklägerin des bvvp, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Michael Kleine-Cosack, mit der Fragestellung, ob bei Nichterfüllung des 90%-Kriteriums (G IV-Leistungen) zeitgebundene Gesprächsziffern anderer Kapitel (G III, G II) zur Feststellung der Stützungsverpflichtung der Leistungen nach EBM-Nr. 871 ff berücksichtigt werden müssen. Zu beiden Verfahren ein Kommentar von Herrn Dr. Kleine-Cosack:
"Das Bundessozialgericht hat am 12.9.01 in zwei Entscheidungen seine bisherige Rechtsprechung in den drei vom bvvp erwirkten Grundsatzentscheidungen bestätigt.
1. Das Gericht hat einmal zum Ausdruck gebracht, dass die KV'en grundsätzlich verpflichtet sind, eine Nachvergütung auf der Basis von 10 Pf pro Punkt vorzunehmen. Dem Versuch einiger KV'en, im konkreten Fall ging es um die KV Schleswig-Holstein, auf der Basis der Berechnungen des Bewertungsausschusses mit der Errechnung wesentlich geringerer Praxiskosten einen niedrigeren Punktwert zugrunde zu legen, hat das BSG eine klare Abfuhr erteilt. Es betonte die Bindungswirkung der eigenen Rechtsprechung. Von ihr abzuweichen, könne nur dann Anlass bestehen, wenn zwingende Argumente vorgetragen würden. Die Erläuterungen des Vertreters der KBV in der mündlichen Verhandlung gaben dem BSG jedoch keinen Anlass, im Sinne der Berechnungen des Bewertungsausschusses eine Korrektur vorzunehmen. Dabei betonte das BSG, dass im Prinzip entsprechend den von ihm aufgestellten Grundsätzen ohnehin maßgeblich sei, dass keine zu starke Abweichung im Praxisüberschuss zwischen einer psychotherapeutischen Spitzenpraxis und einer durchschnittlichen Praxis eines Allgemeinmediziners bestehen dürfe. Nur bei einer Vergütung von 10 Pf lasse sich i.d.R. jedoch die festgestellte Benachteiligung der Psychotherapeuten vermeiden. Dementsprechend wurde im konkreten Fall die Revision der KV-Schleswig-Holstein in dem mit Unterstützung der DGPT geführten Verfahren erwartungsgemäß zurückgewiesen.
2. Aus diesem Grund hat auch insoweit ein vom bvvp erst kürzlich vor dem Sozialgericht Kiel erwirktes Urteil Bestand, in dem die KV ebenfalls für die Zeit bis Ende 1998 zu einer Nachvergütung auf der Basis von 10 Pf verurteilt worden war.
3. Aufgrund des Urteils des BSG sind die Kassenärztlichen Vereinigungen, welche in der Zeit bis Ende 1998 unter Berufung auf den Bewertungsausschuss keine Nachvergütung auf der Basis von 10 Pfg. vorgenommen hatten, verpflichtet, umgehend neue und höhere Nachvergütungsbescheide zu erlassen. Es gibt keinerlei Gründe mehr, mit der Auszahlung der weiteren Nachvergütung abzuwarten, nachdem das BSG seine Rechtsprechung noch einmal bekräftigt hat. Betroffene sollten daher umgehend bei den KV'en vorstellig werden, damit sie ihrer Nachvergütungspflicht nachkommen.
4. Das BSG hat zugleich zum Ausdruck gebracht, dass seine Vorgaben für die Zeit bis Ende 1998 im Prinzip auch Maßstab sind für die Zeit ab 1.1.2000.
5. Andererseits hat das BSG in einer weiteren Entscheidung auch seine Rechtsprechung bestätigt im Hinblick auf die 90%-Grenze. Der vorliegende Fall war jedoch nicht in vollem Umfang geeignet, das BSG zu einer umfassenden Prüfung zu veranlassen, da es bereits einmal in der gleichen Sache entschieden hatte. Es wird nach Vorliegen der Urteilsgründe zu prüfen sein, ob die 90%-Grenze einer Überprüfung durch das Bundesverfassungsgericht unterzogen werden soll, nachdem im konkreten Fall die Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer Verfassungsbeschwerde vorliegen, weil der Rechtsweg erschöpft ist.
6. Es wird zudem in anderen Verfahren zu klären sein, inwieweit Abweichungen von der 90%-Grenze verfassungsrechtlich geboten sind. Bekanntlich hatten u.a. das SG Dresden, das SG Reutlingen und erst kürzlich das SG Kiel Modifikationen im Hinblick auf die Nichtanrechnung einzelner Ziffern mit überzeugender Begründung für geboten erachtet."

Freiburg, den 13.9.01 Dr. Michael Kleine-Cosack, Rechtsanwalt