Niederlande[1] - Sparzwang macht erfinderisch

Das Gesundheitswesen der Niederlande ist gut, aber auch teuer. Die Kosten kletterten in den letzten Jahren um bis zu zehn Prozent jährlich. Eine Entwicklung, die das Königreich zu Reformen zwingt. Von Bettina Nellen

Die Treppe ist zwar schön breit, aber auch ganz schön steil. „Ja, sie fordert körper-liche Aktivität ein. Unsere Patienten sind das gewohnt und beschweren sich nicht darüber“, antwortet Dr. Andreas Keck, Hausarzt im Reigersbos Primary Care Center in Amsterdam, auf das Erstaunen, dass jeder, der zu den Behandlungsräumen im ersten Stock gelangen möchte, erst diese Treppenstufen erklimmen muss. In den Niederlanden spielen Hausärzte als Gatekeeper eine zentrale Rolle in der Primärversorgung. Er versorge rund 2.300 Patienten, so Keck, bei durchschnittlich fünf Kontakten im Jahr und jeweils rund zehn Minuten pro Patient. Hausarzt, Apotheke und Physiotherapie bilden den Kern des Versorgungsangebotes in dem medizinischen Versorgungszentrum. Hinzu kommen weitere Disziplinen, zum Beispiel Hebammen, Sozial-arbeiter, Psychologen, Pflegekräfte, ein Zahnarzt oder Diätassistentinnen, die Räume anmieten können. Trotz einer Arbeitszeit von rund 60 Stunden pro Woche und viel Bürokratie herrsche unter den Hausärzten eine hohe Zufriedenheit, und es gebe keinen Nachwuchsmangel, meint Keck. „Die Arbeitsbelastung steigt aber merklich, weil wir immer mehr Patientenkontakte zu bewältigen haben.“

Der Reformdruck nimmt zu. Und damit ist nicht die einzige Herausforderung benannt, der sich auch die Gesundheitssysteme anderer Industriestaaten annehmen müssen: alternde Gesellschaften, zerfaserte Versorgungsstrukturen, mangelnde Transparenz und steigende Kosten, um nur einige zu nennen. Dabei mangelt es nicht an Ideen. Wo stehen also die Niederlande mit ihren Reformbemühungen? Darüber konnten sich die Teilnehmer einer zweitägigen Studienreise informieren, die der Bundesverband Managed Care (BMC) in das Nachbarland organisiert hatte.

Lange Zeit wurden die steigenden Kosten aufgefangen, sagte Dr. Patrick Jeurissen, Koordinator für Strategie und Wissensmanagement im niederländischen Gesundheitsministerium. Dadurch gab es weder für Versicherer noch für Leistungserbringer einen Anreiz zu wirtschaft-lichem Handeln. Kostensteigerungen bis zu zehn Prozent jährlich seien keine Seltenheit gewesen. Die Politik habe daher handeln müssen.

Schon mit der Gesundheitsreform von 2006, bei der die gesetzliche Krankenversicherung und die private Krankenvollversicherung zu einem gemeinsamen Markt integriert wurden, sollte die Produktivität eines ineffizienten Gesundheitssystems gesteigert werden, sagte Sander Visser, Direktor der Strategieberatungsfirma Booz & Company. Die Reform sei auch durchaus erfolgreich gewesen: So seien beispielsweise dank Einführung eines Fallpauschalensystems in den Krankenhäusern mehr Transparenz erreicht worden und die Preise gesunken. Problematisch seien aber nach wie vor die Mengenausweitungen in der stationären Versorgung – ein auch in Deutschland viel diskutiertes Problem.

Diese Mengenausweitung könne nicht im Sinne der Patienten sein. Visser stellte eine Untersuchung vor, nach der die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient häufig zu weniger Diagnostik und Behandlungen führe. Auch Entscheidungshilfen unterstützten diesen Trend. Visser: „Dadurch sinken meist nicht nur die Kosten. Besonders wenn es um Entscheidungen über me-dizinische Maßnahmen am Lebensende geht, leben die Menschen in einzelnen Fällen ohne aggressive Therapie sogar besser und länger als mit Therapie.“

Anreize richtig setzen. Eine Idee, die Kostensteigerungen ein Stück weit über bessere Kooperation aufseiten der Leistungserbringer in den Griff zu bekommen, ist das sogenannte kombinierte Budget (bundled payment). Dieses sektorübergreifende Vergütungssystem führten die Niederlande 2007 Schritt für Schritt ein. Seit 2010 ist es landesweit implementiert. Dr. Jeroen Struijs, Studienleiter beim Nationalen Institut für Public Health und Umwelt: „Im Mittelpunkt steht die Care Group, ein Zusammenschluss von Hausärzten, Spezialisten, Diätassistentinnen und Laborärzten.“ Sie handelt mit den Versicherern den Bundled-Payment-Vertrag frei aus und schließt Verträge mit den einzelnen Leistungserbringern innerhalb der Care Group. Welche Leistungen zu erbringen sind, wird über einen landesweit geltenden Versorgungsstandard definiert. Eine erste Auswertung hat ergeben, dass sich der Gesundheitszustand der Patienten in Care Groups verbessert, zum Beispiel in Bezug auf den HbA1C-Wert bei Diabetikern, Blutdruck und Blutfettwerten. Es zeigte sich allerdings auch, dass sich mit einem kombinierten Budget die Kosten für eine definierte Versichertengruppe nicht senken lassen. Obwohl in den Care Groups versorgte Patienten weniger Krankenhausaufenthalte benötigen, steigen die Kosten für diese Versicherten stärker als für eine Vergleichsgruppe, die herkömmlich versorgt wird. Struijs: „Die Vermutung liegt nahe, dass die frei werdenden Kapazitäten in den Krankenhäusern durch Mengenausweitungen wettgemacht werden.“

Auf mehr Prävention gesetzt. Jurriaan Pröpper, Partner bei der niederländischen Unternehmensberatung Adstrat, bestätigt, dass vor allem die im Krankenhausbereich seit 2007 immens steigenden Kosten die Notwendigkeit für Reformen verstärken. „Das Gesundheitsministerium hat entsprechend reagiert und fördert inzwischen populations-bezogene, sektorübergreifende Versorgungsansätze in neun offiziellen Pilotregionen.“ Bedeutend sei bei diesen -Modellprojekten die Abkehr von den Ein-Jahresverträgen, die die Versicherungsunternehmen mit den Leistungserbringern abschließen, hin zu einer verlässlichen Finanzierung über mehrere Jahre, die es auch zulasse, dass Präventionsangebote mehr in den Fokus rückten.

Für mehr Prävention spricht sich auch Carl Verheijen, Direktor des Gesundheitszentrums De Nije Veste in Nijkerk, rund 100 Kilometer südöstlich von Amsterdam aus. Vor zwei Jahren wurde es von einer Wohnungsbaugesellschaft geplant und errichtet, die es wiederum an den Betreiber, eine Stiftung, vermietet. Die Stiftung hat eine Managementgesellschaft beauftragt, die Versorgung zu organisieren.

Farben heben die Stimmung. Wie schon im Reigersbos Primary Care Center fällt in diesem noch recht neuen Gesundheitszentrum inmitten des großzügigen Eingangsbereichs die einladend wirkende weite Wendeltreppe auf. Sie bewegt Patienten dazu, statt erst nach dem Aufzug zu suchen, den ersten Stock zu Fuß zu erreichen. Farbenfrohe Freundlichkeit empfängt den Besucher schon im Erdgeschoss. Rote, grüne, blaue Lampenschirme hängen in unterschiedlicher Größe und Höhe von der Decke. So wie das Gesundheitszentrum gestaltet ist, scheint es alles vermeiden zu wollen, was Patienten daran erinnern könnte, sie seien nur hier, weil sie krank sind. In dem Zentrum arbeiten derzeit 105 Angestellte. Den Patienten stehen 22 medizinische, therapeutische und nichtmedizinische Disziplinen zur Verfügung. Besonders beeindruckend: die Integration von Gesundheitsversorgung und sozialer Betreuung. Sozialarbeitern stehen in dem Gesundheitszentrum wie selbstverständlich eigene Konsultationsräume zur Verfügung. Ebenso wie den fünf Nurse Practitioners, akademisch qualifizierten Pflegekräften, die sich zum Beispiel um COPD- oder ältere Patienten kümmern. Wiederum speziell ausgebildete Hausarztassistentinnen sind erste Anlaufstelle im Telefonservice und übernehmen die Triage. Zwei von drei Anrufern können sie so weit helfen, dass ein Arzt-Kontakt nicht mehr nötig ist. Verheijen: „Es reicht aber nicht, Ärzte, Therapeuten, Apotheker, Sozialarbeiter und weitere Dienstleister unter einem Dach zu vereinen. Die Zusammenarbeit muss organisiert, ein einheitliches IT-System installiert werden.“ Für diese Aufgaben erhält die Managementgesellschaft zwischen 20 und 25 Euro pro Patient und Jahr.

Blick über den Tellerrand. Um neue Ideen für die eigene Arbeit zu bekommen, sei es immens wichtig, immer wieder auch über den eigenen Tellerrand zu schauen, sagt der Ökonom Professor Dr. Volker Amelung, Vorstandsvorsitzender des BMC. „Schlüsselelemente einer zukünftigen Versorgung auch in Deutschland sind nicht zu große, regionale Versorgungszentren, in denen die Hausärzte, Pflegekräfte, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter und andere Berufsgruppen gemeinsam die Basisversorgung abdecken“, fasst Amelung die Reise zusammen. 

Bettina Nellen leitet das Ressort Wissenschaft und Medizin beim KomPart-Verlag.

Lesetipps

• Stefan Greß/Stephanie Heinemann/Willemijn Schäfer: Niederlande – Reform auf Realitätskurs.
  In: G+G 4/2013, Seite 32–37.
• Stephanie Heinemann/Stefan Greß: Regulierter Wettbewerb in den Niederlanden – Eine Zwischenbilanz. In: Klaus Jacobs, Sabine Schulze (Hrsg.): Die Krankenversicherung der Zukunft – Anforderungen an ein leistungsfähiges System, 2013.

KomPart-Verlag, Berlin, Seite 263–283.

[1]Quelle: G+G Gesundheit und Gesellschaft, Ausgabe 9/2013; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion und der Autorin.