PEPP – Stellungnahme der DGVT

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat Ende Mai den Referentenentwurf für ein Gesetz zur „Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen“ (PsychVVG) vorgelegt, mit dem die Versorgung und Vergütung psychiatrischer und psychosomatischer Leistungen neu geregelt werden soll. Das ursprünglich geplante pauschalierte Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP), das durch landeseinheitliche diagnosebezogene Tagespauschalen gekennzeichnet ist, soll aufgrund des starken fachwissenschaftlichen Widerstands gegen die Einführung nicht umgesetzt und stattdessen durch ein Budgetsystem ersetzt werden.

Vorgeschichte: Widerstand gegen PEPP
Bereits die schwarzgelbe Bundesregierung hatte ein Konzept für ein pauschaliertes Entgeltsystem für stationäre Einrichtungen eingeführt, das sog. PEPP-System (Pauschaliertes Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychotherapie). Gegen dieses PEPP-System gab es sehr starke Widerstände von ÄrztInnen, PsychotherapeutInnen, Sozial- und PatientInnenverbänden sowie aus dem Bereich der Gewerkschaften. Die große Koalition hat dann die Einführungsphase des PEPP mit dem „Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung“ von 2014  um zwei Jahre verlängert. In dieser Zeit sollte das Bundesministerium für Gesundheit eine grundsätzliche Prüfung des Entgeltsystems gemeinsam mit dem VertreterInnen der Fachverbände vornehmen und hat im Ergebnis Anfang dieses Jahres die dem aktuellen ReferentInnenentwurf vorausgegangenen Eckpunkte vorgestellt, die auf der Homepage der DGVT veröffentlicht und in der Rosa Beilage 2/2016 kommentiert wurden.

Allgemeine Bewertung
Die DGVT begrüßt die Weiterentwicklung des pauschalierten Entgeltsystems nach dem Budgetprinzip. „Dabei werden die Budgets einzelner Einrichtungen unter Berücksichtigung von leistungsbezogenen strukturellen Besonderheiten vereinbart“ heißt es in dem ReferentInnenentwurf. Vorgesehen sind außerdem ein leistungsbezogener Vergleich von Krankenhäusern sowie eine Kalkulation des Entgeltsystems auf empirischer Datengrundlage. Letzteres ist mit der Vorgabe verbunden, dass „die Erfüllung von Qualitätsvorgaben des gemeinsamen Bundesausschusses, insbesondere von auf Leitlinien gestützten Mindestvorgaben zur Personalausstattung, Voraussetzung für die Teilnahme an der Kalkulation ist“. Zentrale Punkte einer guten Weiterentwicklung der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung sind für die DGVT die Stärkung der sektorenübergreifenden Versorgung sowie die tatsächliche Verbesserung der Versorgung von schwer und chronisch kranken Menschen. Menschen mit psychischen Erkrankungen benötigen ein Hilfe- und Versorgungssystem, das die besonderen Bedingungen ihrer Erkrankungen und ihrer Lebenssituation adäquat berücksichtigt.

Der neue Referentenentwurf enthält gegenüber den ursprünglichen Planungen wesentliche Änderungen:

1. Erweiterung der Möglichkeiten der ambulanten Behandlung für Psychiatrien und psychosomatische Kliniken durch stationsäquivalente Behandlung (Hometreatment).
2. Einführung eines krankenhausindividuellen Budgetsystems anstelle von Festpreisen mit umfassenden Kontroll- und Verhandlungsmöglichkeiten für die Krankenkassen,
3. Verbindliche Einführung des Psych-Entgeltsystems für alle Einrichtungen, jedoch nicht mehr als Preissystem und keine Verlängerung der Optionsphase,
4. Bestimmungen zur personellen Mindestbesetzung von psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Abteilungen.

Zu 1. Stationsäquivalente Behandlung
Die Erweiterung der Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung, die sogenannte stationsäquivalente Behandlung, durch Psychiatrien und psychosomatische Kliniken ist zu begrüßen. Die für Menschen mit psychischen Erkrankungen besonders bedeutsame Möglichkeit zur sektorenübergreifenden Behandlung wird durch die Möglichkeit einer psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld deutlich gestärkt. Durch das Hometreatment (HT) kann künftig in individuellen Fällen die stationäre Behandlung ersetzt oder abgelöst werden. Im Gegensatz zu Ländern wie den USA, Australien, England und den Niederlanden ist HT in Deutschland wenig etabliert, was im Wesentlichen auf die Probleme bei der Finanzierung in der schnittstellenreichen deutschen psychiatrischen Versorgungslandschaft zurückzuführen ist und die verschiedenen notwendigen ambulanten Angebote nicht koordiniert werden. Viele psychisch Kranke sind nur deshalb im Krankenhaus, weil eine abgestimmte intensive ambulante Behandlung bzw. entsprechende Strukturen und deren Finanzierungmöglichkeiten fehlen. Diese Möglichkeit im Sinne der PatientInnen sollte unbedingt erprobt werden, aber nicht nur von Kliniken als HAT angeboten werden, sondern auch von psychiatrischen Institutsambulanzen, psychotherapeutischen Praxen und anderen ambulanten Netzen.

Kritisch sieht die DGVT, dass die Vereinbarung an eine Verringerung der Bettenzahl gekoppelt wird. Hierzu sollen auf Bundesebene „Grundsätze für den Abbau nicht mehr erforderlicher Betten aufgrund der Durchführung der stationsäquivalenten Behandlung“ vereinbart werden. Diese Neuregelung geht mit einer Einschränkung der Länderkompetenzen einher. Die Vereinbarung von Bettenreduzierungen bedarf somit nicht mehr der Zustimmung der zuständigen Landesbehörde, sondern wird „im Benehmen“ mit den Ländern getroffen. Damit wird die Bettenzahl unmittelbarer Verhandlungsgegenstand in den Budgetverhandlungen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen.

Die DGVT weist zudem darauf hin, dass der Personalaufwand für die stationsäquivalente Versorgungsform deutlich höher ist, als bei stationärer Versorgung. Da dieser zusätzliche Aufwand ebenfalls über das Gesamtbudget gedeckt werden muss, kommt es vor allem auf die personellen Mindestvorgaben an, ob diese neue Versorgungsform kostendeckend finanziert ist und entsprechend angenommen wird.

Zu 2. Krankenhausindividuelles Budgetsystem anstelle von Festpreisen
Die Vergütung wird auf Krankenhausebene durch die Vertragsparteien als Gesamtbudget (Erlösbudget und Erlössumme) vereinbart. Die Einführung ist verpflichtend ab 2017. In den Jahren 2017 und 2018 erfolgt diese budgetneutral, dies bedeutet, dass das Vorjahresbudget als Grundlage für die Neuvereinbarung gilt. Mehr- oder Mindererlöse im Vergleich zur Vereinbarung werden wie bisher sanktioniert. Ab 2019 sollen die neuen Bestimmungen für die Ermittlung des Gesamtbudgets gelten.

Die psychiatrischen Einrichtungen benötigen eine Finanzierung, die ihren tatsächlichen Aufwendungen entspricht und die Versorgungs- und Leistungsstrukturen und die regionalen krankenhausindividuellen Elemente abbildet.

Die DGVT begrüßt grundsätzlich die Einführung eines krankenhausindividuellen Budgetsystems, sofern die Höhe der jeweiligen Budgets den Einrichtungen auskömmliche Rahmenbedingungen bietet, um fachlich gut arbeiten zu können.

Zu 3. Einführung von PEPP als Dokumentationssystem
Auch wenn von der Verwendung als Preissystem Abstand genommen wurde, bleibt Nachbesserungsbedarf bei PEPP. Insbesondere müssen die kosten-/aufwandsrelevanten Qualitätsaspekte dokumentiert werden können, und die Leistungen, die die sektorenübergreifende Versorgung gewährleisten, um entsprechende Versorgungsqualitäten darstellen zu können.

Zu 4. Mindestpersonalbemessung
Die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) gilt bis einschließlich Ende 2019. Ab dem Jahr 2020 soll es verbindliche Mindestanforderungen für die berufsbezogene Personalausstattung geben, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegt werden. Diese sollen Bestandteil der Qualitätssicherung werden und möglichst auf der Basis Leitlinien evidenzbasiert festgelegt werden.

Die DGVT begrüßt diese Neuregelung. Die Einhaltung der Mindestvorgaben für die Ausstattung mit therapeutischem Personal muss verbindlich vorgeschrieben werden und oberste Priorität erhalten.

Die DGVT gibt zu bedenken, dass der G-BA aktuell nicht in ausreichender Weise über psychiatrische Fachkompetenz verfügt. Die DGVT fordert daher zusätzlich die Berufung einer unabhängigen Expertenkommission.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass der Referentenentwurf bzw. dessen gesetzliche Regelungen zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen teilweise Verbesserungen gegenüber den Vorgaben des PsychEntgeltGesetzes, welches das PEPP als Preissystem eingeführt hatte, mit sich bringt.

Die DGVT begrüßt insbesondere, dass

• eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung eingeführt wird,
• der G-BA Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal bis 2019 beschließen muss,
• die Kliniken die Umsetzung der Psychiatrie-Personalverordnung und später die Mindestvorgaben für das therapeutische Personal nachweisen müssen.
  
  

Folgende Änderungen hält die DGVT allerdings noch für erforderlich:

• Wenn psychiatrische Kliniken und Fachabteilungen in ihrer Arbeitsweise als Bestandteil der gemeindenahen Versorgung gestärkt werden sollen, ist jedoch die Verzahnung von Krankenhaus und anderen Angeboten für psychisch kranke Menschen mehr als bisher auszubauen.
• Die Weiterentwicklung von PEPP als Kalkulationssystem muss künftig auch den qualitativ unterschiedlichen Behandlungsaufwand der verschiedenen Patienten- bzw. Fallgruppen abbilden. Nur dann ist ein Bezug zu den Mindestvorgaben für die Personalausstattung herzustellen. Die DGVT hält es deshalb für notwendig, auch eine systematische Weiterentwicklung des OPS gesetzlich zu verankern, und zwar so, dass er geeignet ist, kosten- und leistungshomogene Patienten- bzw. Fallgruppen zu beschreiben.
• Es muss transparent werden, mit welcher Personalausstattung ein Krankenhaus welche Leistungen erbringt.
• Die in Psychiatrischen und Psychosomatischen Institutsambulanzen tätigen ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen sollten nicht in die Berechnung der Versorgungsgrade der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung einbezogen werden.
• Des Weiteren vermisst die DGVT Regelungen, die eine breite Beteiligung von Expertinnen und Experten an den anstehenden Weiterentwicklungen des Vergütungs- und Dokumentationssystems sowie der fachlich zu begründenden Behandlungs- und Personalstandards vorsehen.

Zur Verabschiedung des Gesetzes ist, so sagt es der vorliegende Entwurf, keine Zustimmung des Bundesrates erforderlich, so dass die Verabschiedung im Bundestag erfolgen wird. Das Gesetz soll zum 1. Januar 2017 in Kraft treten. Folgender Zeitplan ist für das Gesetzgebungsverfahren vorgesehen:

03. August 2016: Kabinettsbeschluss
23. September 2016: 1. Durchgang Bundesrat
22./23. September 2016: 1. Lesung Bundestag
10./11. November 2016: 2./3. Lesung Bundestag
25. November 2016: 2. Durchgang Bundesrat (verkürzte Frist)