Prävention

Prävention/Gesundheitsförderung/Selbsthilfe - Rückblick und Ausblick

22. Februar 2007

Das Gesundheitswesen in Deutschland ist nach wie vor vorrangig kurativ ausgerichtet.

In Deutschland wurden Möglichkeiten der Prävention und Gesundheitsförderung durch die gesetzliche Krankenversicherung erstmals im Jahre 1989 mit Einführung des § 20 Abs. 1 SGB V (Gesundheitsreformgesetz, in Kraft getreten am 01.01.1989) geschaffen, diese Regelung im Jahre 1997 (Beitragsentlastungsgesetz, in Kraft getreten am 01.01.1997) aber aus dem SGB wieder herausgenommen, weil Anlaufschwierigkeiten bei der Umsetzung einer stärker präventiv orientierten Gesundheitspolitik in der GKV bestanden. Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat wiederholt die Notwendigkeit einer stärkeren präventiven Orientierung betont und dabei u. a. eine konsequente Zielgruppen-Orientierung angemahnt. Der Sachverständigenrat geht davon aus, dass bei langfristiger Prävention – neben positiven Auswirkungen auf Lebenserwartung und Lebensqualität – Einsparungen im Gesundheitswesen von rund 25 % - 30 % möglich sind.

Obwohl in fast allen Erklärungen der Politik und der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein höherer Stellenwert für Prävention und Gesundheitsförderung seit Jahren gefordert wird, wurden und werden nicht einmal bestehende Handlungsoptionen innerhalb des geltenden Rechts ausgeschöpft, wie die Daten zur Umsetzung des § 20 SGB V aus den Jahren 2001 + 2002 zeigen. Die GKV hat von den grundsätzlich zur Verfügung stehenden 2,56 Euro im Jahr 2001 nur durchschnittlich 0,91 Euro pro versicherte Person ausgegeben.

Die jetzt vorliegenden Zahlen der GKV für das Jahr 2002 zeigen, dass der finanzielle Rahmen des § 20 SGB V wiederum nicht einmal zur Hälfte ausgeschöpft wurde. Von den im Jahr 2002 zur Verfügung stehenden 2,62 EUR je Versicherten wurde durchschnittlich 1,19 EUR ausgegeben.

Die DGVT-Forderungen hierzu dürften zwar bekannt sein, sollen aber an dieser Stelle noch einmal genannt werden. Die bestehenden Strukturen von Selbsthilfegruppen sind zu stärken und auf eine gesicherte finanzielle Basis zu stellen. Dabei ist die Vorschrift des § 20 Abs. 4 SGB V so zu fassen, dass eine gleichberechtigte Förderung von Selbsthilfeorganisationen, -gruppen und –kontaktstellen durch gemeinsame Pools nach einheitlichen Richtlinien umgesetzt wird.

Prävention bedarf außerdem einer wissenschaftlich gesicherter Grundlage. Hierzu muss die Forschung auf dem Gebiet der Prävention intensiviert und gefördert werden [1]. Eine Präventionsberichterstattung muss stattfinden, in der neben Bestandsaufnahme und -analyse auch Aussagen zu Kosten und Wirtschaftlichkeit sowie Vorschläge zur Weiterentwicklung und Verbesserung enthalten sind.

Die Bedeutung und die Möglichkeiten der Prävention müssen als Bestandteil in Aus-, Fort- und Weiterbildung der in Gesundheitsberufen Tätigen aufgenommen werden. Lebensumfeld und Gesundheitsverhalten von PatientInnen müssen berücksichtigt und durch gesundheitsfördernde Empfehlungen mitgestaltet werden.

Prävention ist als gesamtgesellschaftliche Aufgabe zu begreifen und muss von verschiedenen Einrichtungen und Ressorts auf bundes-, landes- und kommunaler Ebene getragen, finanziert und umgesetzt werden. Das heißt die zielgruppenorientierte, lebensraumbezogene Gesundheitsförderung und Prävention sowohl staatlicher, als auch betrieblicher und freier Träger der Gesundheitsförderung und der Krankenversicherungen muss vernetzt und ausgebaut werden.

Präventive Programme werden oft nur aus aktuellem und öffentlichkeitswirksamen Anlass durchgeführt und für nachhaltige abgestimmte bevölkerungsweite Konzepte gibt es wenig Unterstützung oder aber wenig oder gar keine finanzielle Mittel. Außerdem fehlen nationale Gesundheitsziele mit hohem Verbindlichkeitsgrad.

Soll Prävention eine ernsthafte Säule im Gesundheitswesen werden, so ist es unabdingbar, dass

eine entsprechende gesetzliche Verankerung der präventiven Maßnahmen erfolgt (Homogenisierung von gesetzlichen Regelungen, evtl. Präventionsgesetz);
eine Koordination der verschiedenen Maßnahmen bzw. Akteure vorgenommen wird und
es eine angemessene Finanzierung gibt.

Aus der AG5 (Prävention) des vom BMG berufenen Runden Tisches entstand im Sommer 2002 das Deutsche Forum für Prävention und Gesundheitsförderung. Nach der Gründung des Deutschen Forums Prävention und Gesundheitsförderung am 11. Juli 2002 in Berlin (siehe hierzu auch Supplement zu VPP 3/2002, S. 37f) gab es eine gemeinsame Plattform von Verbänden, Institutionen, Behörden, Körperschaften und Einrichtungen zu Erarbeitung von Definitionen, übergreifenden Zielen, Organisation und Finanzierung von Prävention.

Auch im Jahr 2003 gab es immer wieder Verlautbarungen von Regierungs- und Oppositionsparteien auf Bundes- und Landesebene, dass Prävention und Gesundheitsförderung ein zumindest gleichrangiger Stellenwert neben der Kuration und der Rehabilitation zugewiesen werden soll. In der Entschließung der 76. Gesundheitsministerkonferenz vom 2./3. Juli in Chemnitz wurde diese Forderung ebenfalls einstimmig festgehalten, da die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) überzeugt ist, dass die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems von der „Aufwertung und dem Ausbau von Prävention und Gesundheitsförderung abhängig ist, da die kurative Medizin sonst nicht im Stande sein wird, die zunehmende Krankheitslast zu bewältigen“. Die Länder bitten darin die Bundesregierung „sicherzustellen, dass eine kommunale und regionale Steuerung von Maßnahmen“ erfolgen kann und halten eine Verstärkung des Engagement der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in der Primärprävention für „dringlich geboten“. Der angekündigte Entwurf eines Präventionsgesetzes soll, so die Gesundheitsministerkonferenz, „kurzfristig eingebracht werden und dabei folgende Leitlinien berücksichtigen:

Entwicklung eines zeitgemäßen Verständnisses von Prävention und Gesundheitsförderung, das auch die Stärkung von Gesundheitsressourcen umfasst.
Beschreibung prioritärer Präventionsziele und Bündelung von Ressourcen
Stärkung des Stellenwertes der Selbsthilfe im Gesundheitswesen
Eröffnung von Möglichkeiten zu regional- und zielgruppenspezifischen Maßnahmen auch unter Berücksichtigung sozial bedingter Ungleichheiten, insbesondere durch Einbeziehung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes und in Kooperation mit Akteuren aus dem Bereich der Wirtschaft, dem Kultur-, Bildungs- und Freizeitbereich,
Förderung der Präventionsforschung und Intensivierung von Prävention und Gesundheitsförderung in der Aus-, Fort- und Weiterbildung der Gesundheitsfachberufe.“

Die GMK bekennt sich am Ende der Entschließung zu den förderalen Aufgaben im Zusammenhang mit Prävention und Gesundheitsförderung.

Die Bundesregierung, die noch im ersten Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz eine Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenversicherung zur Finanzierung von Gemeinschaftsprojekten vorgesehen hatte, hat dies nach den Gesundheitskonsensgesprächen dahingehend verändert, dass keine Änderungen am § 20 SGB V vorgenommen wurden. Zunächst soll das von den Ländern und der Opposition geforderte, im Koalitionsvertrag bereits festgehaltene, Präventionsgesetz verabschiedet werden. In der Begründung zum Gesetzesentwurf des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG, Drucksache 15/1525 vom 8.9.2003, Seite 72, ist unter der Überschrift „Stärkung der Prävention“ folgendes ausgeführt: „Ein weiteres wichtiges Ziel der Gesundheitspolitik ist die Stärkung der Prävention. Prävention und Gesundheitsförderung sind wirksame Strategien, um der Entstehung von Krankheiten vorzubeugen. Ziel ist es, die Gesundheit zu erhalten und damit Lebensqualität, Mobilität und Leistungsfähigkeit der Bevölkerung nachhaltig zu verbessern. Die Vielzahl der präventiven Ansätze und des schon bestehenden Engagements der öffentlichen Hand, der Nichtregierungsorganisationen, der Sozialversicherungsträger und nicht zuletzt der Bürgerinnen und Bürger über Patientenselbsthilfeorganisationen und andere Zusammenschlüsse muss gestärkt und zielgerichteter werden. Hierzu ist ein abgestimmtes Konzept erforderlich, das alle Ebenen und Akteure einbindet. Deshalb wird in naher Zukunft ein eigenständige Präventionsgesetz erarbeitet, das Prävention definieren, eine Vernetzung von Initiativen bewirken, das Bewusstsein für die Notwendigkeit der Prävention schärfen und für eine Intensivierung der Forschung sorgen soll.“

Für die Eckpunkte zu einem Präventionsgesetz kursieren nach Informationen des Gesundheitspolitischen Informationsdienstes (GID) Nr. 30 vom 10.09.2003, S. 18ff, zwei Entwürfe aus dem Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, der erste datiert vom 17. Juli 2003, der zweite datiert vom 7. August 2003 [2]. Die Papiere hätten laut telefonischer Auskunft aus dem BMGS vom 27.10. nicht nach außen gelangen sollen. An den Eckpunkten zum Präventionsgesetz würde nach wie vor gearbeitet und der Zeitpunkt der Veröffentlichung könne im Moment noch nicht bekannt gegeben werden.

Laut Gesundheitspolitischer Informationsdienst Nr. 29, vom 29.08.2003, S. 13f, soll das Papier aus dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vom 17. Juni beim für die GKV zuständigen Abteilungsleiter Franz Knips sowie bei den Krankenkassen auf Widerstand gestoßen sein. Mit Datum vom 30. Juli hat der federführend für die Prävention bei den Spitzenverbänden der Krankenkassen zuständige IKK-Bundesverband ein eigenes Eckpunktepapier veröffentlicht. Dort wird eine Gesamtstrategie von Prävention entwickelt, die auf verschiedenen Ebenen ansetzt:

Bundesebene

Im Rahmen des PrävG sind die auf Bundesebene Verantwortung tragenden Akteure mit der Erarbeitung von Empfehlungen für geeignete Vorgehensweisen zu beauftragen und sie zum Abschluss von Rahmenvereinbarungen zur Regelung ihrer Zusammenarbeit zu verpflichten. Dieses Verfahren hat sich zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zur Zusammenarbeit bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren bereits bewährt.

Landesebene

Auch auf der Landesebene sind Regelungen erforderlich, die die Kooperation und Koordination der Aktivitäten der Akteure gewährleisten. Besondere Bedeutung hinsichtlich der Steuerung, Moderation und Motivation der Akteure kommt hierbei den zuständigen Landesministerien zu.

Für Präventions- und Gesundheitsförderungsaktivitäten in den Regionen und Kommunen trägt der landesgesetzlich geregelte Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) eine besondere Verantwortung. Da eine erfolgreiche Präventions- und Gesundheitsförderungspolitik die Einbeziehung des ÖGD erfordert, sollte der ÖGD zur Kooperation im Rahmen von präventiven und gesundheitsfördernden Gemeinschaftsaktivitäten in den Regionen und Kommunen verpflichtet werden.

Bei den Ländern liegt auch die Verantwortung für das Schulwesen. Es ist erforderlich, Gesundheit im Bildungsauftrag der allgemeinbildenden Schulen stärker zu verankern. Ferner sollten die Länder verpflichtet werden, in den Lehrplänen sowie der Lehreraus- und -fortbildung die diesbezüglichen Inhalte zu berücksichtigen sowie Ressourcen für eine insgesamt gesundheitsförderliche Schulentwicklung bereitzustellen.

regionale Ebene

Gremien wie Kommunale bzw. Landesgesundheitskonferenzen oder Landesvereinigungen für Gesundheitsförderung, in die die lokalen Akteure der Prävention und Gesundheitsförderung integriert sind, bilden einen geeigneten Rahmen für die Initiierung, Koordinierung und auch Finanzierung von Gemeinschaftsprojekten zur Prävention und Gesundheitsförderung in den Regionen und Kommunen. Die Präventions- und Gesundheitsförderungsaktivitäten auf regionaler und kommunaler Ebene sollten mit den nationalen Gesundheits- und Präventionszielen sowie den zu ihrer Umsetzung beschlossenen Empfehlungen und Rahmenvereinbarungen kompatibel sein. Um dies sicherzustellen, ist die Mitfinanzierung der lokalen/regionalen Aktivitäten durch die Bundesstiftung Prävention und Gesundheitsförderung von der Berücksichtigung dieser Ziele sowie der Einhaltung der auf Bundesebene geschlossenen Empfehlungen und Rahmenvereinbarungen abhängig zu machen.

Die inhaltlichen Schwerpunkte des Präventionsgesetzes sollen dabei auf den nachfolgenden Ebenen liegen:

die Festlegung einer Zielvorstellung, eines gemeinsamen Verständnisses und einheitlichen Sprachgebrauchs von Prävention und Gesundheitsförderung sowie von politikfeld- und trägerübergreifenden Grundsätzen;
die Benennung der wesentlichen Akteure und die Abstimmung und Harmonisierung deren Aufgaben in den verschiedenen Politik- und Handlungsfeldern von Prävention und Gesundheitsförderung;
die Verankerung von Ziel- und Zielgruppenorientierung der Maßnahmen;
die Koordinierung und Kooperation der verschiedenen Akteure;
die trägerübergreifende Qualitätssicherung und Evaluierung der Maßnahmen;
die Verbesserung der Finanzierungsgrundlagen;
die Schaffung von Anreizsystemen für die Durchführung und Inanspruchnahme von Präventionsmaßnahmen mit gesundheits- und sozialpolitisch sinnvollen Steuerungswirkungen;
die Berücksichtigung des Präventionsgedankens in politischen Planungs- und Investitionsprojekten sowie
vor dem Hintergrund der unterschiedlichen Zuständigkeiten der Bundes- und Landesgesetzgebung Rahmenempfehlungen für die einheitliche Ausgestaltung der Ländergesetze.

Waltraud Deubert, Geschäftsstelle der DGVT, Tübingen

Eckpunkte zum Präventionsgesetz [3]

Versuch einer ersten Übersicht und Analyse

(gid) In der Philologie untersucht man oft Texte, deren Autoren, Entstehungszeit und Entstehungsort unbekannt sind, aber dasselbe Subjekt behandeln. Um herauszufinden, welches die älteste Quelle ist, wie der Stammbaum sich entwickelt hat, wo die einzelnen Texte geschrieben wurden, wie sich die Texte verbreitet haben, wer die Autoren sein könnten, usw., hat man wissenschaftliche Methoden entwickelt, die auch im politischen Alltag nützlich sein können. Man sollte derartige Späße nicht zu weit treiben, aber die Grundfragen, die sich in Politik und Philologie stellen, ähneln sich durchaus. Selbst der Entstehungsort von Eckpunkten und Gesetzentwürfen ist per se nicht klar, hat man doch immer wieder erlebt, daß nicht alle Gesetzentwürfe in den Häusern geschrieben wurden, deren Kopf auf den Papieren steht.

Hat man ausschließlich Texte, wendet man sich der sprachlichen und inhaltlichen Analyse zu. Zwei Eckpunktepapiere für ein Präventionsgesetz beschäftigen insofern derzeit die Szene (vgl. zur Einführung und einigen Hintergründen gid 29/03). Der nach der Datierung vom 17. Juni 2003 ältere Text mit der Überschrift "Erster Entwurf - Eckpunkte zur Stärkung der Prävention und Gesundheitsförderung" wird im folgenden nach wissenschaftlicher Tradition als α bezeichnet, und der Text mit Datierung vom 7. August 2003 und der Überschrift "Erster Entwurf - Eckpunkte für ein Präventionsgesetz", als β. Text α umfaßt ebenso wie Text β 14 Seiten.

Text α - der Entwurf vom 17. Juni

Text α ist analog einem Gesetzentwurf aufgebaut und enthält stichpunktartig folgende Inhalte:

A. Ausgangslage

zu viel Kuration, zu wenig Prävention
Ziel: durch effektive Prävention und Gesundheitsförderung Gesundheit, Lebensqualität, Mobilität und Leistungsfähigkeit verbessern, Beitrag zur Finanzierung des Gesundheitswesens
3 Bereiche: Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention
bisherige Defizite: unzureichende Orientierung des Leistungsgeschehens an präventiven Zielen, unabgestimmte und schwer auffindbare Regelungen, unterschiedliches Verständnis der Kostenträger, isolierte Aktivitäten und unzureichende Kooperation der Kostenträger sowie von Bund, Ländern und Kommunen, unklare Abgrenzung der Verantwortungsbereiche, vernachlässigte settingbezogene Betrachtungsweise

B. Lösung

1. Allgemeine Neuordnung der Prävention in einem SGB II (unter Beachtung von Gender Mainstreaming)

1.1 Allgemeine Regelungen

1.2 Regelungen zur primären Prävention im SGB II. - Regelungen zur Sekundär- und Tertiärprävention sind noch nicht ausgearbeitet, sie könnten bei Bedarf im Laufe der Erarbeitung des SGB II hinzugefügt werden (vgl. Heinrich Spoerl, Die Feuerzangenbowle, Lehrer Bömmel zum Unterrichtsgegenstand Dampfmaschine).

Klärung der Begrifflichkeiten mit Änderung des Leistungsumfangs
Prävention als vorrangige Aufgabe der Sozialversicherung (Generalklausel SGB II, Vorrangklausel in den entsprechenden Sozialgesetzbüchern) ohne eigenständige Leistungsansprüche (!)
Vorrang der individuellen Verantwortung vor der Trägerverantwortung, Verpflichtung der Sozialversicherungsträger zur Unterstützung der Eigenverantwortung, Ermächtigung (?) zur Knüpfung von Präventionsleistungen an den Prioritätenkatalog und an Mitwirkung der Versicherten
Prävention als gesamtgesellschaftliche Aufgabe, Ausbau der Kooperation aller Akteure (Präventionsträger, Land und Region, ÖGD oder Selbsthilfeverbände), Verankerung der Verfahren im SGB II
Präventionsträger: GKV, PflV, BfA, GUV, RV, Träger der Sozialhilfe
Qualitätssicherung als Förderungsvoraussetzung von Maßnahmen
Prävention als Querschnittsaufgabe für alle Sozialversicherungen - Kooperation aller Akteure
Anteilige Finanzierung der Leistungen durch jeden Präventionsträger, Verpflichtung zur gemeinsamen Finanzierung von settingbezogenen Aktivitäten
Einführung eines versichertenbezogenen primärpräventiven Auftrags für alle Präventionsträger - ausgenommen Arbeitslosenversicherung, GUV und Sozialhilfe -, Beteiligung an settingbezogenen Leistungen
Stufenweise Anhebung der Mittel - 2,62 Euro pro Kopf in der GKV bei 70 Mio. Versicherten, Anhebung auf 3 Euro, d.h. je 1 Euro GKV, 1 Euro RV (75 Mio. Versicherte), 1 Euro PflV (70 Mio. Versicherte), nach 5 Jahren 1,5 Euro für alle, nach 10 Jahren 2 Euro, d.h.
2003: GKV 180 Mio. Euro (= geltendes Recht)
2005: GKV 70 Mio. Euro    RV 75 Mio. Euro    PflV 70 Mio. Euro
2010: GKV 105 Mio. Euro    RV 112,5 Mio. Euro    PflV 105 Mio. Euro
2015: GKV 140 Mio. Euro    RV 150 Mio. Euro    PflV 140 Mio. Euro
2 Leistungsgruppen: a) versichertenbezogene Leistungen, nachgewiesene Wirksamkeit, qualitätsgesichert, zuständige Träger (Träger der RV, der GKV und der PflV, wenn Risiko besteht) Budget von anfangs 50 Cent, Klärungsverfahren für Zuständigkeit, Anlehnung an SGB IX, Erstattungsverfahren
b) settingbezogene Leistungen, primäre Prävention und Gesundheitsförderung im Setting, Schulen, Betriebe, Kindergärten, Alten- und Pflegeheime, Stadtteile etc., Aktivitäten zur Erhebung und Beseitigung von Risiken, Ausschöpfung von Potentialen, Betrieb: Abgrenzung Finanzierung Arbeitgeber und Solidargemeinschaft, Finanzierung gemeinsam durch Träger (s.o.) mit 50 Prozent der Pro-Kopf-Betrages, anfangs 50 Cent, Beteiligung GUV und Sozialhilfe
zentrale Mittelverwaltung auf Bundesebene, sichergestellter Fluß von Mitteln anteilig nach Einwohnerzahl in die Region
Regionenkonferenzen
Präventionsausschuß (Präventionsträger, Deutsches Forum für Prävention/Stiftung, BZgA, Patientenbeauftragter, Selbsthilfe), Aufgabe der Konkretisierung der Leistung, klare Fristen, sonst Ersatzvornahme BMGS
Priorisierung der Mittel durch Präventionsausschuß, Dokumentation und Evaluation, Qualitätssicherung, regionale Qualitätszirkel, Kriterien vom Forum, Stiftung, BZgA und Trägern festgelegt
eventuell Vorfinanzierung der Maßnahmen durch Versicherte als Motivation und Erstattung nur bei regelmäßiger Teilnahme
Modellprojekte - trägerübergreifend mit weiteren Akteuren, Koordination und Entwicklung durch Stiftung

2. Spezielle Regelungen in einzelnen Sozialgesetzbüchern zur Verbesserung der Prävention

Verbesserung Durchimpfungsrate, Umwandlung Satzungsleistung in Pflichtleistung, verbindliche Umsetzung der Empfehlung der ständigen Impfkommission in Rechtsverordnung des BMGS, Übernahme Impfstoffkosten des ÖGD durch Kassen (Impfkosten 2002: GKV 650 Mio. Euro, optimale Rate bei stärkerer Inanspruchnahme der Leistungen nach Robert-Koch-Institut 1,2 Mrd. Euro)
Einführung gruppenprophylaktischer Untersuchungen analog § 21 SGB V, Risikoerkennung Kinder und Jugendliche, Reihenuntersuchungen in Schulen und Kindergärten durch ÖGD - zusätzliche Kosten bei Ländern oder Präventionsträgern in Höhe von 50 bis 62,5 Mio. Euro
präventiver Hausbesuch - Familiengesundheitsschwester für junge Familien und ältere Menschen -, neues Berufsbild, regionale Modellvorhaben, anteilige Finanzierung GKV und PflV, eventuell auch Beteiligung öffentliche Hand
Einbeziehung ÖGD in ambulante Versorgung im Rahmen tertiäre Prävention für Wohnungslose, Drogenabhängige, Migranten - Vertragsärzte können Sicherstellungsauftrag nicht erfüllen, KVen müssen verpflichtet werden, dies dem ÖGD zu ermöglichen.

3. Erhebung einer Sonderabgabe der PKV für Aufgaben der Stiftung (Gemeinschaftsprojekte zur Stärkung der Eigenverantwortung und Bewußtseinsbildung)

PKV-Abgabe zur Finanzierung insbesondere der Primärprävention, Wettbewerbsentzerrung zur GKV bei Gemeinschaftsprojekten im Rahmen von § 20 SGB V.

C. finanzielle Auswirkungen

Entlastungsvolumen GKV (Primärprävention): mindestens 180 Mio. Euro
Zusatzausgaben GKV (Primärprävention): maximal 195 Mio. Euro
per saldo Zusatzbelastung: 15 Mio. Euro
Entlastungsvolumen RV (Primärprävention): nicht bezifferbar
Zusatzbelastung (Primärprävention): 75 Mio. Euro
Entlastungsvolumen PflV (Primärprävention): nicht vorhanden
Zusatzausgaben (Primärprävention): 70 Mio. Euro

Der Eckpunkteentwurf α ist unvollständig (nur Primärprävention) und anscheinend noch nicht auf rechtliche Gestaltbarkeit, finanzielle und politische Durchsetzbarkeit geprüft. Man sollte daher annehmen, daß Text α zunächst für die interne und die Diskussion mit den Arbeitsgruppen der Koalitionsfraktionen konzipiert wurde. Text α hat einen knappen, technischen Stil und ist an ein "juristisches Deutsch" angelehnt, ist aber nicht durchgehend fachsprachlich. In ihm finden sich auch viele Termini aus der Fachsprache der Soziologie und der Sozialpädagogik. Man kann deshalb vermuten, wer an diesem Entwurf mitgearbeitet hat, und darf insgesamt davon ausgehen, daß dies ein originärer Text der Unterabteilung Prävention ist, mit Unterstützung der Fachbereiche Sozialforschung bestimmter Universitäten.

Text β - der Entwurf vom 7. August und seine Unterschiede zu Text α

Text β ist dagegen völlig anders aufgebaut. Es ist ein "politischer Text", d.h. ist stilistisch weitgehend von positiv integrierender, ausladender politischer Epik geprägt, mit tiefen Verbeugungen an die Koalitionsfraktionen. Der Text hat den für politische Texte typischen Aufbau, der in weiten Teilen dem Redeaufbau der klassischen Rhetorik folgt und auch deren Stilmittel verwendet:

1. Ausgangslage

2. Prävention und Gesundheitsförderung als Investition in die Zukunft (Präventionsziele, Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren)

3.Gesamtstrategie Prävention (Nationaler Aktionsplan Prävention, Deutsches Forum für Prävention und Gesundheitsförderung, Gesetz für Prävention und Gesundheitsförderung, Bericht der Bundesregierung)

4. Schwerpunkte des Gesetzes für Prävention und Gesundheitsförderung (mehr Koordination in die Prävention, mehr Qualitätssicherung in die Prävention, mehr lebensweltorientierte Maßnahmen in die Prävention, Neuordnung der primären Prävention in die Sozialversicherung)

5.Finanzielle Auswirkungen.

Dies sind im strengen Sinn keine Eckpunke für ein Gesetz, wie man es kennt, sondern ein politisches Positionspapier, es scheint fast, als hätte man die Titel vertauscht und es würde besser "Eckpunkte zur Prävention und Gesundheitsförderung" heißen. Ein zentraler Unterschied zu Text α ist, daß das Gesetz zur Prävention nur noch ein relativ kleiner Teil des Gesamtpapiers ist, das Gesetz ist eine unter anderen geplanten Aktivitäten. Das "versteckt" prima vista das Gesetz ein wenig, obwohl alles in diesem Gesetz geregelt werden soll. Es soll wohl die Scheu vor noch einem Gesetz nehmen, es wirbt deshalb mehr allgemein politisch für den Gedanken der Prävention.

Läßt man die gravierenden Unterschiede in Sprache (viel politische Lyrik mit relativ geringem fachsprachlichem Anteil), Aufbau und Tenor beiseite, bereinigt auf das inhaltliche Skelett und nimmt als Grundlage Text α, dann unterschiedet sich Text β in folgendem von Text α (sollte hier etwas wiederholt werden, dann, weil es bemerkenswert ist):

Ziel: Stärkung der bestehenden Ansätze, Koordinierung
Gesetz nur ein Baustein - Ziel: Steigerung der Effektivität und Effizienz der Prävention
Prävention als Bindeglied zwischen den bestehenden Säulen - Vernetzung
zunächst privater Bereich - individuelle Verantwortung, Vereine (!), Selbsthilfegruppen, Arbeitgeber
dann staatliche Handlungsebenen: Städte, Gemeinden (Städteplanung, Schulen bis zum ÖGD), Länder (Zuständigkeit für die öffentliche Gesundheit)
Bund nur Gestaltung der gesetzliche Rahmenbedingungen
Präventionsziele: im Rahmen von "gesundheitsziel.de" unter Einbeziehung des Forums
Krankheiten verhindern - Primärprävention
Früherkennung - Sekundärprävention
Krankheiten bewältigen, Pflegebedürftigkeit verhindern, vorzeitige Verrentung verhindern - Tertiärprävention
Kosten stabilisieren - Einsparpotentiale an Beispielen
Gesamtstrategie Prävention: Bund Rahmenbedingungen - nationale Präventionsziele - Koordination - Einbindung Leistungsbereiche der Sozialversicherungen - Nationaler Aktionsplan Prävention - Forum - Gesetz - Bericht der Bundesregierung.

Dann erst folgen - als Punkt 4 - die "Schwerpunkte des Gesetzes für Prävention und Gesundheitsförderung":

GKV, RV in Hinblick auf den Erhalt der Erwerbsfähigkeit und PflV in Hinblick auf die Verhinderung vorzeitiger Verrentung - Anpassung des Auftrags der Sozialhilfe
Beteiligung aller weiteren Institutionen
Koordination auf Bundesebene: Träger der Sozialversicherung und Forum
Koordination auf Landes- und Bundesebene, Abstimmung von Mittelverwendung in Gremien auf Landes- und Gemeindeebene
mittelfristig qualitätsgesicherte Leistungen (gesetzliche Festschreibung), Förderung nur nach Vorgaben des Bundesausschusses Prävention
Organisation lebensweltorientierter (settingbezogener) Leistungen - gemeinschaftliche Pflichtaufgabe von GKV, RV und PflV - Abstimmung mit Ländern und Gemeinden - Einrichtung geeigneter, den Verwaltungsstrukturen der Länder entsprechender Verfahren und Gremien
Finanzierung - geteilter Verantwortung gerecht werden - nicht nur durch Sozialversicherung, Mittelverwendung von finanziellen oder geldwerten Beiträgen der Länder, Gemeinden und im Betrieb vom Arbeitgeber abhängig
Mittelvergabe der von den Sozialversicherungsträgern aufgebrachten Mittel durch Länder nach Bevölkerungsaufkommen auf Grundlage von Prioritätsentscheidungen der Sozialversicherungsträger auf kommunaler Ebene, Hauptanteilverwendung auf kommunaler Ebene, 10 Prozent können für landesweite Aktivitäten eingesetzt werden, wenn sich Länder mit entsprechenden Beiträgen beteiligen, Gremien sollen den Verwaltungsstrukturen der Länder Rechnung tragen.
Neuordnung der primären Prävention in der Sozialversicherung - Leistungen nach § 20 SGB V als Pflichtleistungen, GKV-Betrag von 2,60 Euro pro Kopf auf anfangs 3 Euro erhöht, Leistungen der primären Prävention sollen im Verhältnis von 65 Prozent (GKV), 20 Prozent (RV) und 15 Prozent (PflV) aufgebracht werden.
20 Prozent der Mittel für bundesweite Kampagnen des Forums/Stiftung, fokussiert auf sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen, 40 Prozent in eigener Verantwortung der Sozialversicherungsträger für individuelle Leistungen ihrer Versicherten nach Maßgabe der vom Bundesausschuß Prävention vorgenommenen Leistungskonkretisierung, 40 Prozent der Mittel sollen für lebensweltorientierte (settingbezogene) Maßnahmen verwandt werden.
finanzielle Auswirkungen: Mittel- und langfristig müssen den Systemen der sozialen Sicherung und Sozialhilfe mehr Mittel zur Verfügung gestellt werden. Die Entlastungen werden langfristig 20 bis 30 Prozent betragen, selbst wenn (!) kurzfristig Entlastungen, könnten Maßnahmen nicht kurzfristig ausgebaut werden. Kurzfristig nur Aufbau von Strukturen für Verbesserung primärer Prävention. Maßnahmen sollen sich an den 180 Mio. Euro der GKV orientieren und um entsprechende Anteile von Bund und Ländern aufgestockt werden - Entlastung GKV, Belastung RV und PflV, zusätzlich eventuell maßvolle Aufwendungen für weitere Leistungen, die nötig (!) sind.

In Text β wird im Gegensatz zu Text α das Präventionsrad nicht neu erfunden, sondern an das Bestehende angeknüpft. Dies stößt die bisherigen Träger präventiver Ansätze nicht frontal vor den Kopf, im Gegenteil, ihr Tun wird positiv vermerkt, man will sie stärken und ihre Leistungen koordinieren. Das klingt freundlich. Dieser Grundtenor, die "Kreidestimme", wird im ganzen Text durchgehalten. Das Gesetz wird in seiner Bedeutung heruntergespielt, vielmehr sollen die bestehenden Säulen vernetzt und nicht "geplündert" werden, auch das hat einen freundlichen Klang.

Man hält sich auch an die Kleiderordnung - erst das Private, dann der Staat, nach dem Subsidiaritätsprinzip. Man hat die Vereine entdeckt und die Arbeitgeber, nicht nur wie in Text α als nebensächliches Randgeschehen, sondern gleich zu Beginn des Textes. Ein kleines Mißgeschick ist in Text β den "Staatsliebhabern" dann doch geschehen - sie haben Städte, Gemeinden und Länder unter staatliche Handlungsebenen subsummiert - das ist in der Bundesrepublik politisch nicht korrekt, aber auch kein Beinbruch in Zeiten eines neuen unterschwelligen Zentralismus. Positiv zu werten ist, daß man inzwischen bemerkt hatte, daß die Länder und nicht der Bund für die öffentliche Gesundheit, die Schulen und Kindergärten zuständig sind, und der ÖGD kommunal organisiert ist. Der Staat ist scheinbar auf seine originäre Aufgabe, so wie man sie heute versteht, auf das Setzen von Rahmenbedingungen, zurückgeführt. Das unterscheidet diesen Text formal von Text α.

Gewiß sind Unterschiede erkennbar, so wenn es darum geht, Ziele festzulegen. In Text α werden die Prioritäten, das könnten auch Gesundheitsziele sein, wie auch die Leistungskonkretisierung vom Präventionsausschuß festgelegt, in Text β dagegen von "gesundheitsziele.de" in Zusammenarbeit mit dem Forum. Das erstere ist zentralistisch, aber rechtlich sauber, das zweite moderner und gesellschaftsbezogener. So fügt sich Prävention in die bestehende Gesundheitsversorgung und Gesundheitsförderung ein, eine weitaus geschicktere Darstellung als in Text α. Ebenso elegant ist durch die Ausführung der Tertiärprävention das augenscheinliche Interesse von Pflege- und Rentenversicherung an der Prävention, wenn überhaupt nach Kassenlage möglich, dokumentiert. Ohne eine Ausführung der Tertiärprävention ist das Interesse kaum verständlich.

Wirklich komisch wird es in Text β, wenn es um die Einsparpotentiale geht. Hangelte sich schon Text α hart am Rand der Comedy vorbei, so überschreitet Text β den Abgrund wohl aus politischen Gründen. Nichts motiviert stärker als Einsparungen in Zeiten knapper Kassen. Man nimmt, wie heute üblich, ein Gutachten und zitiert, so werden die Kosten von chronischen Krankheiten addiert und man erläutert, daß man die "realistisch verhinderbaren Anteile" einsparen kann, nur leider nicht die Kosten für die Prävention ermitteln kann - und hurra! Eine Zahl ist in der Welt. Man nehme noch ein paar andere, isolierte Daten hinzu, und wenn man dann weiter rechnet, zahlt die GKV ihren Versicherten bei ordentlicher Prävention am Ende noch etwas zurück. Leider leiden noch nicht alle Leser am dem Pisa-Syndrom.

Es folgt dann wortreich die schon aus Text α bekannte finanzielle Inanspruchnahme der anderen Zweige der Sozialversicherung, der neue Bundesausschuß, der konkretisiert und jetzt die Grundsätze der Priorisierung und der Qualitätssicherung festlegt, also auch kreidesanft. Man nimmt Rücksicht auf die Strukturen der Länder, und dann werden die runden Präventionstische eingerichtet. Publikumsorientiert ist auch, das man das soziologenamerikanische "Setting" durch das wirklich schöne deutsche "lebensweltorientierte" Maßnahmen ersetzt hat. Dann verteilt man 10 Prozent der Mittel auf die Länder. Auch die Mittelverteilung insgesamt soll nicht mehr zentral vorgenommen werden, wohl in Hinblick auf die Zuständigkeiten und Zustimmungsfreudigkeit im Bundesrat. Nur bei der Finanzierung will man den "nackten" Ländern und Gemeinden in die Tasche greifen.

Auch an der Finanzierung des Sozialversicherungsanteiles hat sich einiges geändert, die GKV trägt jetzt den dicksten Batzen, ihre ausgehungerten Schwestern nur noch zusammen 25 Prozent. Auch die Mittelverteilung ist neu konzipiert, die Kassen dürfen jetzt volle 40 Prozent behalten. Man stelle sich einige Kassenfürsten vor, als sie die Texte gelesen haben. Es dürfte zwischen ungläubigem Staunen und schallendem Gelächter gelegen haben, vor allem an der Stelle, an der es heißt, es könnte eventuell etwas mehr kosten. Besonders scheu äußern sich die Autoren zu den Finanzanteilen von Bund und Ländern. Schüchtern wie dereinst Backfische heißt es: "... sollen ... um entsprechende Anteile von Bund und Ländern aufgestockt werden". So lieben es die Finanzpolitiker, sollen und unverbindlich. Spannend ist, daß die Sonderabgabe PKV plötzlich verschwunden ist. Wie mag sie nur im Text β abhanden gekommen sein? Ob es rechtliche Bedenken waren? Auch die Beschränkungen für die KVen, weil sie ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachkämen und deshalb eine Teilübertragung der ambulanten Versorgung auf den ÖGD nötig sei, fehlt in Text β wie übrigens auch das Konzept der Familiengesundheitsschwester (man stelle sich vor, sie besucht den doch schon zu den Älteren zählenden Otto Schily unaufgefordert in seinem Haus und berät ihn pflegepräventiv, eine kabarettreife Vorstellung) ist leider in Text β verlustig gegangen ist.

Ob man dies alles später wieder einfügen will, ob es in Hinblick auf die praktische Realisierbarkeit fallengelassen wurde oder ob es sich um einen politischen "Schachzug" handelt?

Fazit der vergleichenden Analyse

Betrachtet man die Texte nebeneinander, so ist Text α der ältere Text. Wer die Autoren sind, ist wohl kein großes Rätsel. Sicher aber ist jemand (auch dieser ist leicht zu identifizieren) mit einem ziemlich harten Kamm durch Text α gegangen und hat einige Verknotungen rausgekämmt. Das Grundkonzept mit vielen Unverständlichkeiten ist aber unbeschadet, nur ein wenig netter dargestellt, eingebettet in viel Gremienwerk mit vielen neuen wichtigen Mitgliedern - etliches abgeschwächt, Prozentzahlen verändert, in Kreide getaucht -, aber es bleibt in seinen Grundvorstellungen bieder und ein wenig angestaubt.

Fast nicht vorstellbar ist, daß beide Papiere im Abstand von nur wenigen Wochen in einer Unterabteilung produziert worden sein sollen. Sollten die Vorarbeiten im Juni noch in diesem präpolitischem Stadium gesteckt haben? Hoffentlich war die Verbreitung des Junitextes ein peinlicher Unglücksfall. Der Inhalt scheint aber nicht irgendeine Sondermeinung im BMGS zu sein, wie man am Entwurf β nachvollziehen kann. Die Schonfrist endet endgültig mit dem Beginn der Konsensgespräche zum Präventionsgesetz. Bis dahin wird man sich noch eingehender inhaltlich mit den Vorschlägen auseinandersetzen müssen.

[1] Erfreulicherweise hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung Richtlinien zur Förderung der Präventionsforschung im Sinne einer Ausschreibung veröffentlicht unter www.gesundheitsforschung-bmbf.de/foerderung/bekanntmachung_bmbf

[2] Den entsprechenden Artikel aus GID drucken wir in diesem Heft mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber ab.

[3] Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift Gesundheitspolitischer Informationsdienst, 8. Jg., Nr. 30, vom 10. September 2003