Psychotherapie-Vereinbarungen geändert!

Psychotherapie-Vereinbarungen geändert!

Wieder einmal spüren die niedergelassenen Psychotherapeuten, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) arbeiten, den Druck der Krankenkassen auf ihre Arbeit. Die zuständigen Verhandlungspartner Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen haben unter Ausschluss der Psychotherapeuten Änderungen über die Köpfe der Psychotherapeuten und zu deren Nachteil zustande gebracht. Die zu hörende Meinung des Beratenden Fachausschusses der Psychotherapeuten beim KBV fiel dabei nicht ins Gewicht.

Im § 13 Absatz 2 der Psychotherapie-Vereinbarungen wurde eingefügt, dass der "die Psychotherapie ausführende Therapeut" unverzüglich die Krankenkasse "über Beendigung oder Abbruch einer Behandlung" zu informieren hat. In Absatz 4 heißt es: "Die Krankenkasse kann grundsätzlich jeden Antrag einem Gutachter zur Prüfung übergeben, sofern sie dies für erforderlich hält."

Fachfremde Verwurstung der Therapeut-Patient-Beziehung

Der Patient spielt bei der ersten Änderung gar keine Rolle mehr. Es wird so getan als existiere dieser gar nicht. Es müsste doch eigentlich auf der Hand liegen, dass der Therapeut nicht hinter dem Rücken des Patienten an die Kasse Meldungen durchgeben kann. Unweigerlich wird die gesetzliche Schweigepflicht berührt. Der Patient müsste - falls noch erreichbar - eine Schweigepflicht-Entbindung unterschreiben. Ein direkter Eingriff der Krankenkassen in die Fachautonomie des Therapeuten, die wiederholt in sachfremder Weise in die für uns so wichtige Patient-Therapeut-Beziehung eingreift. Der Therapeut wird durch diese Neuregelung in einen Zwiespalt gebracht, der der therapeutischen Effizienz entgegenwirkt.

Auch hier hat die KBV leichtfertig und wenig kompetent den Wünschen der Krankenkassen nachgegeben. Der Kommentar der KBV-Vertreter lautete lediglich, dass die Krankenkassen diese Änderungen wollten. Also gewährt man ihnen dies?! Die Krankenkassen-Vertreter meinten, sie hätten den Verdacht, dass Sitzungen abgerechnet werden, obwohl die Therapie bereits abgebrochen oder beendet worden wäre. Begründet wurde dieser Verdacht nicht, denn offenbar behalten sich die Krankenkassen unausgesprochen das Recht des Stärkeren vor.

Begründungen überflüssig!

Bei der zweiten Änderungen wird noch mehr deutlich, wie wenig die Verhandlungspartner die Interessen der Psychotherapeuten berücksichtigen. Es wird zugestanden, dass die Krankenkasse "grundsätzlich jeden Antrag" ins Gutachterverfahren überführen kann, "sofern dies für erforderlich" gehalten wird. Die bloße formale Feststellung der Erforderlichkeit reicht aus, um ein Gutachterverfahren einzuleiten! Kriterien für die Begründung der Erforderlichkeit wurden nicht formuliert. Anlässe der betrügerischen Abrechnung bei den Psychotherapeuten in dieser Hinsicht gab es im Gegensatz zu den somatischen Ärzten bisher nicht.

Nun, werden einige Kollegen - wie schon so oft - sagen, die Änderungen sind doch nur geringfügig; irgendwie lässt sich damit leben. Würde man diese Änderungen isoliert betrachten, wäre dem unter Umständen zuzustimmen, doch stehen die Restriktionen in einer Kette zu stattgefundenen oder noch beabsichtigten weiteren "Anpassungen".

Kontrolletti-Wahn

Dass der Kontrolletti-Wahn (Ellis Huber) lediglich durch die aktuellen Restriktionen fortgesetzt wird, hier nur die folgenden Punkte nochmals zur Erinnerung:

• Die gesetzlichen Krankenkassen drängen darauf, ein umfassendes und aufwändiges Qualitätssicherungsinstrument zusätzlich zum Qualitätssicherungsinstrument Gutachterverfahren einzuführen und zwar möglichst ohne Honorierung. Sie meinen, dass der im SGB festgehaltene Qualitätssicherungsauftrag noch nicht erfüllt sei. Der bürokratische Aufwand würde dann zu Lasten der therapeutischen Arbeit vergrößert, unsere unbedingt notwendige Kreativität zur Durchführung unserer Arbeit würde eingeengt und unsere Fortbildungszeiten würden weiter beschränkt werden. Doch der Tag hat nun einmal nicht mehr als vierundzwanzig Stunden! In unserem Fach gewachsene Qualitätssicherungsinstrumente, wie Supervision, Fachteams usw. werden entwertet bzw. ignoriert!
• " Die Krankenkassen wollen, dass Gutachter mehr Ablehnungen aussprechen. 5% Ablehnungen sind den Krankenkassen zu wenig. Infolgedessen hat sich das Beurteilungsverhalten der Gutachter seit 1999 immer mehr verschärft. Konsequenterweise wurde ab 1.10.01 auch § 12 Absatz 5 der Psychotherapie-Vereinbarungen verschärft. So heißt es jetzt: "Bei Verletzung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Gutachterpflichten durch den Gutachter kann die Kassenärztliche Bundesvereinigung im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen die Bestellung widerrufen." Die Gutachter müssen jetzt also um so mehr Ängste entwickeln, ihre Pfründe zu verlieren, wenn sie den Krankenkassen nicht genehme Gutachten erstellen.
• " Teilweise Rücknahme der KZT-Befreiung. Der Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) empfiehlt seinen Mitgliedern unter Berufung auf Kapitel E, Punkt 1.16 der Psychotherapie-Vereinbarungen, dass ein gutachterpflichtiger Bericht verlangt werden soll, wenn bei Beantragung einer KZT die Rubrik "zur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapie" auf dem Antragsformular angekreuzt wird. Die Krankenkassen berufen sich dabei auf die Psychotherapierichtlinien. In einem konkreten Falle teilt der VdAK in einem Schreiben an die Rechtsabteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein mit, dass auch "eine Befreiung gemäß Abschnitt F.III.2 der Psychotherapierichtlinien" hier nicht greift. Der VdAK hält weiter "die Rechtslage für eindeutig." Im Abschnitt E, Punkt 1.1.6 heißt es, "Probetherapie als Bestandteil der Langzeittherapie auf Antrag oder nach Empfehlung des Gutachters für tiefenpsychologisch fundierte bzw. analytische Psychotherapie bis zu 25 Stunden, für Verhaltenstherapie bis zu 15 Stunden (Antragsverfahren mit Begutachtung)".
• " Obwohl die Psychotherapie im Gegensatz zu den somatischen Heilverfahren bereits ein durch das Gutachterverfahren im Hinblick auf Wirtschaftlichkeit geprüftes Verfahren ist, sollen nunmehr neben Plausibilitätsprüfungen auch weitere Überprüfungen durch den Prüfungsausschuss einer KV vorgenommen werden. Auch hier schreitet der Kontrolletti-Wahn weiter fort, ohne dass es irgendwelche Anlässe dazu gäbe.

Unbeirrbar werden dagegen trotz immer eindeutig ausfallender BSG-Urteile weiterhin nur unzureichende Honorare für die Psychotherapeuten gezahlt und die Nachzahlungen für die zurückliegenden Jahren seitens der KVen - im vollen Einvernehmen mit der KBV und den Krankenkassen - immer weiter verschleppt.

Perspektiven der Psychotherapie unklar

Auch zukünftig sind weitere Restriktionen und ungünstige Positionierungen für die niedergelassenen Psychotherapeuten durch das System aber auch von Seiten der Politik zu erwarten. Für die Zeit nach den Bundestagswahlen gibt es zur Veränderung unseres Gesundheitssystems querbeet zahlreiche, zum Teil skurrile Vorschläge. Immer wieder wird dabei auch die Psychotherapie als entbehrlich oder einschränkbar betrachtet. Die Vorschläge reichen von der gänzlichen Streichung der Psychotherapie über Psychotherapie als Wahlleistung, Begrenzung der Leistungsmenge pro Jahr, Zuzahlungen bis zur Streichung bestimmter Verfahren: all das, was die Krankenkassen erfreuen könnte.

Wer vertritt die Interessen der niedergelassenen Verhaltenstherapeuten?

Es stellt sich die Frage, wie sich Psychotherapeuten insgesamt und die Verhaltenstherapeuten im Besonderen zu den fortschreitenden ungünstigen Bedingungen berufspolitisch verhalten sollen/wollen. Allein unter GKV-Bedingungen gibt es noch genügend Probleme für die Verhaltenstherapie, die nach wie vor ungelöst sind bzw. die immer wieder für die Verhaltenstherapeuten zu Widersprüchen führen. Im Rahmen der GKV wird die Verhaltenstherapie seit 1984 immer noch mit ungünstigsten Konditionen bedacht. Die benachteiligende Behandlung der Verhaltenstherapie in der GKV einerseits und das glänzende Abschneiden der Verhaltenstherapie in der Effektivitätsforschung andererseits eröffnet eine Diskrepanz, die geradezu grotesk erscheint. Dies betrifft sowohl das Gutachterverfahren (s. hierzu Köhlke, in VPP 4/2001), die Kontingente als auch die immer wieder zu Widersprüchen führende nicht verhaltenstherapie-relevante Diagnostik.

Beispiel: fachfremde Diagnostik

Beispielsweise führen diagnostische Vorgaben, die aus dem psychiatrischen Bereich stammen, immer wieder zu Widersprüchen, weil diese nicht der Verfahrensweise der Verhaltenstherapie entsprechen. Es ist die Berücksichtigung der Prozesshaftigkeit der Verhaltenstherapie für eine angemessene Diagnostik zu fordern. Die zur Zeit vorherrschende statische Diagnostik - Pat. kommt in die Sitzung; Diagnose wird erstellt; dann wird behandelt - ist insofern unangemessen, weil der zunehmende Erkenntnisgewinn im Zuge der Behandlung nicht berücksichtigt wird. Dies wirkt sich beispielsweise sehr unproduktiv im Rahmen des Gutachterverfahrens aus. Der Behandler wird beispielweise vom Gutachter ggf. veranlasst, ausführlich zu begründen, warum eine ICD-Diagnose geändert wurde. Der fortschreitende Erkenntnisgewinn im Rahmen einer dynamischen Diagnostik wird ignoriert, sondern es wird so getan, als hätte der Behandler eine Fehldiagnose erstellt und damit eine Fehlbehandlung durchgeführt. Auf diese Art und Weise kann zwischen Gutachter und Behandler ein völlig unfruchtbarer Dialog entstehen. Um so mehr halte ich es für wichtig, eine für die VT angemessene Diagnostik auf dem berufspolitischen Wege ins System der GKV (auch PKV) zu transportieren.

Referat Niedergelassene in der DGVT

Meines Erachtens sind die Verhaltenstherapeuten im GKV-System berufspolitisch schwach vertreten! Kümmern diese sich zu sehr um Fachfragen, statt ihre berufsständischen bzw. berufsadäquaten Interessen zu vertreten? Einen Beitrag zur stärkeren berufspolitischen Interessenvertretung der niedergelassenen Kollegen will jetzt die DGVT mit der Einrichtung eines Referats Niedergelassene leisten.

Es ist zu hoffen, dass es auch im Verbund mit anderen Verbänden zu einer effektiveren Vertretung der Berufsinteressen kommt, so dass den entscheidenden Mächten im System ein argumentativer Widerpart entstehen kann, der immer schwerer zu ignorieren sein wird.

Dipl.-Psych. Werner Lemisz, Venloer Str. 233, 50823 Köln
e-mail: lem.prax@netcologne.de