Im Großraum München betreuen die Sozialpsychiatrischen Dienste etwa 2.500 chronisch psychisch kranke Menschen. Der Bezirk Oberbayern sprang zwar kurzfristig ein, aber zum Ende des Jahres 2002 konnte auch er diese Gelder nicht mehr kompensieren. Stellenstreichungen und Kündigungen für langjährig tätige MitarbeiterInnen waren die Folge. Hinzu kam, dass der Bezirk Oberbayern, der in erster Linie auch der Träger stationärer Einrichtungen ist, Konzepte entwickelte, die die Verantwortung für die ambulante Versorgung wieder an die Kliniken zurückgeben sollten.

Das hat dazu geführt, dass zwei SPD-Stadträtinnen ein Hearing beantragten, das eine umfassende Bestandsaufnahme der ambulanten sozialpsychiatrischen Versorgung in der Landeshauptstadt München vornehmen und Ideen sammeln sollte, um einen hohen Standard der psychosozialen Versorgung zu sichern. Beauftragt mit der Vorbereitung und Ausrichtung dieses Hearings wurden das Sozialreferat und das Referat für Gesundheit und Umwelt, bei dem die Federführung lag. In einer Arbeitsgruppe, in der wichtige Vertreter der ambulanten Sozialpsychiatrie, der Verwaltung und der Wissenschaft vertreten waren, wurde ein Leitlinienpapier sowie das gesamte Hearing vorbereitet.

Als Experten, die bei diesem Hearing befragt werden sollten, wurden je ein Vertreter bzw. eine Vertreterin des Bezirks Oberbayern, des Referats für Gesundheit und Umwelt, der ambulanten Sozialpsychiatrie, der oberbayerischen Bezirksnervenklinik, der Wohlfahrtsverbände und der Psychiatrieerfahrenen/Angehörigen benannt. Am 14. Juli 2004 fand das Hearing im repräsentativen Saal des Alten Münchner Rathauses statt. Vertreten waren etwa 10 Stadträtinnen aller im Rathaus vertretenen Parteien, Bezirkstags- und Landstagsabgeordnete, der Sozial- und der Gesundheitsreferent und etwa 150 Fachleuten aus den unterschiedlichsten Einrichtungen.
Die Ergebnisse dieses Hearings sollen nach der Sommerpause ausgewertet werden und in eine Vorlage für den Münchner Stadtrat eingearbeitet werden.

Quo Vadis Sozialpsychiatrie in München?

Einführungsvortrag von Heiner Keupp

Wenn wir von Sozialpsychiatrie heute sprechen, dann geht es um spezifische Institutionen, um die sinnvolle Kooperationen zwischen unterschiedlichen Systemen, es geht natürlich um Geld, aber es geht vor allem um Bürgerinnen und Bürger dieser Stadt. Es geht um solche, die sich mit schweren psychischen und sozialen Lebensproblemen auseinanderzusetzen haben und die in bestimmten Lebensphasen und -situationen Hilfe anderer Menschen und fachlicher Hilfesystemen benötigen. Wenn wir es so formulieren, dann reden wir potentiell aus der Perspektive einer Lebenssituation, in die jeder von uns aus kommen kann. Es wäre gut, wenn wir alle und vor allem auch Sie, die Verantwortung im Stadtrat und in der Stadtverwaltung tragen, diese Perspektive einnehmen würden. Was würden wir denn brauchen, wenn wir in eine schwere persönliche Krise geraten, welche persönlichen und fachlichen Hilfen würden wir denn erwarten? Würden wir uns nicht wünschen, möglichst in unserem vertrauten Lebensumfeld bleiben zu können und wenn wir professionelle oder stationäre Hilfe in Anspruch nehmen müssen, würde das nicht immer noch der Wunsch bleiben? Also: Die Perspektive, die ich uns nahe lege, ist die der "Normalisierung". Wir reden nicht über ein Segment unserer Gesellschaft, das sich fundamental von uns unterscheidet. Nein, wir reden potentiell von uns, die wir alle auch Bürgerinnen und Bürger sind, die in besondere Lebenssituationen geraten können, in denen sie auf ein gutes psychosoziales Hilfesystem angewiesen sind.
Meiner Generation wird nicht selten der Vorwurf gemacht, wir hätten in den 60er und 70er Jahren einen ideologischen oder utopischen "Überziehungskredit" genommen und idealistische Luftschlösser gebaut. Auch in der Sozialpsychiatrie. Jetzt müsste man sich von solchen Phantasien verabschieden. Die "utopischen Energien" der wohlfahrtsstaatlichen Reformära wären nur auf das Basis einer Illusion unbegrenzten weiteren Wachstums möglich gewesen. Damit sei jetzt eben endgültig Schluss: Die öffentlichen Etats würden uns heute betriebswirtschaftlich abgesicherte realpolitische Lösungen abverlangen. Dem will ich gar nicht widersprechen, aber es folgt für mich daraus nicht die Konsequenz, dass wir darauf verzichten müssten, weiterhin vor allem über inhaltliche Grundprinzipien nachzudenken. Gerade weil die vorhandenen Ressourcen nicht mehr - wie in den 70er und 80er Jahren - in einem Umfang verfügbar sind, dass wir uns einen ungeplanten Wildwuchs leisten könnten, sind unverzichtbare inhaltliche Kernforderungen besonders dringlich, um einen vernünftigen Einsatz beschränkter Mittel garantieren zu können. Ich halte es für eine fatale Haltung im aktuellen politischen Feld, dass kaum mehr inhaltliche Ideen durch den allüberall vorgeschalteten Filter der Verbetriebswirtschaftlichung hindurch dringen und ich beobachte eine resignative Akzeptanz dieser Haltung. Eine fachlich gute und den betroffenen Menschen gerecht werdende psychosoziale Versorgung braucht eine Idee, von dem, was das sein könnte. Darüber kann man diskutieren und auch streiten und das erwarte ich mir von dieser Veranstaltung.
Wenn ich im weiteren kurz auf die Geschichte der Münchner Sozialpsychiatrie eingehe, dann geht es mir schon auch darum, ein spezifisches gedankliches Erbe zu bewahren, allerdings soll es nicht zu einem Denkmal gemeißelt werden. Wir müssen uns natürlich fragen, was sich in den letzten 30 Jahren gesellschaftlich und fachlich verändert hat und welche Konsequenzen das für die Praxis psychosozialer Versorgung hat und welche politische Relevanz es hat.
Zunächst aber muss noch einmal der Ausgangspunkt für dieses Hearing in Erinnerung gerufen werden, danach werde ich auf die Entstehungszeit der Münchner Sozialpsychiatrie eingehen, danach sollen aktuelle Entwicklungen beleuchtet werden und abschließend will ich einige inhaltliche Prüfsteine formulieren, an denen sich die weitere Entwicklung in München ausrichten sollte bzw. die zur Überprüfung der aktuellen Situation notwendig sind:

1. Ausgangspunkt

Die Entscheidung der Krankenkassen, sich zum 31.12.2002 aus der Finanzierung der Sozialpsychiatrischen Dienste zurückzuziehen, hat bei diesen eine Budgetlücke von 18% hinterlassen, die von den Trägern und den öffentlichen Kassen nicht kompensiert werden konnte. Inzwischen mussten von Trägern der ambulanten Sozialpsychiatrie erste Kündigungen ausgesprochen werden. Auf diesem Hintergrund hat die SPD-Stadtratsfraktion am 17.12.2003 ein Fachhearing zur Situation der psychiatrischen Versorgung in München beantragt und das Referat für Gesundheit und Umwelt gemeinsam mit dem Sozialreferat und dem Bezirk mit dessen Vorbereitung beauftragt. Dieses Hearing gibt Gelegenheit, die aktuellen Auswirkungen des Krankenkassenrückzugs zu erörtern, aber darüber hinaus auch die bestehenden Strukturen zu evaluieren und zukunftsfähige Perspektiven zu formulieren. Dies scheint schon deshalb geboten, weil sich in den vergangenen Jahren nicht nur die Finanzierungsgrundlagen geändert haben, sondern sich auch Entwicklungen vollzogen haben (wie z.B. die Erprobung von Gemeindepsychiatrischen Verbünden oder der Vorschlag zum "Netzcasemanagement"), die die Strukturen der sozialpsychiatrischen Versorgung in München substantiell berühren bzw. berühren können.

2. Historischer Bezugspunkt

Die 70er Jahre haben für die psychiatrische Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland eine "nachholende Reform" gebracht. Die Psychiatrieenquete des Deutschen Bundestages im Jahre 1975 hat auch für München wichtige Veränderungsimpulse gesetzt und die ersten Fundamente für einen Paradigmenwechsel in der psychiatrischen Versorgung gelegt. Das wichtigste Prinzip war: "Ambulant vor stationär" - übrigens seit 1961 im BSHG als Gesetzesnorm fixiert - und das begründete die Vorstellung, alle Formen ambulanter psychosozialer Hilfen voll auszuschöpfen und nur im äußersten Notfall auf eine stationäre Unterbringung in fachlich gut geführten stationären Einrichtungen zurückzugreifen. Die Stadt München hat sich darauf verpflichtet, bürgernahe und niedrigschwellige ambulante sozialpsychiatrische Hilfsangebote aufzubauen, die alle Bürgerinnen und Bürgern der Stadt zur Verfügung stehen sollten. Darüber sollte eine Rekommunalisierung der Psychiatrie vorangetrieben werden, die es Menschen in schweren Belastungs- und Krisensituationen ermöglichen sollte, in ihrer vertrauten Lebenswelt bleiben zu können bzw. dann, wenn stationäre Aufenthalte nicht vermieden werden können, durch eine enge Verzahnung von ambulanten und stationären Hilfen bei einer möglichst nachhaltigen Wiedereingliederung in ihre Alltagswelt unterstützt werden. In den späten 70er Jahren ist das Stadtgebiet Münchens in Versorgungsgebiete aufgeteilt und es sind die Sozialpsychiatrischen Dienste - in unterschiedlicher Trägerschaft - aufgebaut worden. Gegen heftige Widerstände seitens der Lobby der niedergelassenen Nervenärzte ist diese ambulante Versorgungsstruktur zu einem unverzichtbaren Bestandteil der Münchner Sozialpsychiatrie geworden, zu der dann im weiteren Verlauf eine Vielzahl von therapeutischen Wohngemeinschaften, Tageskliniken, Arbeitsprojekten und weiteren Initiativen gekommen.

Bei allem, was im Detail noch unzureichend war und einer inhaltlichen Qualitätsüberprüfung ausgesetzt werden muss, ist in dieser Entwicklung ein bedeutsamer Paradigmenwechsel zu sehen, den man im Fachjargon als Wechsel von einer "Politik der Exklusion" zu einer "Politik der Inklusion" bezeichnen könnte. Historisch betrachtet, haben sich die Kommunen ihrer "verrückten" Bürgern dadurch entledigt, dass sie diese aus der Stadtgemeinschaft ausgeschlossen haben. Vor den Toren der Stadt sind Institutionen geschaffen worden, die diese Personen unterbringen mussten. Dafür wurde von den Städten ein Preis entrichtet. Das ist eine der historischen Bedingungen für die Entstehung der Bezirke und für deren Finanzierungsanteil über die Bezirksumlage. Das Prinzip der "Überörtlichkeit" ist hier grundgelegt. Es gab natürlich auch noch andere Begründungen für den Aufbau der Irrenanstalten auf der "grünen Wiese". Die explosive Entwicklung des Industriekapitalismus und der Städte schuf viele soziale Probleme und man sah die städtischen Lebensformen als krankheitsfördend an. Richard Krafft-Ebing, einer der führenden Köpfe der jungen Disziplin Psychiatrie schrieb 1885: "Eine solche Lebensweise nützt nothwendig die Lebens- und speciell die Nervenkraft vor der Zeit ab und bereitet ein vorzeitiges Alter mit mannigfachen geistigen und leiblichen Gebrechen" (S. 12)^[1] . Die heilenden Kräfte der Natur suchte man außerhalb der Städte, allerdings entstand so auch ein "Trichter des Ausschlusses", wie es Erving Goffman in seinem klassischen Buch "Asyle"^[2] beschrieben hat. Häufig führte für Menschen mit schweren psychischen Störungen kein Weg mehr zurück in ihre Herkunftsmilieus. Das war "Exklusion".

Der Paradigmenwechsel wurde in den 60er und 70er Jahren nicht zuletzt auch durch die katastrophalen und menschenunwürdigen Lebensbedingungen in den Langzeitbereichen der bezirklichen Nervenkliniken befördert. Hinzu kamen Anregungen aus der internationalen Fachszene, die zu einer weitreichenden gemeindepsychiatrischen Reform beitrugen. Sie ging von der Bürgerrechtsidee aus, dass alle Bürgerinnen und Bürger eines Gemeinwesens nicht nur gleiche Chancen in der Bildung, sondern auch bei sozialen und gesundheitlichen Hilfen haben sollten. Das ist die Idee der "Inklusion": Ein Gemeinwesen hat die Pflicht, für alle seine Bürgerinnen und Bürger ein fachlich fundiertes System von Hilfen aufzubauen, die ihre Lebensmöglichkeiten in der Gemeinde absichern sollten. Vom Bezirk, als Repräsentant des alten Paradigmas und als Träger der Institution, die den Ausschluss repräsentierte, konnte man hier zunächst kaum eine Pioniersrolle im Sinne des neuen Denkens erwarten. Deswegen hat auch die Stadt München die Initiative ergriffen und in städtischer Trägerschaft einen ersten Sozialpsychiatrischen Dienst eingerichtet, dem dann später weitere folgten. Dem Bezirk ist letztlich ein großer Anteil der Finanzierung zugefallen, weil er ja letztlich immer noch aus den Mitteln der Kommunen seine Aufgaben bestreiten musste: Der Paradigmenwechsel zur Idee einer inklusiven Gemeindepsychiatrie musste auf der bezirklichen Ebene zu einer veränderten Prioritätensetzung führen. Schon bei der Einrichtung der Vorläufer der heutigen Bezirke, den "Kreis-Regierungen" hatte König Ludwig I. im Jahre 1825 verfügen lassen, dass sie "die Competenz der Unter-Behörden in keiner Weise zu schmälern"^[3] dürften.

Ich interpretiere diesen Satz mal ganz frei und sage: Wenn wir von der untersten Ebene, den Kommunen, her denken, dann müssen hier die programmatischen Weichen gestellt werden. In gewisser Weise handelt der Bezirk im Interesse der Kommunen und deshalb ist bei einer gemeindepsychiatrischen Prioritätensetzung auch der Bezirk in der Pflicht, eigene Trägerinteresse zurückzustellen. Ich spreche das natürlich nicht ohne Absicht an: Der Bezirk ist ja schließlich auch Träger und Arbeitgeber: Das Bezirkskrankenhaus ist ein Großbetrieb und verfolgt natürlich auch Interessen der eigenen Bestandssicherung. Diese Interessen könnten bei knappen Ressourcen gegenüber den Ansprüchen der Kommunen auf eine integrierte gemeindepsychiatrische Versorgung Priorität gewinnen. Das wäre fatal und könnte die Frage aufwerfen, ob die Bezirksebene als eigene Verwaltungsebene wirklich gebraucht wird. Im Internet findet man von Vertretern der Gemeinden und Kreise in Bayern immer wieder die Forderung nach Abschaffung der Bezirke. Ich sehe zu einer solchen Forderung nur dann Veranlassung, wenn sich die Bezirke der Finanz- und Zuständigkeitsdelegation seitens der kommunalen Ebene nicht mehr gerecht werden und eine eigene Politik der Bestandssicherung betreiben, die einer gemeindepsychiatrischen Grundorientierung die Basis entziehen. Dann müsste sich auch der Münchner Stadtrat fragen, ob die Münchner Steuerumlage vom Bezirk "zweckentfremdet" wird. Um das einschätzen zu können, muss die Stadt immer wieder auch ihre eigenen Prioritäten formulieren! Ein entsprechender Prüfstein müsste sein: Solange Münchner Bürgerinnen und Bürger wegen ihrer psychischer Probleme in gemeindeferne Heime verlegt werden, sind wir von einer realisierten sozialpsychiatrischen Basisversorgung noch ein erhebliches Stück entfernt!

3. Aktuelle Entwicklungen

Nach der Etablierung erster sozialpsychiatrischer Hilfsangebote und der weiteren Entstehung vielfältiger Initiativen unter Beteiligung unterschiedlicher Träger hat sich immer mehr die Notwendigkeit herausgestellt, aus dieser Vielfalt und dem Nebeneinander unterschiedlicher Leistungsanbieter zielgruppenbezogene und verbindliche Kooperationsformen zu entwickeln. Insbesondere die Gruppe der schwer beeinträchtigten psychisch kranken Menschen ist in Gefahr bei einem ungesteuerten Markt von Anbietern heraus zu fallen. Ein wachsender Prozentsatz von Münchner Bürgerinnen und Bürgern ist davon betroffen und wird meist nur von einem Markt privater Heimanbieter aufgenommen, die in aller Regel außerhalb der Stadt liegen und keine gemeindepsychiatrischen Prinzipien realisieren können. Hier liegt eine dramatische Herausforderung für die Stadt! Diese Menschen gehören unverändert zur Stadtgemeinde und es muss deren Anspruch sein, sie wieder zu integrieren. Die Ansätze zu Gemeindepsychiatrischen Verbünden setzen hier an und haben ermutigende Ansätze aufzeigen können, die systematisch weiterzuentwickeln wären. Nicht zuletzt müssen auch die Träger stationärer Versorgung in diese Verbundsysteme einbezogen werden, ohne dass sie einen Anspruch auf steuernde Dominanz erhaben dürfen. Genau hier müsste jetzt der Prozess der weiteren Gestaltung der sozialpsychiatrischen Arbeit ansetzen. Nicht zuletzt auf dem Hintergrund fiskalischer Eingriffe (z.B. durch das "Gesundheitsmodernisierungsgesetz" oder durch die zu erwartenden Regelungen durch die Änderungen vom SGB XII) ist es notwendig, kommunale Verbundlösungen unter Einbeziehung aller Träger, Anbieter und der Betroffenen selbst zu entwickeln.

Wer wollte bestreiten, dass wir über erste Schritte zu einer konsequenten Bündelung alles Hilferessourcen im Rahmen Gemeindepsychiatrischer Verbünde noch nicht hinausgekommen sind. Aber die eingeschlagene Richtung einer partnerschaftlichen und Synergie erzeugenden Lösungsstrategie für ambulante und stationäre Hilfen ist richtig und muss fortgesetzt werden. Liegt uns mit dem Konzept des "Netzcasemanagements", das die Mehrheitsfraktion im Bezirkstag von Oberbayern beschlossen hat, nicht ein zielführendes Konzept vor? Dort heißt es doch in überzeugender Weise als Zielbestimmung, dass "Rückfälle gekoppelt mit stationären Aufenthalten so weit wie möglich zu verhindern (damit Kosten zu sparen und den Grundsatz ambulant vor stationär zu realisieren) und den Kranken ein möglichst Gemeinde-(Region)nahes, auf ihre speziellen Bedürfnisse zugeschnittenes Leben mit maximaler Lebensqualität zu bieten" seien. Aber wer hat dafür zu sorgen, dass dieses Ziel erreicht werden kann? Wer hat für die Netzwerkbildung zu sorgen, die eine optimale Hilfequalität - genannt "Betreuungspaket" - ermöglichen soll? Nachdem man sich auf den "Grundsatz ambulant vor stationär" beruft, wäre bei Günter Jauch die Antwort klar, nicht aber bei der CSU-Fraktion im oberbayerischen Bezirkstag, dort kann der Jackpot zur geknackt werden, wenn man die Antwort "Fachkrankenhäuser sollen den Kern des Versorgungsnetzes bilden", gefunden hat. In der psychiatrischen Klinik wird das optimale "Allgemeininteresse" angesiedelt, alle anderen Anbieter außerhalb des stationären Bereichs würden ja nur "Partikularinteressen" verfolgen. Wie aber kann von der Klinik aus eine optimale Unterstützung der Menschen mit besonderem Unterstützungsbedarf in ihrem lebensweltlichen Alltag aussehen, bei den Fragen des Wohnens und Arbeitens? Bräuchte man da nicht doch als Partner "auf gleicher Augenhöhe" die verschiedenen Anbieter im ambulanten Bereich? Hier würde man erwarten, dass die SPDis als Partner genannt werden. Direkt genannt werden sie allerdings überhaupt nicht, aber in einem verschachtelten Satz kommt doch eine Aussage, die man sich mit vollem Bewusstsein anhören muss: Als eine wichtige Voraussetzung für das klinikzentrierte "Netzcasemanagement" wird genannt, "dass der Bezirk als Sozialhilfeträger und "Bezuschusser" einer Vielzahl ambulanter Dienste Verfügungs"gewalt" über diese Mittel am entsprechenden Versorgungskrankenhaus der jeweiligen Region ansiedelt, und nicht, wie jetzt, diese Institutionen direkt finanziell fördert, d.h. das Krankenhaus als Netzmanager verwaltet das mit dem Bezirk ausgehandelte Jahresbudget und kauft die entsprechenden Leistungen ein." Und dann kommt ja noch ein besonderer Pfiff ins Konzept: Man braucht ja noch nicht einmal bei den SPDis "einzukaufen", denn da entsteht ja noch ein billigeres Produkt auf dem Markt: Die teilweise ehrenamtlich tätigen Betreuungsvereine sollen das Casemanagement im ambulanten Bereich übernehmen. Als ich das erstmals las, habe ich meiner Wahrnehmung nicht getraut: Hat man im Bezirkstag von Oberbayern noch nie etwas vom Betreuungsrecht gehört? Das sieht nicht Betreuung im alltagssprachlichen Verständnis vor, sondern die Sicherung der Persönlichkeitsrechte der Betroffenen, die möglicherweise auch gegen therapeutische "Entmündigung" gerichtet sein kann. Kann man so etwas ernst nehmen? Das muss man wohl, wenn sich parlamentarische Mehrheiten zu einem solchen Irrsinn versteigen. Auf jeden Fall liegt hier ein Konzept auf dem Tisch, das ohne die SPDis eine kostengünstigere Lösung verspricht, die dazu noch mit dem Zuckerguss einer modischen Begrifflichkeit garniert wurde: "Netzcasemanagement" verspricht Modernisierungserfolg, der terminologisch kaum mehr getopt werden kann.

4. Prüfsteine für zukunftsfähige Lösungen

Adäquate Hilfe in der eigenen Lebenswelt für Menschen mit schweren psychischen Problemen ist ein unverzichtbares Bürgerrecht und verlangt von den Gemeinde eine kommunale Psychiatriepolitik, die dies auf aktuellem fachlichen Niveau sicherstellt. Dabei ist auszugehen von der Gleichstellung von somatisch und psychisch Kranker. Das war eine Kernforderung der Psychiatrieenquete, die unverändert gelten sollte und insofern hat eine Kommune die Pflicht die erforderlichen Behandlungsmöglichkeiten im ambulanten wie auch im stationäre Bereich auf zeitgemäßem fachlichen Niveau vorzuhalten. Sie beinhaltet auch die Verpflichtung der Kommune, für die verbindliche Bereitstellung der ambulanten und stationären Hilfen zu sorgen - etwa durch die Integration psychiatrischer Abteilungen und Ambulanzen in die städtischen Krankenhäuser. Dadurch wird gewährleistet, dass jeder Münchener Bürger eine psychiatrische Versorgung auf zeitgemäßem fachlichen Niveau bekommt.

Davon sind wir augenblicklich noch weit entfernt:
Kein Bürger in München findet gegenwärtig verlässlich einen Behandlungsplatz in einer Münchener Psychiatrischen Klinik, wenn er diesen braucht. Anders als bei körperlichen Erkrankungen hält weder die Landeshauptstadt München in "ihren" großen Allgemeinkrankenhäusern, noch die Uni- oder Privatkliniken eine verbindliche Pflichtversorgung vor. Diese ist für Kassenpatienten nach wie vor auf das Bezirkskrankenhaus in Haar, und dort das Aufnahmehaus 12 beschränkt. Das bedeutet mitunter eine lange Odyssee für die Betroffenen und ihre Helfer auf der Suche nach einem Platz.

Abhilfe könnte darin bestehen, dass die Landeshauptstadt dafür sorgt, dass in den frei werdenden Kapazitäten der "städtischen" Krankenhäuser verpflichtende psychiatrische Behandlungsangebote vorgehalten werden können. Damit kann die Akutpsychiatrie gemäß der Beschlusslage des Bezirks Oberbayern vom Mai 2001 in diese Kliniken verlagert werden.

Kein Bürger in München findet einen Platz zur weiterführenden medizinischen Rehabilitation an seinem Wohnort - sei es ambulant oder teilstationär oder stationär (oder "integriert"). Während für die meisten ernsthaften körperlichen Erkrankungen entsprechende Programme vor Ort verfügbar geworden sind, bleiben die psychisch erkrankten Münchner auf wohnortferne Lösungen mit Internatscharakter beschränkt: in Bad Tölz, in Schongau, in Kempten und in Nürnberg. Bei den gekürzten Verweildauern der Klinikbehandlung bedeutet das für viele Patientinnen und Patienten eine allzu frühzeitige Entlassung nach Hause und eine ungenügende Rehabilitation - oder die Aufnahme in ein wohnortnahes Projekt der Sozialen Rehabilitation, wofür Betroffene und Angehörige dann ihr eigenes Einkommen und Vermögen einzusetzen verpflichtet sind.

Abhilfe könnte hier darin bestehen, dass sich die Landeshauptstadt dafür einsetzt sich auf der Ebene der Planung wie auch der Bereitstellung von geeigneten Immobilien, dass auch bei der medizinischen Rehabilitation die Münchener ein Versorgungsangebot vorfinden, wie es zeitgemäßen Standards entspricht.

Das Sozialgesetzbuch IX regelt die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen in rechtsverbindlicher Form und dieses 2001 in kraft getretene Gesetzeswerk ist vom Geist der Gemeindepsychiatrie durchdrungen. Gleich im § 1 wird diese Basis gelegt, wenn gesagt wird, dass sozialstaatliche Leistungen das Ziel haben müssen, bei behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen "Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken." Im § 4, in dem die "Leistungen zur Teilhabe" weiter spezifiziert werden, dass diese die Aufgaben hätten, "die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern." Dies war auch die gedankliche Basis für die Einrichtung der Sozialpsychiatrischen Dienste und sie sollte ohne Abstriche auch heute die Basis aller Überlegungen abgeben. Wenn von den Bürgerinnen und Bürgern her gedacht wird, dann muss das zentrale Kriterium für eine zukunftsfähige Gestaltung die Sicherung ambulanter Hilfen vor stationären Notmaßnahmen sein. Das gilt für präventive Angebote zur besseren Bewältigung von alltäglichen Krisen und Belastungen ebenso wie für gezielte Angebote der Krisenintervention und schließlich auch für die lebensweltbezogenen Hilfen bei Menschen, die schwere psychische Störungen zu bewältigen haben. Ambulante Hilfen müssen deshalb gemeindenah, niedrigschwellig, aufsuchend und personenzentriert angeboten werden. Die positiven Erfahrungen Gemeindepsychiatrischer Verbünde sollten unter Einbeziehung der im Stadtgebiet vorhandenen stationären Hilfen systematisch weiterentwickelt werden. Die Sozialverwaltung der Stadt München hat sich in den letzten Jahren dezentralisiert und in den Bürgerhäusern integrierte Hilfsangebote für Münchner Bürgerinnen und Bürger geschaffen. Diese Form realisierter Gemeindenähe sollte auf die Möglichkeit hin geprüft werden, auch das ambulante sozialpsychiatrische Dienstleistungsangebot zu integrieren.

Zu dem Handlungsfeld, das für Menschen mit psychischen Problemen von zentraler Bedeutung ist, gehören eine Vielzahl von Projekten, die Kommunikation, Beheimatung und Netzwerke herstellen und häufig Selbsthilfeansätze realisieren. Sie erfüllen keine gesetzlichen Pflichtaufgaben. Gerade die Praxisansätze, die auf der Basis freiwilliger Leistungen der Kommunen oder der Länder möglich waren, sind im Zuge der aktuellen fiskalischen Magersucht als erste gekürzt worden und die noch bestehenden Projekte werden - sollte die öffentliche Anorexie weiter anhalten - kaum überleben können. Manche Politiker haben den Abschuss bereits verbal vorbereitet. Es wird vom psychosozialen Wildwuchs gesprochen, dessen Beseitigung ja wohl mehr recht als billig sei. In diesem Feld ist aber eine Initiativenkultur gewachsen, eine psychosoziale Infrastruktur von Beratungsangeboten, kommunikativen Anlaufstellen, Lebens- und Arbeitsformen, die kleinräumige und damit überschaubare Formen der Teilhabe an kommunalen Lebenswelten ermöglicht haben. Neben den gesetzlich fixierten und einklagbaren sozialen und gesundheitlichen Sicherungssystemen ist es vor allem dieser psychosoziale Initiativenreichtum gewesen, der für Menschen mit schweren psychischen Belastungen und Einschränkungen soziale Erfahrungen von Respekt, Anerkennung, Würde und Zugehörigkeit ermöglicht hat. Dies gilt auch für Projekte für Zuverdienst und Beschäftigung für Menschen, die wegen ihrer psychischen Beeinträchtigung auf dem ersten Arbeitsmarkt benachteiligt sind. Angesichts der absehbaren Einsparungen durch die "Hartz-Gesetze" ist ein verstärktes Engagement der LHM nötig, um diesen wichtigen Faktor zur gesundheitlichen Stabilisierung zu erhalten.

Ein letzter Punkt: Es müssen Strukturen geschaffen werden, welche die verbindliche Kooperation zwischen dem sozialpsychiatrischen Hilfesystem und hoheitlichen Aufgaben der Verwaltung und Polizei (sog. "Eingriffsverwaltung") sicherstellt bzw. eine fachliche Beteiligung bei der Erfüllung gesetzlicher und hoheitlicher Aufgaben verpflichtend vorsieht. Deswegen setzt sich die LHM dafür ein, die Sozialpsychiatrischen Dienste in der bayerischen Psychiatriegesetzgebung als verbindlichen ambulant-aufsuchenden Dienst zu verankern, der bei allen Entscheidungen über notwendige Hilfen und Maßnahmen verpflichtend einbezogen werden muss. Man könnte sich am 1997 novellierten Niedersächsischen Gesetz über Hilfen für psychisch Kranke und Schutzmaßnahmen (NPsychKG) orientieren. Danach werden die Kommunen landesweit nicht nur verpflichtet, Sozialpsychiatrische Dienste mit Behandlungsmöglichkeit vorzuhalten, sondern sie müssen auch Sozialpsychiatrische Verbünde der Anbieter von Hilfen gründen. Im Benehmen mit ihnen ist ein Sozialpsychiatrischer Plan über den Bedarf und das gegenwärtige Angebot an Hilfen für psychisch Kranke aufzustellen und regelmäßig fortzuschreiben.

Weitere zentrale Leitlinien enthält die nachfolgend wiedergegebene Agenda von Leitlinien zur Sozialpsychiatrie in München:

Leitlinien zur Sozialpsychiatrie in München

1. Psychisch Kranke sind Bürgerinnen und Bürger unserer Stadt.
Unter der Prämisse "Verhandeln statt behandeln" sollen die Betroffenen und ihre Angehörigen als Partner ernst genommen und in ihren Bedürfnissen in Therapieplanung und -gestaltung einbezogen werden. Über ihre Organisationen der Selbsthilfe^[4] sollen Angehörige und Psychiatrieerfahrene als Experten in Planungsgremien gleichfalls Gehör finden.

2. Das Prinzip der Gleichstellung somatisch und psychisch Kranker war eine Kernforderung der Psychiatrieenquete 1975, die unverändert gelten soll. Sie beinhaltet die rechtliche und sozialpolitische Gleichstellung von körperlich und psychisch Kranken, ferner dass jeder psychisch kranke Bürger in München - im ambulanten wie im stationären Bereich - Behandlungsmöglichkeiten auf zeitgemäßem fachlichen Niveau bekommt

3. Den psychisch kranken Bürgerinnen und Bürgern in München wird durch die Sicherstellung der sozialpsychiatrischen Grundversorgung so viel ambulante Hilfe wie möglich und so viel stationäre Hilfe wie nötig geboten.

Diese Hilfen sind gemeindenah bzw. wohnortnah anzubieten. Eingliederungshilfe darf nicht zur Ausgliederung von Menschen aus ihrem vertrauten sozialen Umfeld führen. Koordinierte ambulante Hilfen vor Ort sind humaner als stationäre Hilfen und müssen Vorrang haben vor jedweden stationären Behandlungsmaßnahmen, insbesondere einer langfristigen Heimunterbringung. Die Wiederaufnahmerate in klinische Behandlung, besonders bei "Ersterkrankten", ist durch bedarfsgerechte, mittel- bzw. langfristige Hilfen im ambulant-teilstationären Bereich zu senken.

4. Sozialpsychiatrische Hilfen sollen personenzentriert, integriert, vernetzt, koordiniert und bedarfsdeckend erfolgen. Eine wichtige Grundlage dafür bieten die Gemeindepsychiatrischen Verbünde, die in München flächendeckend gebildet und weiterentwickelt werden sollen. Die verbesserte und systematische, gleichrangige und vertraglich geregelte Zusammenarbeit zwischen dem stationären und dem ambulant-teilstationären Bereich ist zwingend erforderlich.

5. Insbesondere chronisch psychisch kranke Menschen sind oft mehrfach belastet, etwa durch eine Suchterkrankung oder durch besondere soziale Problemlagen. Dafür bedarf es abgestimmter Kooperationslösungen an den Schnittstellen zu angrenzenden Hilfesystemen, beispielsweise der Suchthilfe und der Wohnungslosenhilfe.

6. Die Sozialverwaltung der Stadt München hat sich in den letzten Jahren dezentralisiert und in den Sozialbürgerhäusern integrierte Hilfsangebote für Münchner Bürgerinnen und Bürger geschaffen. Die hier realisierte Form von Gemeindenähe sollte auf die Möglichkeit hin geprüft werden, auch das ambulante sozialpsychiatrische Dienstleistungsangebot in die Sozialregionen zu integrieren.

7. Das Budget für psychiatrische Leistungen umfasst - zusammen mit der Suchthilfe - den kleinsten Teil des Gesamtfinanzierungsvolumens des Bezirks Oberbayern in der Eingliederungshilfe. Der Behindertenbereich^[5] umfasst 80 % des Gesamtvolumens für Oberbayern. Mögliche Einsparungseffekte durch Innovationen in der Psychiatrie sollten im psychiatrischen Hilfesystem verbleiben und dazu dienen, die Ausgewogenheit der Angebote in jeder Versorgungsregion herzustellen. Die Psychiatrie darf nicht zum "Sparschwein der Eingliederungshilfe" werden.

8. In der Landeshauptstadt wird ein differenziertes System ambulant-teilstationärer psychia-trischer Hilfen benötigt, das insbesondere in der Lage ist, sensibel auf spezifische Lebenslagen einzugehen. Zu nennen sind hier vor allem geschlechtsspezifische Problemlagen, migrationsbedingte Erfahrungen und Belastungen und die besonderen Lebensbedingungen von Kindern und Jugendlichen, sowie von älteren und hochbetagten Bürgerinnen und Bürgern.

9. Prävention ist eine wichtige kommunale Aufgabe. Geeignete Präventionsmaßnahmen können dazu beitragen, die Gefahr, psychisch zu erkranken zu verringern und eine Chronifizierung bereits bestehender psychischer Erkrankungen zu verhüten.
Dazu gehören niederschwellige und aufsuchende ambulante Hilfen, die als präventives Angebot sowohl zur besseren Bewältigung von alltäglichen Krisen und Belastungen notwendig sind als auch als gezielte Krisenintervention im Fall der Erkrankung. Sie müssen weiter ausgebaut werden. Auch die Kinder psychisch kranker Eltern sind eine Zielgruppe für Präventionsmaßnahmen, da sie ein erhöhtes Risiko haben, später selbst psychisch zu erkranken.

10. Die Vermittlung in den allgemeinen Arbeitsmarkt muss ein Ziel der Integration psychisch kranker Menschen sein, sofern ihnen eine berufliche Tätigkeit zumutbar ist. Kommunale Beschäftigungs- und Qualifizierungsprojekte sind daher weiterhin - auch nach erfolgten Gesetzesänderungen - vorzuhalten und auszubauen.

11. Die Weiterentwicklung bzw. der bedarfsorientierte Aus- und Umbau sozialpsychiatrischer Angebote soll durch regelmäßige Berichterstattung zur Lage der Psychiatrie in München durch PSAG / AK Psychiatrie angeregt und vorangetrieben werden.

12. Es müssen Strukturen geschaffen werden, welche die verbindliche Kooperation zwischen dem sozialpsychiatrischen Hilfesystem und hoheitlichen Aufgaben der Verwaltung und Polizei (sog. "Eingriffsverwaltung") sicherstellt bzw. eine fachliche Beteiligung bei der Erfüllung gesetzlicher und hoheitlicher Aufgaben verpflichtend vorsieht.

[1] v.Krafft-Ebing, R.: Über gesunde und kranke Nerven. Tübingen: Laupp 1885.

[2] Goffman, E.: Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen. Frankfurt 1972.

[3] § 19 der Formations-Verordnung für die Kreis-Regierungen aus dem Jahr 1825.

[4] Münchner Psychiatrieerfahrene (MÜPE) und Aktionsgemeinschaft der Angehörigen psychisch Kranker (ApK)

[5] Körperbehinderte, Geistig Behinderte und Sinnesbehinderte