Realität und Vision Eine Bestandsaufnahme der Integrierten Versorgung aus juristischer Sicht

Quelle: VPP 1/2005

Jeder Geburtstag sollte Anlass sein, das vergangene Jahr Revue passieren zu lassen und Vorsätze für das kommende Jahr zu fassen. Die Integrierte Versorgung in der Fassung des GMG hat gerade ihren ersten Geburtstag gefeiert; ob das erste Lebensjahr überwiegend von Kinderkrankheiten geprägt oder aber bereits von Reife, Klugheit und Nutzen bestimmt war, ist weder einfach noch allgemeingültig zu beantworten. Am Geburtstag soll aber eine erste Zwischenbilanz über die bisherigen Entwicklungen dieser reformierten Versorgungsstruktur gezogen und nüchtern - ohne "Goldgräberstimmung", aber auch ohne Verteufelung alles Neuen - analysiert werden, ob die integrierte Versorgung auf dem richtigen Weg ist, ob sie Chancen für alle oder nur für wenige bietet und ob sie insbesondere für Therapeuten ein zukunftsfähiges Versorgungskonzept darstellt, dem man sich in Ruhe nähern sollte.

"Wer´s nicht erahnt, wird´s nie erjagen."
J.W. v. Goethe

"Wenn man von Leuten Pflichten fordert, und ihnen keine Rechts zugestehen will, muss man sie gut bezahlen."
J.W. v. Goethe

Diese beiden Zitate beschreiben in treffender Weise zwei wesentliche Aspekte des derzeitigen Standes der Konzeption integrierter Versorgungsmodelle und der Realität der Vertragsverhandlungen mit Krankenkassen über die Implementierung dieser Versorgungsform.

Viele Stimmen - insbesondere aus dem Bereich der Politik, aber auch von gewerblichen Unternehmensberatern - erkannten in den ersten Monaten dieses Jahres in der integrierten Versorgung plötzlich den Weg zu mehr Qualität, zur Überwindung der Sektorgrenzen und zur besseren Patientenbetreuung, wobei nicht nur die Krankenkassen Geld einsparen, sondern Therapeuten, Ärzte und Krankenhäuser auch noch erheblich mehr verdienen sollten. So einfach ist es nicht. Es wäre allerdings andererseits ein Armutszeugnis aller am Gesundheitssystem Beteiligten, wenn sich die Integrationsversorgung darin erschöpfen sollte, dass ambulante Operationen an einige OP-Zentren durchgeführt werden, wobei die gesamte Integration darin besteht, dass Operateur und Anästhesist zusammenwirken. Es ist mehr möglich - wird dies realisiert, nutzt es tatsächlich Leistungserbringer, Krankenkassen und Patienten in gleichem Maße.

Zunächst muss man sich aber vergegenwärtigen, dass auch die integrierte Versorgung in dem hinreichend bekannten System der Mangelverwaltung stattfindet. Die Kassen fordern regelmäßig

"Mehr Qualität zum gleichen Preis oder gleiche Qualität zu günstigerem Preis".

Von zusätzlichen Vergütungen ist dagegen selten die Rede.

Auch den "Köder" der Anschubfinanzierung von bundesweit 700 Mio. Euro pro Jahr sollte man als solchen erkennen. Zwar lässt sich in den Vertragsverhandlungen mit den Krankenkassen erreichen, dass Mittel der Anschubfinanzierung zur Verfügung gestellt werden. Wenn diese aber nicht zum Aufbau von Infrastrukturen (Case-Management, Kommunikationsstrukturen o.ä.) sondern zur Vergütung der medizinischen Leistung verwendet werden, so fehlen der Versorgungsgemeinschaft ab dem 01.01.2007 notwendige Gelder. Wenn sich die integrierte Versorgungsgemeinschaft mittelfristig ohne solche "Subventionierungen" tragen wird, so bestehen selbstverständlich keine Bedenken, zum Aufbau effektiver Strukturen die Anschubfinanzierung zu nutzen: Dies, aber auch nur dies, ist ihr richtig verstandener Sinn.

Sinnvolle Weiterentwicklung bestehender Kooperationen

Die integrierte Versorgung ist im Moment ein Schlagwort, die dahinter stehende Idee ist nicht neu:

Psychiatrische Institutsambulanzen, gemeindepsychiatrische Verbünde, ärztlich-psychosoziale Kooperationen z. B. bei der Betreuung Suchtkranker aber auch bereits die Fallbesprechungen in "locker" vernetzten Zusammenschlüssen der beteiligten Leistungserbringer (und Kostenträger) sind Beispiele für funktionierende Systeme einer optimierten - aber nicht optimalen - medizinischen-wirtschaftlichen Versorgungskette.

Partiell ist der mit den neuen Instituten der integrierten Versorgung und auch des medizinischen Versorgungszentrums belebte Gedanke der strukturierten medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung aus einer Hand und - idealer Weise - unter einem Dach somit seit Jahrzehnten gelebte Versorgungstradition. Für verbleibende Probleme sind die Leistungserbringer nur eingeschränkt selbst verantwortlich: Ursache sind häufig wirtschaftliche und rechtliche Hemmnisse, die bei stärkerem Engagement der Politik und der Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung überwunden werden könnten. Das"Erfinden" neuer Versorgungsmöglichkeiten hilft, zwingend erforderlich war es nicht.

Nimmt man die tradierten Missstände - nicht resigniert, sondern nüchtern - hin, so ist festzuhalten, dass es bisher in der Regel (rechtlich) nicht möglich war, die gesamte Versorgungskette einem einheitlichen Management und Betreuungsregime zu unterstellen; die Vergütung erfolgt nicht einheitlich, sondern sektoral, weshalb die Leistungserbringer selbst von Strukturverbesserungen kaum oder gar nicht profitierten.

Chancen integrierter Versorgungsverträge

Die integrierte Versorgung nach den §§ 140a ff. SGB V bietet durchaus erhebliche Möglichkeiten, diese Nachteile bisheriger Kooperationen zu kompensieren.

In der integrierten Versorgung ist der Grundsatz der freien Arzt- und Therapeutenwahl - man mag dies gut finden oder nicht - eingeschränkt. Der Patient muss sich "einschreiben", er stimmt hiermit der Behandlung und Versorgung durch die teilnehmenden Leistungserbringer zu und verzichtet gleichzeitig auf die (ergänzende oder alternative) Inanspruchnahme anderer Therapeuten und Ärzte. Selbstverständlich kann der Patient wieder "austreten", wenn er sich gut versorgt fühlt und umsichtig "gesteuert" wird, so gibt es hierfür jedoch keinen Anlass.

Diese Überlegungen zeigen allerdings auch, dass komplexe Behandlungspfade, insbesondere für solche Indikationen, bei denen die Behandlungsakzeptanz des Patienten krankheitsbedingt eingeschränkt ist, eine sehr sorgfältige Konzeptionierung und eine enge Betreuung des Patienten erfordern. Die Patientensteuerung in einer "Integrierten Versorgung Ambulante Netzhautoperation" ist einfach; diejenige in einer Integrationsversorgung "Demenz, Depression und affektive Störung" ist anspruchsvoll.

In einigen Bereichen der GKV<//abbr>-Leistungen, z.B. der Rehabilitation aber auch bereits der stationären Akutversorgung, ist das Recht der freien Arzt- und Einrichtungswahl gesetzlich ohnehin eingeschränkt: Die Krankenkassen bestimmen die Einrichtung, sie müssen bei Vergleichbarkeit der Qualität die günstigste Einrichtung auswählen. Mit der integrierten Versorgung wird dieses Bestimmungsrecht im Integrationsvertrag antizipiert zu Gunsten einer bestimmten Einrichtung ausgeübt. Dies schafft erhebliche Planungssicherheit für die Leistungserbringer. Aus finanziellen Gründen ermöglicht häufig erst diese Planbarkeit den Aufbau einer medizinisch und wirtschaftlich sinnvollen Steuerung der Patientenströme.

Die Krankenhausapotheke ist innerhalb einer integrierten Versorgung berechtigt, Arzneimittel auch an ambulante Patienten abzugeben, sofern sich diese aus medizinischen Gründen im Krankenhaus aufhalten. Die sich hiermit ergebenden Möglichkeiten können im vorliegenden Beitrag nicht im Einzelnen vertieft werden, man sollte aber z. B. darüber nachdenken, was dies für Ambulanzen oder tagesklinische Einrichtungen im Krankenhausgebäude angesichts der häufig günstigen Preisgestaltung einer Krankenhausapotheke bedeuten kann. Die Erschließung von solchen Wirtschaftlichkeitsreserven kann in der integrierten Versorgung unmittelbar den behandelnden Ärzten und Therapeuten zugute kommen.

Wird eine einheitliche Vergütung für die verschiedene Phasen der ambulanten und stationären Versorgung des Patienten vereinbart, so eröffnet dies umfassende Möglichkeiten, Wirtschaftlichkeitsreserven innerhalb der Versorgungskette zu Gunsten der Leistungserbringer zu erschließen. Das bisherige Fehlen solcher Instrumentarien dürfte eines der größten Hemmnisse optimiert synergistischer Behandlungsstrukturen sein. Vereinfacht dargestellt: Wenn eine Klinik in einer Weise wirtschaftlich behandelt, welche z. B. die ambulante Nachsorge weniger aufwändig und damit günstiger werden lässt, so hat weder die Klinik noch der Niedergelassene etwas davon. Es profitieren allein die Krankenkassen, was sicherlich keine optimale Anreizsituation darstellt.

Es lässt sich somit festhalten, dass die integrierte Versorgung durchaus einige Unzulänglichkeiten der bisherigen Strukturen aufgreift und sinnvolle Lösungsansätze bietet.

Die entscheidende Frage ist derzeit, was Therapeuten, Ärzte und Kliniken einerseits und die Krankenkassen andererseits aus diesen neuen Möglichkeiten machen.

Der Stand der Umsetzung

Bisher sind ca. 60 - 120 Integrationsverträge bundesweit abgeschlossen worden. Einige dieser Versorgungsstrukturen bestehen schon seit Jahren als Modellvorhaben und wurden schlicht "umbenannt", die überwiegende Anzahl der Verträge betrifft aber neue Versorgungsangebote.

Eine grobe Auswertung der neuen Integrationsverträge ergibt, dass ca. 15 % ambulante Operationen betreffen, ca. 20 % Erkrankungen aus dem Bereich der Kardiologie und mindestens 30 % die Endoprothetik.

Diese erste Zwischenbilanz ist bezeichnend: Mit ambulanten Operationen wollen die Kassen eine Marktbereinigung im ambulanten Sektor zu Gunsten einiger wirtschaftlich und qualitativ leistungsfähiger Zentren forcieren, sicherlich spielt aber auch der Gedanke eine Rolle, stationäre "Fehlversorgung" in diesem Bereich zu vermeiden. Die ambulanten Operationszentren wollen kurzfristig hohe Fallzahlen erreichen und hiermit - trotz der Gewährung von "Rabatten" - schnell Geld verdienen. Ob diese Verträge im Jahr 2007 immer noch bestehen, erscheint zumindest zweifelhaft.

Viele der kardiologischen Integrationsversorgungen dienen der Finanzierung beschichteter Stents. Es ist allerdings fairerweise einzuräumen, dass hier durchaus auch weitergehende Ansprüche und Ziele umgesetzt werden.

Dass die endoprothetische Versorgung den eindeutigen Schwerpunkt bisheriger Integrationsmodelle bildet, dürfte niemanden verwundern: Dieser Bereich ist zum einen durch überschaubare Behandlungspfade gekennzeichnet, an dem dennoch Leistungserbringer aus drei oder sogar vier Sektoren (zählt man die Hilfsmittelerbringer hinzu) teilnehmen, zum anderen liegt der wirtschaftliche Behandlungsschwerpunkt in der stationären Versorgung, wovon sich die Kassen am ehesten Einsparmöglichkeiten versprechen.

Allerdings sind auch durchaus andere, weitergehende Entwicklungen erkennbar: Es existieren bereits integrierte Versorgungen in den Bereichen der Onkologie, der MS, der Rheumabehandlung, der Gefäßmedizin, der orthopädischen Betreuung sowie der Therapie chronisch Schmerzkranker. Bei diesen Indikationen sind die Behandlungspfade und damit die Koordinierung der Leistungserbringer häufig komplizierter, wenn hier qualitativ und wirtschaftlich sinnvolle Strukturen entwickelt werden, so dürften solche Versorgungsformen langfristig deutlich interessanter und tragfähiger sein als eine "IV-Ambulante Operation".

Der Integrationsgrad bestimmt das Tempo

Man kann die im "Jahr 1 nach dem GMG" umgesetzten Versorgungsmodelle nach ihrem Integrationsgrad differenzieren:

Umso niedriger der Integrationsgrad, umso einfacher ist die Gestaltung der Versorgungsstruktur, umso geringer dürften aber auch das wirtschaftliche und qualitative Potential sein. Man kann zwar sicher bei der ambulanten Operation und auch bei der Endoprothetik einiges verbessern, man wird aber nicht behaupten können, dass diese Versorgung in der Vergangenheit völlig unkoordiniert verlief.

Interessanter wird es beim mittleren Integrationsgrad. Hier sind mehr Akteure oder Sektoren beteiligt, es müssen demzufolge mehr Schnittstellen bewältigt werden. Gelingt dies, so sind tatsächlich Einsparpotentiale zu realisieren, die den Leistungserbringern mittel- und langfristig zugute kommen.

Die für Verhaltenstherapeuten relevanten Indikationen dürften überwiegend in diesem Bereich des mittleren Integrationsgrades liegen.

In einigen Städten Deutschlands finden derzeit Überlegungen zu einer so genannten horizontalen integrierten Versorgung statt. Hierunter wird die Versorgung der Versicherten bei (nahezu) allen Erkrankungen und über alle Sektoren verstanden. Ob solche Modelle kurz- oder mittelfristig umgesetzt werden, ist derzeit aber völlig offen und eher unwahrscheinlich.

Die Vergütung der integrierten Versorgung

In der Praxis haben sich inzwischen verschiedene Vergütungsmodelle herausgebildet: Beim niedrigen Integrationsgrad lassen sich Komplex- oder Fallpauschalen vereinbaren, da die Kosten der kurzen Behandlungspfade am ehesten kalkulierbar sind. Um die Zuweiser - je nach Indikation z. B. die Hausärzte oder bestimmte Fachärzte - einzubeziehen, werden für diese häufig so genannte Dokumentationspauschalen zur Verfügung gestellt. Hierbei erhält der Zuweiser, der die Teilnahme an der integrierten Versorgung empfiehlt und entsprechend standardisierter Vorgaben dokumentiert, einen Betrag von z. B. 50,00 €. Diese Pauschale wird in der Regel außerhalb der KV-Budgets gezahlt, was für die Niedergelassenen selbstverständlich von erheblichem Interesse ist.

Auch können Zahlungen vereinbart werden, die nicht die medizinische Behandlung vergüten, sondern tatsächlich Anschubfinanzierung zur Förderung des Aufbaus von Infrastrukturen sind. In der Praxis kann mit den Krankenkassen vereinbart werden, dass diese z. B. die Stelle eines Case-Managers finanzieren. Ob diese Kosten offen ausgewiesen werden oder in die Fallpauschalen einfließen, ist hierbei wirtschaftlich nachrangig: Wenn die Kassen in dieser Weise bereit sind, zusätzliche Personalstellen zu finanzieren, kann dies häufig den administrativen Mehraufwand, der mit jeder Integrationsversorgung zunächst verbunden, (jedenfalls partiell) ausgleichen.

Bereits bei Versorgungsstrukturen mit mittlerem Integrationsgrad wird die Kalkulation von Komplexpauschalen oder gar Fallpauschalen schwierig. Es liegen hierüber zu wenige betriebswirtschaftlich fundierte Erkenntnisse vor, als dass man die tatsächlich in drei oder mehr Sektoren entstehenden Kosten zusammenfassen und einheitlich ausgleichen könnte. Häufig wird deshalb beim mittleren Integrationsgrad noch auf die bestehenden Entgeltsysteme wie EBM und DRG zurückgegriffen.

Hierbei kann für den niedergelassenen Bereich wiederum eine extrabudgetäre Vergütung vereinbart werden, für die Kassen bedeutet dies allerdings derzeit eine "doppelte Bezahlung", bis im Jahr 2007 weitergehende Bereinigungsmechansimen einsetzen.

Im Bereich der horizontalen Integrationsversorgung schwebt den Krankenkassen die Zahlung einer Fall- oder sogar einer Kopfpauschale vor. Dies ist systematisch sicherlich richtig, man wird aber bedenken müssen, dass hiermit das Morbiditätsrisiko wieder bei den Leistungserbringern liegt.

In der Praxis kann die Entwicklung und Vergütung einer integrierten Versorgungsgemeinschaft folgendermaßen aussehen. Es wird bewusst keine spezielle Indikation als Beispiel zugrunde gelegt, da jede Versorgung und damit auch jede Kalkulation individuelle Besonderheiten aufweist. Die bisher vom Verfasser betreuten Verhandlungen und Verträge folgten den nachstehenden Prinzipien und Überlegungen, was sich als zielführend erwies.

Der Integrationsvertrag wird zwischen einer oder mehreren Krankenkassen auf der einen Seite sowie den Leistungserbringern auf der anderen Seite geschlossen. Dies könnten ein Fachkrankenhaus, mehrere niedergelassene Nervenärzte und eine therapeutisch tätige Praxis sein. Über so genannte Teilnahmeerklärungen werden niedergelassene Hausärzte (oder Ärzte anderer Fachgruppen) als Zuweiser einbezogen. Die niedergelassenen Hausärzte erhalten eine Dokumentationspauschale von der integrierten Versorgungsgemeinschaft, die in Kalkulation mit einer fixen Summe pro Patient zu berücksichtigen ist.

Das Konzept einer solchen Versorgung kann verschiedene Behandlungsphasen definieren.

Die Phase I umfasst die Betreuung des Patienten durch die niedergelassenen Nervenärzte und Therapeuten.

Die Phase II umfasst den stationären Aufenthalt.

Die Phasen III umfasst eine eventuell nach stationärem Aufenthalt intensiviert erforderliche ambulante Nachbetreuung.

In der Phase IV findet die ständige Nachsorge, Kontrolle und eventuell (sekundär) Prävention statt.

Neben dieser Einteilung in die Behandlungsphasen ist zu definieren, welche Sonderleistungen erbracht werden. Diese sollen von der Krankenkasse zusätzlich vergütet werden. Es kommt hier insbesondere das Case-Management, aber auch eine Absprache über Transportkosten und überobligatorischen Dokumentationsaufwand in Betracht.

Die Leistungserbringer sollten kalkulieren, welche Kosten ihnen in der jeweiligen Phase entstehen. Ist dies betriebswirtschaftlich nicht möglich oder erfordert dies einen unverhältnismäßigen Aufwand, so kann als Anhalt auf die Vergütungen zurück gegriffen werden, die nach den bisherigen Honorierungsordnungen gezahlt würden. Diese sollten auch deshalb jedenfalls als Anhalt herangezogen werden, da die Krankenkassen eine solche "Vergleichsberechnung" ebenfalls durchführen werden (und man wissen sollte, wie der Verhandlungspartner seinerseits rechnet).

Eine Kalkulation könnte wie folgt aussehen:

In den Kosten der Phase I ist die Dokumentationspauschale für die Zuweiser sowie der Aufwand für die ambulante Betreuung bei einem Krankheitsverlauf ohne besonderes Akutereignis enthalten. Dies wird - sofern bereits möglich - als fester Euro-Betrag pro Quartal errechnet.

Es werden sodann besondere Zuschläge für Akutereignisse oder über das gewöhnliche Maß hinausgehende Interventionen vereinbart. Dies muss stets bei krankheitsbedingt potentiell unvorhersehbaren Verläufen berücksichtigt werden.

Die Kosten der Phase II werden (zunächst) anhand der DRGs bestimmt.

Die Phasen III und IV werden analog der Phase I kalkuliert.

In Bezug auf die Phase III ist auch zunächst zu klären, ob die Nachsorge und Kontrolle durch Niedergelassene oder aber durch Krankenhausärzte erfolgt. Letzteres ist innerhalb der integrierten Versorgung möglich, obwohl die Patienten in dieser Phase ambulante sind, da die Bindung an die Zulassungsgrenzen im Integrationsvertrag aufgehoben werden kann. Das Krankenhaus darf somit im Rahmen der integrierten Versorgung auch ambulante Patienten behandeln.

Auch kann - je nach Indikation - vereinbart werden, dass die Leistungen der Phase IV durch niedergelassene Hausärzte erbracht werden, wobei diese dann zur Einhaltung besonderer Qualitätsstandards verpflichtet sind und wiederum eine extragbudgetäre Zusatzvergütung erhalten.

Die Sonderleistungen, insbesondere eine Managementvergütung für die Patientensteuerung und/oder Angehörigenführung, sind je nach Inhalt und Umfang gesondert zu kalkulieren.

Es kann hilfreich sein, aus den unterschiedlichen Kosten pro DRG einen "Case-Mix" zu bilden, da man hierüber den Kassen eine einheitliche Vergütung für mehrere Indikationen anbieten kann, wodurch das Krankenhaus oder die IV-Gemeinschaft in gewissem Umfang das Morbiditätsrisiko übernimmt. Hiermit ergibt sich die Chance, bei einer höheren Zahl "günstigerer Fälle" unternehmerisch zu profitieren.

Die Krankenkassen werden nun in der Regel Abschläge bzw. Rabatte verlangen. Allerdings wurden auch einige Integrationsverträge abgeschlossen, die keine Nachlässe bei den Komplex- oder Einzelleistungen vorsehen. Über den Nutzen und Gewinn der integrierten Versorgung für die Leistungserbringer entscheidet ohnehin nicht der kalkulierte "Einzelpreis", sondern das Ergebnis aus Fallzahl, Preis und realisierten Einsparungen. Dies wird leider viel zu häufig verkannt und führt vorschnell zu destruktiver Ablehnung der gesamten Versorgungsform.

Für die ambulanten Leistungserbringer kann jede Zahlung ohne Abschlag bereits zusätzlicher Gewinn sein, wenn diese außerhalb der KV-Budgets oder Regelleistungsvolumina erfolgt. Dies gilt umso mehr, wenn die Fallzahlen durch die Konzentrationswirkung der integrierten Versorgung gesteigert werden.

Jede Klinik muss sich zunächst verdeutlichen, dass die Vergütungen im Rahmen der integrierten Versorgung nicht zu einer Anpassung oder Bereinigung der vereinbarten Budgets führen. Vereinfacht dargestellt sieht die jetzige gesetzliche Systematik vor, dass bei den Verhandlungen über die Integrationsvergütung zu berücksichtigen ist, ob und in welchem Umfang die jeweiligen Fälle bereits den Budgetvereinbarungen zugrunde liegen. Diese Regelung gilt nach der jetzigen Gesetzeslage bis zum Jahr 2007, eine Verlängerung der gesetzlichen Regelung kann jedoch derzeit nicht ausgeschlossen werden. Entscheidend für die individuelle Kalkulation ist, welche Auswirkungen die Integrationsversorgung auf Mehr- oder Mindererlösausgleiche haben wird. Dies hängt primär von der zu erwartenden Fallzahl ab. Hierin liegt ein kalkulatorisches Risiko, jedoch auch gerade die Chance einer für das Krankenhaus wirtschaftlich interessanten Integrationsversorgung.

Obwohl langfristige Erfahrungen selbstverständlich fehlen, lässt sich derzeit bereits feststellen, dass ein Integrationsvertrag, der nach den soeben kursorisch dargestellten Grundsätzen kalkuliert wurde, für Ärzte, Therapeuten und Krankenhäuser wirtschaftlich durchaus hoch interessant sein kann.

Bei der zukünftigen Optimierung integrierter Versorgungsstrukturen sollte man auch die Möglichkeiten der sektorübergreifenden Tätigkeit der jeweiligen Ärzte und Therapeuten mehr als in den bisher umgesetzten Modellen beachten: Aus medizinischen Gründen und solchen des Patientenwohls kann die intersektorale Tätigkeit nur nutzen, da frühzeitig die für den Therapieerfolg wichtigen Beziehungen aufgebaut werden und der personelle Behandlungskontinuität erreicht wird.

Auch finanziell kann dies aber interessant sein: Wenn Betriebswirte von optimiertem Personaleinsatz sprechen, dann folgt dies dem einfachen und ersichtlich richtigen Gedanken, dass die zu vergütende Arbeitszeit möglichst gewinnbringend genutzt werden sollte. Es ist wenig effektiv, wenn z.B. eine Klinik einen Therapeuten anstellen muss, obwohl sie "nur" Aufgaben, die seine Qualifikation erfordern, im Umfang von z.B. 20 Wochenstunden zu erledigen hat, wenn gleichzeitig zwei niedergelassene Therapeuten über zeitliche Vakanzen im Umfang von je 10 Wochenstunden verfügen. Allein durch eine kluge Planung kann in der integrierten Versorgung bessere Qualität zu günstigerem "Preis" erreicht werden, wobei die Vergütungssysteme es erlauben, dass hiervon die Leistungserbringer unmittelbar profitieren

Schließlich sollte folgendes berücksichtigt werden: Die letzten Prognosen gehen bekanntlich davon aus, dass in den nächsten sechs bis zehn Jahren 10 % der Kliniken und der Niedergelassenen ihre Tätigkeit aus wirtschaftlichen Gründen werden aufgeben müssen. Es spricht alles dafür, dass es zunächst die schlecht positionierten Leistungserbringer trifft. Die integrierte Versorgung bietet eine Möglichkeit, zu den Stärkeren zu gehören, da man im Verbund arbeitet, eine gesteigerte Patientenzahl versorgt und höhere, häufig planbare Umsätze erzielt.

Fazit

Gerade im Gesundheitswesen lehrt die Erfahrung, dass nicht alles was neu ist auch sinnvoll ist. Die integrierte Versorgung ist kein Weg zum "schnellen Geld". Dies schließt allerdings nicht aus, dass sie bereits kurzfristig den Gewinn der einzelnen Praxis und Klinik verbessert. Wesentlich ist die mittelfristige Wirkung solcher Versorgungsstrukturen: Es wird eine effektive Ressourcennutzung ermöglicht, angesichts begrenzter Mittel steht die Kostenminimierung bekanntlich seit einiger Zeit zu Recht im Vordergrund wirtschaftlicher Überlegungen.

Langfristig verspricht eine funktionierende integrierte Versorgung eine deutlich gefestigte und herausragende Marktposition, die im zunehmend rauer werdenden Wettbewerb zukünftig das entscheidende Kriterium sein kann.

Da es keine "Win-Win-Situation" für alle gibt, muss es auch bei der integrierten Versorgung Verlierer geben. Dort wo sich langfristig integrierte Versorgungsstrukturen etablieren, werden die Verlierer diejenigen Krankenhäuser, Ärzte und Therapeuten sein, die nicht dazu gehören.

Man muss weder mutig noch pessimistisch sein, um zu prognostizieren, dass solitär arbeitende Praxen und Kliniken nicht die Modelle der Zukunft sind. Wenn die Politik stets vom Abbau doppelter Versorgungsstrukturen und der Überwindung der Sektorgrenzen spricht, so mögen einige der hierfür vorgesehenen gesetzlichen Maßnahmen falsch sein, die Tendenz ist allerdings richtig und nicht umkehrbar.

Strukturierte, unter einem einheitlichen Management stehende Kooperationen werden gewinnen.

Wenn nicht Sie dieses umsetzen, werden es andere tun.

Angaben zum Autor

Dr. jur. Ingo Pflugmacher, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Partner der Sozietät Busse & Miessen, Bonn, Berlin, Leipzig. Der Autor ist spezialisiert auf die Beratung von Ärzten, Therapeuten und Krankenhäusern in allen Fragen des Medizinrechts. Er ist Justitiar eines ärztlichen Berufsverbandes und ständiger Berater zahlreicher Praxen, verschiedener Krankenhäuser und deren Trägergesellschaften sowie mehrerer medizinischer Fachgesellschafen.

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