'Soteria in der Anstalt'

Im Oktober 2003 wurde im Bezirkskrankenhaus Haar bei München, einem der größten psychiatrischen Krankenhäuser in Deutschland, eine Soteria eröffnet. Nach dem ersten Jahr voller Enthusiasmus und Begeisterung, aber auch den ersten Enttäuschungen und Desillusionierungen hier ein Zwischenbericht. Mittwoch, 8.10.03, kurz vor acht Uhr morgens. Ich betrete etwas angespannt die Station. Seit gestern sind unsere ersten vier Patienten da. Unter ihnen eine sehr stimmungslabile, hochpsychotische junge Frau. Wie verlief wohl die Nacht? Ging alles gut? Ist nichts passiert? Ein Blick über den breiten langen Flur nach rechts beruhigt mich: durch die offene Tür schaue ich in den großzügigen Wohn- und Speiseraum, dort wird gerade das Frühstück vorbereitet. Der schon etwas ältere Herr, der seit mehr als 25 Jahren an einer Psychose erkrankt ist, singt mit leicht brüchiger Stimme ein Lied. Die junge Frau freut sich darüber, wagt einige Tanzschritte, lautes Gelächter. Die Entstehung des Soteria-Gedankens

Soteria, eine Idee, die ursprünglich aus der antipsychiatrischen Bewegung der 70er Jahre stammt, ist nach wie vor ein viel diskutierter Begriff in der psychiatrischen Landschaft. Der amerikanische Psychiater Loren Mosher entwickelte und realisierte die Idee einer wohngemeinschaftsähnlichen Einrichtung als alternatives Behandlungsprojekt außerhalb einer Psychiatrischen Klinik. Dort wurden ersterkrankte schizophrene Menschen durch ihre Psychose begleitet. Diese Soteria in Kalifornien musste nach 12 Jahren aufgrund der Einstellung der staatlichen Gelder geschlossen werden. Der Schweizer Psychiater Luc Ciompi war von dem Modell so beeindruckt, dass er 1984 ein entsprechendes Soteriaprojekt in Bern gründete, das bis heute besteht. In Deutschland gibt es die seit 1999 bestehende Soteria in Zwiefalten. Kernelemente des Soteria-Konzeptes sind:

• Psychosebegleitung in Form aktiven Dabeiseins („being-with“),
• Zurückhaltender Umgang mit neuroleptischer Medikation
• Milieutherapeutischer Ansatz

Freitag, 10.10.03Täglich um 9 Uhr treffen sich alle Patientinnen und Patienten sowie alle anwesenden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Morgenrunde. Wir sitzen um den Frühstückstisch. Jeder, auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, sagt kurz, wie es ihr/ihm geht und was heute ansteht. Herr R. bekommt Besuch von seinem Vater, Frau U. will in die Stadt fahren, um ihre Tochter zu besuchen. Vorher könnte sie das Mittagessen kochen. Herr C. erklärt sich bereit, ihr zu helfen. Was soll es heute geben? Nudeln mit Gemüse-Sahne-Soße ist der Vorschlag, mit dem schnell alle einverstanden sind. Frau N. und Herr R. gehen einkaufen. Wir brauchen noch Sahne und ein wenig Gemüse. Das Budget mit 3,85 Euro pro Patient pro Tag für alle Mahlzeiten einschließlich der Getränke ist knapp. Die Patienten wissen dies, es gibt noch gute Tipps, was wo günstig zu bekommen ist. Der Einkaufszettel ist schnell geschrieben. Ich kündige an, dass vormittags ein neuer Patient zu uns kommt. Er war vor zwei Tagen mit seinen Eltern da, brauchte noch etwas Bedenkzeit, bevor er sich für die Aufnahme entscheiden konnte. Für ihn wird beim Mittagessen mit gedeckt sein.

Die Räume

Die Soteria befindet sich in einem Jugendstil-Pavillon auf dem Gelände des Bezirkskrankenhauses. Für die Station steht das Erdgeschoss mit 16 Räumen mit einer Gesamtfläche von 408 qm sowie einem großen parkähnlichen Garten zur Verfügung. Die Räume haben folgende Funktionen: 6 Zweibett-Zimmer für insgesamt 12 Patienten, ein sogenanntes „weiches Zimmer“ (reizarmer, nur mit Matratze und Kissen ausgestatteter Raum), ein großer Speise- und Wohnraum, eine kleine Küche, einen Fernseh- und Gruppenraum, 2 Badezimmer und Toiletten, ein Stationszimmer sowie ein Multifunktionsbüro mit 2 Arbeitsplätzen und Schlafgelegenheit für den Bereitschaftsdienst. Die Gesamtatmosphäre hat einen wohnlichen Charakter und trägt zu einem Milieu bei, in dem die Patientinnen und Patienten sich angenommen fühlen und das gleichzeitig ihre aktive Beteiligung an der Alltagsgestaltung unterstützt.

Therapeutische Grundhaltung und Therapeutischer Ansatz

Wirksames Element einer stationären Behandlung sind primär die Beziehungen, die sich zwischen allen Beteiligten auf der Station entwickeln, sowie die gesamte Atmosphäre einer Station. Soteria nutzt dies konstruktiv. Jede Mitarbeiterin und jeder Mitarbeiter des Teams hat entscheidenden Einfluss auf diese beiden Parameter, die bei einer stationären Behandlung ständig wirksam sind. Die Gestaltung von Beziehungen ist zentraler Arbeitsinhalt. Dabei stehen das subjektive Erleben des Patienten und der Aufbau eines vertrauensvollen Kontaktes im Mittelpunkt, nicht die Einordnung in diagnostische Kriterien. Transparenz und Überschaubarkeit einer reizreduzierten Umgebung sowie konstante Beziehungen geben Sicherheit und Orientierung. Eine verständnisvolle, tolerante und den betroffenen Menschen in seiner Gesamtheit ernstnehmende Haltung ist therapeutisch wirksam. Geborgenheit und Orientierung, aber auch Grenzen werden klar vermittelt. So weit wie möglich werden die Grenzen in der jeweiligen Situation individuell ausgehandelt und lediglich durch wenige, unbedingt erforderliche Stationsregeln ergänzt. Dies wird besonders bei Entscheidungen und Konflikten bedeutsam. Sowohl wohlwollender Respekt, einfühlsames Verständnis wie auch das Ernstnehmen der Vorstellungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und der Anforderungen der Realität sind die Grundlagen eines haltgebenden wie entwicklungsfördernden Ansatzes.

Behandlungsziele

Wir erarbeiten gemeinsam mit der Patientin/dem Patienten Ziele, die in hohem Maße an ihren/seinen Vorstellungen orientiert sind, aber auch klassische Risikofaktoren berücksichtigen. Zentrales Anliegen ist es, für alle Behandlungsschritte und –ziele ein grundsätzliches inneres Einverständnis des Patienten zu erreichen. Sieben Punkte sind uns dabei wichtig:

• Begleitung und Bewältigung der psychotischen Krise/ Erkrankung in einer vom Patienten möglichst selbstbestimmten Art und Weise
• Bestärkung der Bereitschaft zur aktiven Auseinandersetzung mit den Psychose-Erfahrungen und ihrer Bedeutung für den Lebenszusammenhang
• Gestaltung und Vorbereitung auf eine möglichst eigenverantwortliche Lebensführung mit befriedigender Gesamtsituation (Wohnen, Arbeit, soziale Kontakte, Freizeit)
• Erschließung bestehender Ressourcen unter Einbeziehung der Angehörigen und des sozialen Umfelds
• Sensibilisierung für individuelle Frühwarnzeichen, Erarbeitung von Vorsorgestrategien und schützenden Handlungsmustern
• Planung und Einleitung einer regelmäßigen ambulanten psychiatrischen Behandlung
• Vermittlung sinnvoller professioneller Hilfen wie ambulante Psychotherapie, sozialpsychiatrische Behandlung, Kontakt zu Selbsthilfeorganisationen

Wer kann bei uns behandelt werden?

Wir nehmen Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis im Alter zwischen 18 und 50 Jahren auf. Es werden ersterkrankte Menschen aufgenommen sowie chronisch erkrankte Menschen, die an einer akuten Verschlechterung leiden. Günstig für eine Aufnahme ist eine Behandlungsbereitschaft der Patientin/des Patienten. Menschen mit einer Suchterkrankung, einer Persönlichkeitsstörung, sowie Menschen mit einer hirnorganischen oder schwerwiegenden somatischen Erkrankung können wir nicht aufnehmen. Bei Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen muss eine ausreichend sichere Bündnisfähigkeit herzustellen sein, damit der Schutz des/der Betroffenen und seiner/ihrer Umgebung im Rahmen der Soteria gewährleistet werden kann. Die Aufnahme erfolgt nach einem Abklärungsgespräch als Direktaufnahme, als Übernahme aus der zentralen Aufnahme oder auch von anderen Stationen des Bezirkskrankenhauses Haar.

Montag, 20.10.03Gegen Mittag funkt mich der Kollege aus der zentralen Aufnahme des Krankenhauses an: „Bei mir sitzt ein junger Mann, der in den letzten 8 Jahren bereits zweimal wegen einer Psychose stationär behandelt wurde. Er kann seit einigen Tagen nicht mehr schlafen, fühlt sich unruhig. Ich glaube, der ist was für Euch.“ Eine Kollegin und ich gehen in die Aufnahme, in einem kleinen Untersuchungszimmer können wir mit dem Patienten sprechen. Herr D. ist sichtlich angespannt und gequält, berichtet von belastenden Körpermissempfindungen und seinem Wunsch, endlich wieder schlafen zu können. Er werde seit einigen Wochen wegen belastender Nebenwirkungen auf ein atypisches Neuroleptikum eingestellt, das tue ihm nicht gut. Wir erklären ihm kurz unser Soteria-Konzept, von dem er noch nie etwas gehört hat. Herr D. ist schnell damit einverstanden, bei uns aufgenommen zu werden. Auf der Station kocht meine Kollegin einen Tee für ihn, zeigt ihm das weiche Zimmer, dort möchte er bleiben. Er bekommt auf eigenen Wunsch eine Beruhigungstablette (Tavor), möchte dann allein sein, nach einer halben Stunde schläft er ein. Die erste Nacht ist er noch viel wach, am nächsten Tag fährt er nach Hause, um sich einige Sachen zu holen. Nach drei Tagen zieht er in ein Zweibett-Zimmer um. Inzwischen hat sich heraus gestellt, dass ihn auch eine verschobene Prüfung in seinem Studium belastet. Medikamentös bekommt er ein niedrig dosiertes anderes atypisches Neuroleptikum, das er bisher gut verträgt.

Umgang mit Medikamenten

Unser Ziel ist ein bewusster und am Einzelfall orientierter Einsatz der Medikamente. Im Vordergrund steht der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Bezugspersonen. Auf Wunsch des Patienten kann die Behandlung zunächst ohne Medikamente erfolgen. Bei sehr quälenden Symptomen können Tranquilizer oder Schlaftabletten gegeben werden. Bei fehlender Besserung der psychotischen Symptome nach 1-2 Wochen wird eine neuroleptische Medikation vorgeschlagen. Diese wird individuell abgestimmt und unter Berücksichtigung des subjektiven Erlebens und eventueller Vorerfahrungen des Patienten eingesetzt. Nach ausführlicher Aufklärung über die Gründe, Wirkungen und Nebenwirkungen ist es Ziel, einen Konsens zu finden. Medikamente werden außer bei akuter Fremdgefährdung nicht gegen den Willen des Patienten gegeben. Ein eigenverantwortlicher und möglichst selbstverständlicher Umgang des Patienten mit seiner Medikation soll erreicht werden.

Bisherige Bilanz und Perspektiven

Zahlen und Fakten

Wir haben in unserem ersten Jahr (Okt. 2003 bis Okt. 2004) 80 PatientInnen, 35 Frauen und 45 Männer, im Alter zwischen 18 und 62 Jahren (Durchschnittsalter 32,7 Jahre) aufgenommen und entlassen. Das Diagnosespektrum umfasste paranoid-halluzinatorische Psychosen (61,3%), schizoaffektive Psychosen (16,5%), akute psychotische Störungen (12,5%), und 10% andere psychiatrische Störung (schizotype Störung, Persönlichkeits¬störung u.a.). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 44,5 Tage, dabei lag die Spannbreite zwischen wenigen Tagen bis zu 6 Monaten. 20% der PatientInnen konnten wir direkt aufnehmen, 80% kamen von anderen Stationen unseres Krankenhauses oder anderen psychiatrischen Krankenhäusern. 12,5% der PatientInnen konnten ohne oder mit nur kurzzeitiger neuroleptischer Medikation behandelt werden, 3,8% sind zu Beginn der Behandlung über einige Zeit (bis zu 3 Wochen) ohne Medikation behandelt werden, 83,7% erhielten von Beginn an eine neuroleptische Medikation (bei wiederholt erkrankten Patienten zumeist schon bestehend).

Stationsalltag

Milieutherapeutisches Kernelement des Konzeptes ist es, gemeinsam mit den PatientInnen den Alltag mit allen anfallenden Aufgaben wie einkaufen, kochen, putzen, waschen zu gestalten. Dies schafft Verbindung und Verbindlichkeit zwischen allen Beteiligten und hat sich bestens bewährt. Bereichernd ist dabei natürlich auch die großzügige Umgebung mit viel Platz und einem Garten, in der einengende und reglementierende Vorgaben kaum notwendig werden. Die Unterschiedlichkeit und Spannbreite der individuellen Psychose-Begleitung ist nach wie vor beeindruckend, lebendig und eine immer wieder neue Herausforderung. Das In-Frage-Stellen der vertrauten Berufsrollen und die ständige Nähe zu den PatientInnen fast ohne Rückzugsmöglichkeiten ist für alle anstrengend und kräftezehrend. Die existentiellen Ängste und Nöte der PatientInnen wahrzunehmen, auszuhalten und mitzutragen bringt uns oft an unsere eigene Grenzen.

Das Team

Das Projekt hatten wir mit dem Anspruch begonnen, dass weitgehend berufsgruppenunabhängig alle MitarbeiterInnen in gleicher Weise die anfallenden Aufgaben in der Behandlung und im Stationsalltag übernehmen. Grundsätzlich hat dieser Ansatz in unserer bisherigen Arbeit deutliche Bestätigung gefunden. In einem anstrengenden Alltag mit vielen Herausforderungen werden aber sowohl die jeweiligen persönlichen als auch die berufsgruppenspezifischen besonderen Fähigkeiten dringend gebraucht, damit die Bilanz von eingesetzter Energie und Ergebnis stimmt. Deshalb haben wir in einem Teamprozess begonnen, an einigen Stellen Modifizierungen einzuführen, die für alle Entlastung schaffen sollen.

Begleitforschung

Die von uns gewünschte und von den Krankenkassen geforderte und mitfinanzierte Begleitforschung zeigt sich als wichtige Möglichkeit, unsere Arbeit darzustellen und zu evaluieren. Es erschien nicht sinnvoll, zum erneuten Mal die bereits vorliegenden Studien aus Kalifornien und Bern zu wiederholen. Unklar ist bis heute, was in der Soteria-Behandlung mit welcher Wirkung passiert. Dies ist ein sehr komplexes Thema. Wir haben versucht, ein auf diese Frage hin ausgerichtetes Forschungsdesign zu entwickeln, das möglichst unauffällig in den Soteria-Alltag integriert werden kann und eine zeitnahe Rückkopplung ermöglicht, um damit auch die Qualität unserer Alltagsarbeit zu sichern. Wir erfassen systematisch den Einsatz relevanter Behandlungselemente, wie beispielsweise das weiche Zimmer und die Teilnahme am Stationsalltag, jeweils in Verbindung mit der Entwicklung der Psychopathologie des Patienten. Wir führen eine Patientenbefragung mit den subjektiven Sichtweisen über die Behandlung in der Soteria durch. Außerdem haben wir eine Langzeit-Verlaufsuntersuchung begonnen. Des Weiteren werden therapeutisch relevante Zuweisungs- und Aufnahmekriterien erarbeitet, um Aussagen über die Eignung des Soteria-Konzeptes für bestimmte Patientengruppen machen zu können. Momentan sind wir dabei, die bisher erhobenen Daten des ersten Jahres auszuwerten. Einen Auszug daraus werden wir in dem demnächst erscheinenden Jahresbericht darstellen.

Öffentlichkeitsarbeit

Uns war und ist es wichtig, als Soteria in München und Umgebung bekannt zu werden, damit Betroffene, Angehörige und Professionelle unser Behandlungsangebot kennen und nutzen können. Wir möchten uns im Bezirkskrankenhaus Haar, auch über unseren eigenen sozialpsychiatrisch-psychotherapeutischen Fachbereich (Allgemeinpsychiatrie West) hinaus etablieren, für unsere KollegInnen das Soteria-Konzept transparent und erfahrbar machen. Und wir sehen in unserem Soteria-Projekt auch eine psychiatrie-politische Verpflichtung. Also gab es sowohl eine kleine, krankenhaus-interne Eröffnungsfeier, als auch eine große, externe Eröffnungsveranstaltung mit Vorträgen von Loren Mosher und Holger Hoffmann (Soteria Bern) und einem Nachmittag der "Offenen Tür“ mit vielen BesucherInnen. Wir stellten in zahlreichen Einrichtungen und Gremien unser Soteria-Projekt vor, waren zweimal mit einem kurzen Beitrag im Rundfunk, haben viele Anfragen und Telefonate beantwortet und Informationsmaterial verschickt. Es kamen viele Betroffene mit ihren Angehörigen oder Behandlern, die uns bereits im Vorfeld einer eventuellen Krise kennen lernen wollten. Außerdem hatten wir eine ganze Reihe prominenter BesucherInnen: Alma Menn, Volkmar Aderhold, Thomas Bock, Luc Ciompi, Wieland Machleidt sowie wichtige Vertreter der Kostenträger und der Politik. Dabei haben wir sehr gute Erfahrungen damit gemacht, die in der Soteria anwesenden (schon etwas stabileren) PatientInnen in diese Besuche mit einzubeziehen, und beispielsweise in einer Kaffeerunde gemeinsam von unserem Alltag und unseren Erfahrungen zu berichten.

Vernetzung

Seit April 2004 findet eine Angehörigengruppe in Zusammenarbeit mit Dr. Heinrich Berger (Gründungsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Soteria München und Leiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes in München) statt, an der außer den Soteria-Angehörigen auch am Soteria-Konzept interessierte Angehörige aus dem ambulant-komplementären Bereich teilnehmen können. Darüber hinaus findet zweimal jährlich ein Kooperationstreffen mit VertreterInnen von Einrichtungen aus dem ambulant-komplementären Bereich statt, um über die jeweiligen Vorstellungen einer guten Zusammenarbeit zu sprechen und konkrete Vereinbarungen zu treffen. Es gibt einen dreimal jährlich tagenden Fachbeirat für die Soteria, der sich aus MitarbeiterInnen des ambulanten und stationären Bereichs sowie Betroffenen und Angehörigen zusammensetzt. Der Fachbeirat dient der übergreifenden Kooperation wichtiger, auf das Projekt bezogener Funktionsträger, der Unterstützung des Projekts selbst, sowie der Förderung des Trialogs.

Bewertung des ersten Soteria-Jahres

In den Soteria-Alltag sind etwas Ruhe und Gelassenheit eingekehrt, zugleich sind noch viele Fragen offen und es bleibt spannend, welche Ergebnisse die Begleitforschung zeigen wird. Wir haben erleben müssen, dass es auch immer wieder PatientInnen gibt, denen wir mit unseren Möglichkeiten nicht hilfreich sein können, die dann entlassen oder (bei dringender weiterer Behandlungsbedürftigkeit) verlegt werden müssen. Unsere eigenen Grenzen sind uns einige Male, manchmal sehr schmerzlich, klar geworden. Wir versuchen daraus zu lernen und die Erfahrungen in die weitere Teamentwicklung und Konzeptfortschreibung aufzunehmen. Gleichzeitig, und das gibt uns Motivation und Energie für die notwendigen Weiterentwicklungen, sehen wir uns auf einem guten Weg.

Perspektive

Natürlich ist es nach wie vor bedauerlich und auch verwunderlich, dass sich das Soteria-Konzept trotz nachgewiesener Erfolge, trotz zahlreicher Initiativen, und trotz der Psychiatrie-Erfahrenen- und Angehörigen-Bewegung nicht stärker durchsetzten konnte. Umso erfreulicher, dass es gerade in einem so großen Bezirkskrankenhaus wie Haar möglich geworden ist, Neues zu wagen und Soteria zu realisieren. Soteria ist inzwischen den Kinderschuhen entwachsen, erprobt und erfahren genug, um nicht als Gegenmodell zur bestehenden Psychiatrie zu einer „Insel der Seligen“ werden zu wollen. Soteria trägt zur bestehenden Vielfalt an Behandlungsmöglichkeiten im Bezirkskrankenhaus Haar bei und erweitert die konzeptionelle Bandbreite. Wir wollen in Ergänzung zu den anderen Stationen und Konzepten unsere Alltagstauglichkeit unter Beweis stellen und uns unseren Platz in der Pluralität sichern.

Ich denke, dass es bisher gelungen ist, das ursprünglich aus der Antipsychiatrie der Siebziger Jahre stammende Soteria-Konzept in ein großes Versorgungskrankenhaus zu integrieren und den Soteria-Gedanken, so wie wir ihn verstehen, in unserer Arbeit lebendig werden zu lassen. Dieses Ziel werden wir weiter verfolgen.

Für weitere Informationen, telefonische Rückfragen und Anregungen:
Roswitha Hurtz (Oberärztin) Soteria der Allgemeinpsychiatrie West (Chefarzt Dr. W. Eymer) im Bezirkskrankenhaus Haar bei München
Tel. 089 4562-3788
hurtz(at)krankenhaus-haar.de