Stellungnahme der DGVT zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Arzneimittelrichtlinie in Bezug auf HKS-/ADHS-Medikamente

Die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie hat sich intensiv mit dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie vom 16. September 2010 zur Medikation bei HKS/ADHS beschäftigt.

Im Ergebnis nehmen wir zu diesem Beschluss wie folgt Stellung:

• Die DGVT befürwortet die Intention des G-BA, den Rahmen für Verordnungen von Methylphenidat-haltigen Arzneimitteln vor dem Hintergrund eines europäischen Risikobewertungsverfahrens in einigen Eckpunkten neu zu bestimmen bzw. zu präzisieren. Positiv wird das Bemühen des G-BA gesehen, die bereits bestehenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (dgkjp) und der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V. (AG ADHS) bei Diagnose und Behandlung der HKS/ADHS strikt zu berücksichtigen – insbesondere im Zusammenhang mit einer möglichen Pharmakotherapie.

• Allerdings ergeben sich aus der Sicht der DGVT auch deutliche Kritikpunkte. Als die „Spezialisten für Verhaltensstörungen bei Kindern und/oder Jugendlichen“ werden in dem Beschluss allein bestimmte Arztgruppen aufgezählt. Wir verkennen nicht, dass aus rechtlichen Gründen nur Ärzte berechtigt sind, Arzneimittelverordnungen vorzunehmen. Es ist jedoch aus unserer Sicht nicht akzeptabel, die zahlreichen spezialisierten Fachgruppen für Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen außerhalb des ärztlichen Berufsstandes in diesem Kontext schlichtweg zu ignorieren: Das sind vor allem die Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, aber auch Diplompsychologen, Diplompädagogen, Sozial- und Heilpädagogen.

• Die Diagnostik einer HKS/ADHS erfordert umfangreiche Untersuchungen. In Punkt 3 der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte e.V. (in der Fassung von 2007) werden wesentliche Hinweise gegeben. Bei weiterem, v. a. auch differentialdiagnostischem Bedarf wird u.a. ausdrücklich die Kooperation mit Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder klinischen Psychologen empfohlen. Da sich anerkanntermaßen für die Behandlung einer HKS/ADHS eine multimodale Therapie als wirksam erwiesen hat, sollte vor einer derartigen Behandlung i. d. R. auch eine „multimodale Diagnostik“ erfolgen, die diesen Namen verdient und sich auf die Fachkenntnisse verschiedener Berufsgruppen gründen kann. Sie soll neben den Eltern auch die LehrerInnen und PädagogInnen in Schule und Kindertageseinrichtung einbeziehen, wird aber bisher häufig nicht oder nur unvollständig durchgeführt (siehe z.B. ADHS-Report der GEK); außerdem ist die Vergütung zu gering.
  
  Für künftige (Fehler-)Bewertungen und Forschungen ist außerdem eine bessere Dokumentation der Diagnostik erforderlich, welche die individuelle Ausprägung der Störung differenzierter abbildet als im ICD-10 – sowohl im Hinblick auf den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich als auch hinsichtlich der Notwendigkeit für die jeweilige Verordnung von Psychostimulantien.

Über den zuvor genannten Beschluss des G-BA hinausgehend stellt die DGVT-Fachgruppe Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie fest:

• Die Fachgruppe empfiehlt Mitgliedern der DGVT und anderen verhaltenstherapeutisch arbeitenden Kolleginnen und Kollegen alle möglichen Formen der Kooperation mit ärztlichen Kolleginnen und Kollegen im Einzelfall zu nutzen sowie allgemeine formelle und informelle Kontakte für Diagnose und Behandlung der HKS/ADHS, Mitarbeit in regionalen und überregionalen Fachgruppen, Besuche von Fortbildungen zu HKS/ADHS aus den Bereichen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Kinder- und Jugendmedizin sowie auch Kontakte zur ADHS-Elternselbsthilfe. Insgesamt ist es für einen erfolgreichen Umgang mit ADHS im Kindes- und Jugendalter notwendig, dass sich die Bereiche Selbsthilfe, Gesundheit, Schule und Jugendhilfe besser kennen lernen, aufeinander zu bewegen und vernetzen, um abgestimmter handeln zu können. Eines der größten Probleme für Kinder und Jugendliche mit ADHS ist beispielsweise häufig der Ausschluss vom regulären Unterricht. Auf der Tagesordnung für die nächsten Jahre stehen für die Regelschulen Inklusionsdebatten sowie entsprechende konzeptionelle und organisatorische Planungen zur Umgestaltung von Unterricht und Schule. Sonderschüler und psychisch auffällige Schüler sollen am schulischen Leben besser teilhaben können, Ausgrenzungen sollen vermindert werden. Diese Neubestimmung und die daraus zu erwartenden „Nachwehen“ erfordern positive Einmischungen und Unterstützungen der Fachleute aus den anderen Bereichen.

• Die Wirksamkeit von Eltern-Gruppenberatungen und -kursen sowie die Arbeit der Elternselbsthilfe bei HKS/ADHS konnte verschiedentlich nachgewiesen worden. Daher sollten die einzelnen Kostenträger wie Krankenkassen, Jugendämter, Gemeinden usw. solche Hilfen verstärkt unterstützen und finanzieren. Zusätzlich hält die Fachgruppe wissenschaftlich begleitete Modellversuche für notwendig, die psychotherapeutisch geleitete Interventionen und Beratungen an Regelschulen sowie im laufenden Unterricht für Problemschüler mit ADHS vorsehen.

• Nach Expertenmeinung besteht die gravierende Unterversorgung mit niedergelassenen Psychotherapeuten für Kinder und Jugendliche fort, auch wenn sich durch die kürzlich  gesetzlich vorgegebene, allerdings bislang nur teilweise umgesetzte Quotenregelung in der o. g. Bedarfsplanung einige Verbesserungen ergeben haben. Würden die Zulassungen an den tatsächlichen Bedarf angepasst, könnte der Zugang zu multimodaler Diagnostik und Behandlung für von HKS/ADHS betroffene Kinder und Jugendliche wesentlich erleichtert werden.

• Pharmafirmen, die Methylphenidat- oder Atomoxetin-haltige Arzneimittel herstellen und vertreiben, sollte aufgegeben werden, einen erheblichen Teil der Forschungsgelder für wissenschaftliche Studien, Untersuchungen und Projekte zur Behandlung von HKS/ADHS einzusetzen, die sich nicht in erster Linie auf Pharmakotherapie beziehen, sondern auf andere, primär nicht-pharmakologische therapeutische Verfahren. Bis zu einer verbindlichen Regelung sollten sie dies freiwillig tun, um dem Eindruck entgegen zu wirken, dass sie einseitig eine Pharmakotherapie in der Behandlung der HKS/ADHS favorisierten.

Rudi Merod, Wolfgang Schreck, Heiner Vogel

Ansprechpartner:
Fachgruppe Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie der DGVT,
Prof. Dr. Michael Borg-Laufs (E-Mail: borg-laufs@freenet.de)