Stellungnahme der VT-Fachverbände zu EMDR als Methode

Der G-BA hatte die Fachleute aufgefordert, ihre Überlegungen einzubringen. Nachfolgend drucken wir die gemeinsame Stellungnahme ab von

•              Arbeitsgemeinschaft Verhaltensmodifikation AVM

•              Deutsche Ärztliche Fachgesellschaft für Verhaltenstherapie DÄVT

•              Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie DVT

•              Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie DGVT

•              Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der Deutschen Gesellschaft für Psychologie DGPs

Vorbemerkungen

Nach zusammenfassender Definition des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (2005) ist EMDR „eine psychotherapeutische Methode, bei der durch bilaterale Stimulation die Verarbeitung traumatisch erlebter Erfahrungen ermöglicht wird. EMDR folgt einem achtphasigen Behandlungskonzept, dessen Kernstück ein Prozess ist, bei dem der Patient sich auf bestimmte Anteile seiner traumatischen Erinnerung konzentriert und gleichzeitig den Fingerbewegungen des Therapeuten folgend die Augen bewegt. Der Verarbeitungsprozess kann auch durch andere Formen der ‚bilateralen Stimulation’ mit dem rhythmischen Berühren beider Hände oder durch wechselseitige Beschallung beider Ohren induziert werden. Es wird davon ausgegangen, dass dadurch ein ‚meist mit einer zügigen Entlastung verbundener assoziativer Verarbeitungsprozess ausgelöst’ wird, indem durch spontane Verbindungen von Erinnerungsbruchstücken aus dem traumatisierenden Ereignis mit Elementen aus dem biografischen Gedächtnis ("Kontextualisierung") oder einfaches Verblassen der traumatischen Erinnerung für viele Patienten eine affektive Entlastung spürbar wird.“

In Anlehnung an die ausführliche Würdigung des wissenschaftlich-empirischen Status des EMDR durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie wird nachfolgend zu den wichtigsten Fragen des Gemeinsamen Bundesausschusses im EMDR-Anhörungsverfahren (gemäß Beschluss des G-BA vom 17.2.2011) Stellung genommen.

Zu den Fragen des G-BA
Fragen zum diagnostischen und therapeutischen Nutzen

1. Benennen Sie ggf. Studien zum Nutzennachweis der EMDR.

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat im Jahr 2005 bereits eine ausführliche Bewertung zum Stand der Wirksamkeitsforschung zur EMDR vorgenommen. Auf dieses Gutachten wird ausdrücklich verwiesen.

In der Zwischenzeit sind neben einem sorgfältigen Cochrane-Review (Bisson & Andrew, 2007) auch Leitlinien erschienen, auf die ebenfalls verwiesen wird, einerseits im Jahr 2005 vom National Institute of Clinical Excellence, andererseits eine AWMF-Leitlinie zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) aus diesem Jahr (Flatten et al., 2011). Beide empfehlen die Anwendung von EMDR bei Patienten mit PTBS.

Bisson und Andrew (2007) konnten mit der Cochrane-üblichen sorgfältigen Methodik aufzeigen, dass genügend qualifizierte Studien vorliegen, um zusammenfassende Bewertungen vorzunehmen und dass diese zeigen, dass eine signifikante Überlegenheit von EMDR gegenüber unbehandelten Kontrollgruppen und gegenüber Vergleichsgruppen besteht, und zwar sowohl im Hauptkriterium Störungsschwere bei PTBS (Fremdbewertung) als auch in den Sekundärproblematiken Depression und Angst.

Unklar bleibt, ob die Wirksamkeit tatsächlich auf den postulierten Verarbeitungsprozess mit dem zentralen Aspekt der bilateralen Stimulation zurückzuführen ist. Dismantling-Studien haben für diese These keine Unterstützung gefunden. Vielmehr kann angenommen werden, dass es sich um eine stark strukturierte graduierte Konfrontation insensu handelt (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2007).

2. Gibt es Hinweise auf Risiken durch Anwendung der EMDR?

Bisson und Andrew (2007) finden keine systematischen Unterschiede in der Quote der Abbrecher gegenüber Vergleichsbehandlungen. In anderen Studien wird davon berichtet, dass durch „emotionale Abreaktionen“ Krisensituationen entstehen können, insbesondere, wenn die vorherige psychische Stabilisierung nicht ausreichend war. Es wird berichtet, dass von einer Anwendung bei Patienten mit psychotischen Störungen abzuraten ist, und dass der „Suchtdruck“ während der Behandlung steigt, so dass auch bei Patienten mit Suchtproblemen eine vorsichtige Indikation gestellt werden sollte. Ebenfalls wird von einem Einsatz bei Patienten mit akuten körperlichen Erkrankungen sowie bei schweren Angst- und Depressionserkrankungen (ggf. mit Suizidalität) abgeraten.

3. Ist eine spezifische Überlegenheit der EMDR bei der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung im Vergleich zu anderen Methoden nachweisbar?

Bisson und Andrew (2007) finden nur systematische Vergleiche mit kognitiver Verhaltenstherapie, die auswertbar sind. Hier zeigt sich keine Überlegenheit.

4. Über welchen Zeitraum können Katamnesen mit welchen Ergebnissen nachgewiesen werden?

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (2005) geht davon aus, dass eine Stabilität der Ergebnisse über einen Katamnesezeitraum von 6 Monaten als belegt gelten kann. In jüngster Zeit sind weitere Studien erschienen, die das zu bestätigen scheinen (z.B. Hogberg et al., 2008).

5. Welche störungsspezifische Diagnostik sollte vor Anwendung von EMDR durchgeführt werden?

Eine Indikation der EMDR besteht für die Behandlung von Personen mit Posttraumatischen Belastungsstörungen, die nach den entsprechenden Kriterien gesichert sein muss. Geklärt werden müssen Komorbiditäten oder Kontraindikationen wie das Vorliegen einer floriden Psychose, akute Suchtproblematik oder schwere körperliche Erkrankung.

6. Welche Kriterien müssen für die Stellung der Indikation zur Durchführung von EMDR erfüllt sein?

Eine Anwendung von EMDR setzt eine hinreichende psychische Stabilität und stabile therapeutische Beziehung voraus. Die Stabilität der sozialen Integration und auch die Möglichkeit des Fortbestehens der traumatischen Belastung müssen geklärt werden.

7. Gibt es Kontraindikationen? Wenn ja, welche?

vgl. Punkt 2

8. In welchem therapeutischen Rahmen sollte EMDR erbracht werden? Als eigenständige Methode? Als Methode im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes einer Verhaltenstherapie oder einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie? Mit der Bitte um konkrete Begründung der Zuordnung.

Theoretische Erklärung, Funktionsweise und Indikationsbereich machen deutlich, dass EMDR nur von approbierten Psychotherapeuten mit ausreichenden Kenntnissen im Bereich der Traumatherapie angewendet werden sollte. Theoretisch lassen die angenommenen Funktionsweisen sowie die Therapietechnik eine besondere Nähe zur kognitiven Verhaltenstherapie erkennen. Die professionelle Rezeption der Methode zeigt sich in Deutschland jedoch auch in psychodynamisch ausgerichteten Aus- und Fortbildungen.

Das Erlernen von EMDR als Psychotherapiemethode kann und soll daher nur im Kontext der Aus-/Weiterbildung in Psycho-logischer oder Ärztlicher Psychotherapie oder im Rahmen einer (curricularen) Fortbildung nach der Approbation bzw. der abgeschlossenen Psychotherapieweiterbildung (für Ärzte) erfolgen.

Fragen zur medizinischen Notwendigkeit

9. Wie beurteilen Sie die medizinische Notwendigkeit der EMDR im Versorgungskontext unter Berücksichtigung der Relevanz der medizinischen Problematik, des Verlaufes und der Behandelbarkeit der Erkrankung? Bitte machen Sie insb. Angaben

a)            a. zur Relevanz der medizinischen Problematik

b)            b. zum Spontanverlauf der Erkankung und

c)            c. zu diagnostischen und therapeutischen Alternativen

(VerfO 2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 2 a) bis c))

Posttraumatische Belastungsstörungen sind psychische Störungen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich einschränken, wie sich bereits aus den diagnostischen Kriterien ergibt. Art und Dauer des zugrunde liegenden traumatischen Ereignisses haben Einfluss auf Ausmaß der Störung. Sie haben – richtig diagnostiziert – eine hohe zeitliche Stabilität und verlaufen meistens chronisch, ziehen unbehandelt nicht selten Folgestörungen nach sich, wie Angst- oder depressive Störungen. PTBS können sich durch Therapien deutlich bessern, auch Spontanremissionen treten auf. Eine frühzeitige psychotherapeutische Intervention kann der Entwicklung einer PTBS entgegenwirken.

Sowohl in der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) als auch innerhalb der psychodynamischen Therapieansätze wurden spezielle Techniken zu Behandlung von PTBS entwickelt, die bis heute erfolgreich eingesetzt werden (z.B. spezielle Konfrontationstherapien bei der KVT oder psychodynamisch-imaginative Traumatherapie – beide Konzepte versuchen integrativ Anleihen bei unterschiedlichen psychotherapeutischen Vorgehensweisen). Das EMDR, das sich als relativ kurzes Behandlungsverfahren darstellt, kann von dafür qualifizierten Psychotherapeuten angewandt, eine sinnvolle Alter-native für andere psychotherapeutische Ansätze sein, auf die der Patient oder die Patientin nicht angesprochen hat.

Alternativen sind Psychopharmaka (mit verhältnismäßig geringer Effektivität, so die vorliegenden Studien) oder die genannten KVT-Ansätze oder solche im Rahmen der psychodynamischen Therapien.

Fragen zur Wirtschaftlichkeit

10. Gibt es Belege aus der vergleichenden Psychotherapieforschung zur Wirtschaftlichkeit der EMDR im Vergleich zu den anderen in der Psychotherapie-Richtlinie genannten Methoden und Verfahren. Bitte machen Sie insb. Angaben zur

d)            Kostenschätzung zur Anwendung beim einzelnen Patienten oder Versicherten

e)            Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf den einzelnen Patienten oder Versicherten

f)             Kosten-Nutzen-Abwägung in Bezug auf die Gesamtheit der Versicherten, auch Folgekostenabschätzung, und

g)            Kosten-Nutzen-Abwägung im Vergleich zu anderen Methoden.

(VerfO 2. Kapitel, § 10 Abs. 2 Nr. 3 a) bis d))

Zu diesem Punkt liegen unseres Wissens keine ausreichenden Forschungsbefunde vor.

Ergänzungen

11. Stehen psychometrische Messinstrumente zur störungsspezifischen Diagnostik zur Verfügung und wenn ja, welche sind das? Bitte benennen Sie diese und machen Sie Angaben zur Validität, Reliabilität und Objektivität dieser Instrumente.

Zahlreiche, recht gut evaluierte Instrumente (Interviewverfahren und Fragebögen), die auch in den entsprechenden Studien engesetzt werden. Wir verweisen hier auf die entsprechende Literatur sowie auf die systematische Übersicht, die mit der Stellungnahme der Bundespsychotherapeutenkammer vorgelegt wurde.

12. Welche Ausbildung/Weiterbildung sollte der Therapeut haben?

Vgl. Antwort zu Frage 8 – über die Details und Inhalte einer entsprechenden (curricularen) Fortbildung sollte auch unter Berücksichtigung der bereits erheblichen Aus-/Weiterbildungsumfänge von Psychologischen Psychotherapeuten und ärztlichen Psychotherapeuten beraten werden, die bereits häufig differenzierte Bausteine zur Behandlung einer PTBS umfassen.

13. Gibt es zusätzliche Aspekte, die in den oben aufgeführten Fragen nicht berücksichtigt wurden?

nein

Fragen zu möglichen Interessenkonflikten

14. Bitte geben Sie an, in welcher Funktion Sie diese Stellungnahme abgeben (z.B. als Verband, Institution, Privatperson) und machen Sie bitte Angaben zu möglichen Interessenkonflikten Ihrer Person bzw. der Institution, für die Sie sprechen.

Die vorliegende Stellungnahme wird von Vertretern der maßgeblichen Verhaltenstherapiegesellschaften in Deutschland abgegeben. Diese Gesellschaften sind zumeist u.a. im Rahmen der Aus-, Fort- und Weiterbildung von Verhaltenstherapie sowie von verschiedenen Methoden und Techniken der Psychotherapie engagiert. Konflikte, die sich daraus für die Stellungnahme ergeben, werden allerdings nicht gesehen, denn gerade die Verhaltenstherapie zeichnet sich durch ein offenes Verhältnis zu neuen psychotherapeutischen Ansätzen aus.

Literatur

Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disor-der and Posttraumatic Stress Disorder. ACPMH, Melbourne, Victoria.

Bisson J, Andrew M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub3

Davisson P. R. & Parker K. C. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): A meta-analysis. Journal of Con-sulting and Clinical Psychology, 69 (2), 305-316.

Flatten G., Gast U., Hofmann A., Knaevelsrud C., Lampe A., Liebermann P. et al. (2011). S-3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung ICD 10: F43.1. Verfüg-bar unter:

www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung.pdf

Hogberg G., Pagani M., Sundin O., Soares J., Aberg-Wistedt A., Tarnell B. et al. (2008). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye movement desensitization and reprocessing: outcome is stable in 35-month follow-up. Psychiatry Research, 159 (1-2), 101-108.

Institute of Clinical Excellence (2005). Clinical guideline 26: Posttraumatic stress disorder: The management of PTBS in adults and children in primary and secon-dary care. London, UK: National Collabo-rating Centre for Mental Health. guidance.NICE.org/CG26.

van Etten, M.L. & Taylor, S. (1998). Com-parative efficacy of treatments for post-traumatic stress disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126-144.

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie. (2006). Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung der EMDR-Methode (Eye-Movement-Desensitization and Reproces-sing) zur Behandlung der Posttraumati-schen Belastungsstörung. Deutsches Ärzte-blatt, 103 (37), A 2417-2419.

Quelle: Rosa Beilage zur VPP 3/2011