Stellungnahme des DGVT-BV

Reformüberlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Modifizierung der Psychotherapie-Richtlinie

Modifizierung der Kontingentschritte: Erhöhung der Stundenkontingente bei der VT auf max. 100 Stunden  (§ 23 a der Psychotherapie-Richtlinie)

1.       Hintergrund: Die in den derzeitigen Psychotherapierichtlinien benachteiligte Stellung der Verhaltenstherapie 

Anders als viele medizinische Leistungen werden die Kosten für psychotherapeutische Behandlung in Deutschland erst nach Einholen einer Genehmigung durch die Krankenkassen übernommen. Zusätzlich ist bei den Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die konsiliarische Einschaltung eines Arztes aufgrund einer entsprechenden Regelung der Psychotherapie-Richtlinie zwingend erforderlich, der Kontraindikationen und die Notwendigkeit medikamentöser Behandlungen prüfen soll (Konsiliarbericht).

Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens für psychotherapeutische Behandlungen soll durch die Kassen die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit psychotherapeutischer Leistungen geprüft werden. Gutachter prüfen in diesem Zusammenhang im Auftrag der Krankenkassen einen von den Behandlern verfassten Bericht, in dem Aussagen über die Symptomatik, bereits erfolgte Vorbehandlungen, die Behandlungsprognose, über den biographischen Hintergrund sowie das geplante therapeutische Vorgehen formuliert werden.

Besteht Bedarf für eine längere psychotherapeutische Behandlung, kann nach Prüfung im Rahmen eines weiteren Gutachterverfahrens eine Langzeitpsychotherapie erfolgen. Eine solche gutachterliche Überprüfung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Psychotherapie erfolgt nach der Psychotherapie-Richtlinie je nach psychotherapeutischem Verfahren nicht nur mit Beginn der Behandlung, sondern nach Umwandlung der Behandlung in eine Langzeitpsychotherapie mit mehr als 25 Stunden und im weiteren Verlauf der Behandlung ggf. wiederholt bei Überschreitung festgelegter Bewilligungsschritte.

Zusätzlich ist auch der Gesamtumfang der genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Behandlung regelhaft begrenzt.

Außerhalb dieser genehmigungspflichtigen Leistungen können Psychotherapeuten ihren Patienten unabhängig vom psychotherapeutischen Verfahren maximal bis zu drei 50-minütige Sitzungen pro Quartal anbieten, die allerdings in nahezu allen KV-Regionen als nicht genehmigungspflichtige Leistungen deutlich schlechter vergütet werden. 

Sowohl der maximale zur Verfügung stehende Gesamtumfang einer Behandlung als auch die jeweiligen vordefinierten Bewilligungsschritte sind dabei nicht vom individuellen Störungsbild des Patienten oder von patientenbezogenen Bedingungen oder Bedarfen abhängig, die eine psychotherapeutische Behandlung evtl. verkürzen oder verlängern.

Vielmehr ist die Verhaltenstherapie sowohl hinsichtlich des möglichen Gesamtumfanges an genehmigungspflichtigen Therapiestunden als auch hinsichtlich des Umfanges der jeweiligen Bewilligungsumfänge als psychotherapeutisches Verfahren sowohl gegenüber der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und in noch stärkerem Maße gegenüber der Psychoanalyse benachteiligt. So sind für die Verhaltenstherapie in der Psychotherapie-Richtlinie ein deutlich geringeres maximales Gesamtstundenkontingent von 80 Stunden VT gegenüber 300 Stunden Psychoanalyse und deutlich kleinere Bewilligungsschritte vorgesehen.

Bei Verhaltenstherapien, die über die Kurzzeitpsychotherapie hinausgehen, ergibt sich damit deutlich häufiger die Notwendigkeit, die Weiterführung der Behandlung gegenüber einem Gutachter aufwändig zu begründen. Da der entsprechende Verlängerungsantrag als nicht genehmigungspflichtige Leistung völlig unzureichend vergütet wird, ist die Verhaltenstherapie als psychotherapeutisches Verfahren gegenüber der Psychoanalyse und in etwas geringerem Umfang auch gegenüber den tiefenpsychologisch fundierten Verfahren auch wirtschaftlich und in den Versorgungsmöglichkeiten der Patienten schlechter gestellt.   

Dies, obwohl wissenschaftliche Studien einheitlich belegen, dass die verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren weitgehend vergleichbare Patienten mit vergleichbaren Ergebnissen behandeln, es also keinen belegbaren Hinweis auf unterschiedliche Versorgungsbedarfe gibt, die eine entsprechende unterschiedliche Kontingentierung rechtfertigen würden. 

Die benachteiligenden Rahmenbedingungen, die sich allein auf die Art des Psychotherapieverfahrens beziehen, lassen sich also allein vor dem Hintergrund historischer Entwicklungen verstehen.

2.       Position des DGVT-BV zur Modifizierung der Kontingentschritte und zum Reformbedarf des Gutachterverfahrens

Eine Reform der Psychotherapie-Richtlinie sollte vor allem helfen, bestehende Defizite in der psychotherapeutischen Versorgung abzubauen und Anreize für eine Optimierung der Versorgung herzustellen. Die wichtigsten Defizite in der psychotherapeutischen Versorgung bestehen aus Sicht des DGVT-BV derzeit vor allem in folgenden beiden Bereichen:

• fehlende Psychotherapieplätze und lange Wartezeiten bis zu einem Ersttermin
• Unterversorgung von chronisch erkrankten Versicherten mit deutlicheren psychischen Beeinträchtigungen (z.B. mit Psychosen) aufgrund stark eingeschränkter oder finanziell unzureichend vergüteter Versorgungsmöglichkeiten im Sinne von Wiederholungsbehandlungen, niederfrequenten Langzeit- oder Intervallbehandlungen. 
  

Der DGVT-BV spricht sich für eine prinzipielle Beibehaltung einer Art Vorab-Wirtschaftlichkeitsprüfung z.B. durch ein Gutachterverfahren aus, wenn alleine diese Prüfung Bedingung oder Sicherstellung für eine angemessene Vergütung von „genehmigungspflichtigen“ Leistungen ist.

Allerdings fordert der DGVT-BV eine grundlegende Reform des Gutachterverfahrens und der Kontingentierung mit dem Ziel, eine angesichts der Kapazitätsengpässe bei psychotherapeutischen Leistungen und der Unterversorgung bestimmter Patientengruppen (s.u.) schnellere und bedarfsgerechtere Versorgung zu ermöglichen und zu fördern.

Die wichtigsten Ziele einer Reform der Psychotherapie-Richtlinie sollten aus Sicht des DGVT-BV daher sein:

• Reduzierung des mit dem derzeitigen Gutachterverfahrens einhergehenden unangemessen hohen Verwaltungsaufwandes, um Anreize für eine schnelle und bedarfsgerechte Versorgung unabhängig von der Ausschöpfung der Stundenkontingente zu schaffen und um mehr dringend benötigte Zeit für die Patientenversorgung zur Verfügung stellen zu können.
• Schaffung von gutachterbefreiten und damit verwaltungsarmen Möglichkeiten für genehmigte niederfrequente Langzeit- und Intervallbehandlungen, um Patienten bedarfsgerecht zu versorgen und kostengünstig im Sinne einer Rückfallprophylaxe versorgen zu können.
• Wegfall der Ungleichbehandlung der psychotherapeutischen Verfahren hinsichtlich der Behandlungsumfänge und der unterschiedlichen Stundenkontingente zugunsten einer rein patienten- und problemseitig begründeten Bedarfsabhängigkeit. 

Eine Angleichung der Kontingentschritte von VT und TP auf 100 Stunden leistet aus unserer Sicht kaum einen Beitrag zur Behebung dieser Versorgungsdefizite. 

Vorschläge, sich bei einer Reform der Psychotherapie-Richtlinie ausschließlich auf eine Angleichung der maximalen Stundenumfänge von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Verhaltenstherapie auf 100 Stunden zu beschränken, greifen daher zu kurz und werden von uns daher abgelehnt.

Dagegen könnte eine Modifizierung der Kontingentschritte den mit dem Gutachterverfahren verbundenen Verwaltungsaufwand für die niedergelassenen Psychotherapeuten deutlich reduzieren und zur Freisetzung von Kapazitäten führen, die unmittelbar der Versorgung neuer Patienten und damit der Reduzierung von Wartezeiten zugutekommen könnte.

Eine Reform der Psychotherapie-Richtlinie sollte in diesem Sinne den Aufwand des Gutachterverfahrens reduzieren helfen, keine Mehrkosten im System erzeugen und Steuerungswirkungen in dem Sinne erzielen, dass notwendige Behandlungen möglichst schnell und bedarfsgerecht erfolgen können und Anreize für Unter- oder auch Überversorgungen abgebaut werden.

Das jetzige System mit einem hohem Aufwand und völlig unzureichender Vergütung für das Verfassen von Bewilligungsanträgen sowie fehlenden Anreizen für frühzeitige psychotherapeutische Versorgungsangebote verführt tendenziell dazu, einmal bewilligte Stunden auszuschöpfen, weil Neuaufnahmen und Neuanträge mit erhöhtem Aufwand verbunden sind.

Weiter sollten Regelungen gefunden werden, die die unterschiedlichen psychotherapeutischen Verfahren in ihrer Vorgehensweise nicht gefährden. Methodenvielfalt und Förderung unterschiedlicher Therapieansätze sind für die Versorgung wünschenswert. Hier wird davon ausgegangen, dass es Patienten mit Problemkonstellationen gibt, die unabhängig von der Art des eingesetzten Verfahrens auch umfangreicher und intensiver ambulanter Langzeitbehandlungen bedürfen. Die Reform sollte deshalb keine notwendigen psychotherapeutischen Behandlungen beschneiden. Verschiedene Studien deuten darauf hin, dass ambulante psychotherapeutische Behandlungen auch in der Regelversorgung wirksam sind und dazu beitragen, Kosten für andere Leistungen (z.B. stationäre Behandlungen, Arbeitsentgeltzahlungen) sowie volkswirtschaftliche Kosten zu reduzieren (Wittmann et al 2011, vgl. auch Margraf 2008).

Eine Reform sollte aus Sicht des DGVT-BV auch eine Vereinheitlichung der Verfahrensweise für alle psychotherapeutischen Verfahren erreichen. Hintergrund für dieses Bestreben ist u.a. die Annahme, dass die Ungleichbehandlung der psychotherapeutischen Verfahren hinsichtlich des in unterschiedlichem Umfang zur Verfügung stehenden Stundenkontingentes bzw. das Bemühen um die Erhaltung des Status Quo dieser Ungleichbehandlung ein wesentlicher Faktor einer Spaltung der Psychotherapeutenschaft sein kann, der ein gemeinsames Vorgehen der verschiedenen Verfahren für die Interessen der Psychotherapie an anderer Stelle verhindert bzw. beeinträchtigt. Zudem erscheint die Benachteiligung der Verhaltenstherapie heute fachlich und rechtlich nicht begründbar.

Die Finanzierung psychotherapeutischer Leistungen sollte ausschließlich abhängig vom individuellen Bedarf, d.h. der Problemkonstellation und den individuellen Voraussetzungen des Patienten erfolgen, und nicht abhängig von der Art der eingesetzten Behandlungsmethode. Historisch mag es Gründe für unterschiedliche Stundenkontingente der psychotherapeutischen Verfahren gegeben haben. Inzwischen dürften sich alle für die gesamte Bandbreite psychischer Störungen zugelassenen Therapieverfahren, auch die Verhaltenstherapie mit ihrem verstärkten Fokus auch auf kognitive und emotionale Prozesse, im Hinblick auf die behandelten Patienten und die angestrebten Wirkungen und Ergebnisse nicht mehr voneinander unterscheiden. Sind aber behandelte Patienten und erreichte Ergebnisse identisch, sollte die Wahl der Methode selbst keine unterschiedliche Finanzierung rechtfertigen.

Der Reformvorschlag des DGVT-BV

Angesichts der Unzulänglichkeiten und der fraglichen Steuerungswirkung des Bewilligungsverfahrens in seiner jetzigen Form (s.u.) wird hier für eine Reform der Bewilligungspraxis unter prinzipieller Erhaltung des Gutachterverfahrens plädiert. 

Zentrale Ansatzpunkte des hier vorgelegten Vorschlages sind: 

• die Etablierung einer unbürokratischen Krisenintervention von max. 8 Stunden ohne jegliche Antragshemmnisse
• die Einführung einer psychotherapeutischen Grundversorgung von max. 30 Stunden pro Jahr über einen Zeitraum von max. 2 Jahren unter Wegfall von unnötigem Aufwand für Antragstellung (für KollegInnen, die von der Gutachterpflicht für die Kurzzeitpsychotherapie befreit sind) und Bewilligung, was eine bedarfsgerechte Versorgung erleichtern soll
• die Einführung der Möglichkeit genehmigter niederfrequenter Langzeit- und Intervallbehandlungen für chronisch und schwer psychisch kranke Patienten

Mit diesen Leistungen soll ein Großteil des psychotherapeutischen Behandlungsbedarfs der Bevölkerung ohne übertriebenen Verwaltungsaufwand abgedeckt werden können. 

Andere potentielle Ansatzpunkte zur Verbesserung der Versorgung, wie z.B. die Förderung von Gruppenpsychotherapien, sollen an anderer Stelle diskutiert werden. 

Das Reformmodell des DGVT-BV sieht vor, dass besonders akut behandlungsbedürftige Patienten mit einer entsprechenden Überweisung ihres behandelnden Arztes eine schnelle psychotherapeutische Krisenintervention im Umfang von 8 Stunden erhalten können. Psychotherapeuten reichen diese Überweisung mit einem kurzen Antragsformular bei der Krankenkasse ein, die die entsprechenden Sitzungen regelhaft als genehmigungspflichtige Leistung bewilligt. Um als Krisenintervention anerkannt zu werden, dürfen zwischen Ausstellung der Überweisung und Erstgespräch beim Psychotherapeuten maximal vier Wochen zeitliche Distanz vorliegen. Kriseninterventionen sind in 25 Minuten-Einheiten teilbar. Eine zusätzliche Abrechnungsziffer innerhalb dieser Krisenintervention soll den eventuell notwendigen Bedarf an Absprachen und Abstimmungen der Behandler untereinander abdecken. 

Ist eine Krisenintervention nicht ausreichend oder keine so rasche Behandlungsaufnahme notwendig, besteht in Anlehnung an die Bewilligungspraxis einiger privater Krankenversicherungen im Rahmen einer psychotherapeutischen Grundversorgung Anspruch auf insgesamt 30 psychotherapeutische Behandlungsstunden pro Jahr. Das 30 Stundenkontingent kann auf Antrag an die zuständige Krankenkasse auch in zwei Folgejahren also zwei Mal ebracht erbracht werden. Dazu muss der Behandler die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit bestätigen (ohne Gutachterverfahren im engeren Sinne). In diese Kontingente würden die Kriseninterventionssitzungen ebenso wie probatorische Sitzungen angerechnet werden. Diese Leistungen im Rahmen der Grundversorgung werden wie bislang auf Antrag bei den Krankenkassen und unter konsiliarischer Beteiligung eines Arztes gewährt, sind also genehmigungspflichtig und für KollegInnen, die von der Gutachterpflicht für Kurzzeit-Psychotherapien befreit sind, nicht gutachterpflichtig.

Das Reformmodell des DGVT-BV sieht weiter vor, dass über die Grundversorgung oder eine gutachterpflichtige längere oder hochfrequentere Psychotherapie hinaus bei chronifizierten oder schwerer beeinträchtigten Patienten mit weiterem Behandlungsbedarf oder zur Rückfallprophylaxe über einen Zeitraum von fünf Jahren eine genehmigungs- aber nicht gutachterpflichtige niederfrequente Langzeitversorgung im Umfang von maximal drei Sitzungen pro Quartal erbracht werden kann.

Einmalig gutachterpflichtig kann zudem eine Intervallbehandlung für solche Fälle beantragt werden, in der bei stark schwankenden Verläufen über einen längeren Zeitraum immer wieder Behandlungsbedürftigkeit über die niederfrequente Langzeitversorgung hinaus erwartet wird. Hier sollen über einen Zeitraum von 5 Jahren/ Jahr jeweils max. 20 Sitzungen geleistet werden können.

Wir gehen davon aus, dass eine solche Reform mit der Etablierung einer unaufwändig zu beantragenden Krisenintervention und der Reduzierung des Antragsaufwandes für Vertreter aller Psychotherapieverfahren und für den weit überwiegenden Anteil der Behandlungen (Grundversorgung) Anreize schafft, Patienten schneller aufzunehmen und Behandlungen im notwendigen Umfang durchzuführen, ohne bewilligte Stundenkontingente unbedingt ausschöpfen zu müssen. In Verbindung mit einer deutlichen Reduzierung des Aufwandes und der Kosten für ein Begutachtungsverfahren wird davon ausgegangen, dass von den zugelassenen Psychotherapeuten so insgesamt mehr Patienten bedarfsgerecht behandelt werden können. Durch eine schnellere ambulante Behandlung könnten auch Kosten für stationäre und sonstige medizinische Leistungen eingespart und Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert werden, so dass eine solche Reform letztlich auch kostenneutral für die Kassen sein könnte.

Für die über die Krisenintervention, Grundversorgung und niederfrequente Langzeitbehandlung hinausgehende Versorgung hängen Begutachtung und Bewilligung psychotherapeutischer Leistungen im vorliegenden Reformvorschlag dann ausschließlich vom individuellen Bedarf des zu behandelnden Patienten unabhängig von der Wahl der Methode ab.

Sollte im Hinblick auf Frequenz und Dauer die Notwendigkeit einer über diese psychotherapeutische Grundversorgung hinaus intensiveren oder längeren Behandlung bestehen, stellen die behandelnden Psychotherapeuten einen entsprechenden Antrag bei den Krankenkassen. Sollten die Krankenkassen angesichts des Krankheitsbildes oder der ihnen bekannten Vorbehandlungen einer Weiterbehandlung nicht zustimmen wollen, wird ein externes Gutachterverfahren in der bekannten Form eingeleitet, bei dem die Behandler individuell begründen, warum eine umfangreichere oder intensivere Behandlung notwendig, erfolgversprechend und wirtschaftlich ist.

Einheitlich für alle Verfahren sollen dabei pro Beantragungsschritt maximal 100 Sitzungen beantragt werden können, wobei die Gutachter in ihren Genehmigungen je nach Begründung und Konstellation auch deutlich geringere Stundenumfänge bewilligen können.

Die Gutachter entscheiden dann anhand der geschilderten Diagnosen, Problemlagen und individuellen Voraussetzungen jeweils patientenbezogen über die Notwendigkeit einer solchen intensiveren oder längeren psychotherapeutischen Behandlung. Der Gesamtumfang der bewilligungsfähigen psychotherapeutischen Behandlung ist aber alleine vom Bedarf und nicht mehr von der Art des verwendeten Verfahrens abhängig.

Ob in diesem Zuge auch eine Diskussion über die Frage der Gesamtzahl der zur Verfügung stehenden Stunden sowie der Bewilligungsschritte erfolgen soll oder muss, sei dahingestellt. Hier wird davon ausgegangen, dass es Patienten und Problemkonstellationen gibt, die unabhängig von der Art des eingesetzten Verfahrens einer Langzeitbehandlung auch im maximalen Umfang von 300 Stunden bedürfen. Da sich die Begutachtung im hier vorgeschlagenen Modell auf die Frage der Entscheidung über die Notwendigkeit und Erfolgsaussichten einer über die psychotherapeutische Grundversorgung hinausgehenden Behandlung konzentriert, wird hier vorgeschlagen, die entsprechenden Entscheidungskriterien im Gutachterverfahren zu objektivieren und zu vereinheitlichen und die Begutachtungspraxis weiterzuentwickeln, statt Behandlungsmöglichkeiten für dringende Fälle zu beschneiden.  

Das Gutachterverfahren für die Genehmigung von Langzeitbehandlungen oder hochfrequenten Behandlungen bekäme in dem hier vorgeschlagenen Modell dann auch wieder eine rationalere Grundlage, als tatsächliche sinnvolle Therapieentscheidungen zu begründen und gutachterlich zu bewerten sind. Bislang entfaltet das Gutachterverfahren angesichts der extrem hohen Zustimmungsquote bei den ja überwiegenden kürzeren Psychotherapien kaum Steuerungswirkung, ist unzuverlässig (vgl. Vogel und Meng 2007) und verursacht bei den Antragstellern und der GKV unnötige zeitliche und finanzielle Belastungen (vgl. Bühring 2011), die für die psychotherapeutische Versorgung fehlen. 

Vermutlich schreckt das Verfahren am ehesten Behandler ab, den Aufwand für eine Beantragung von Langzeitpsychotherapien auf sich zu nehmen. Sollte dies ein gewünschter oder auch nur in Kauf genommener Effekt sein, entfaltet er allerdings wegen der Ungleichbehandlung der psychotherapeutischen Verfahren einen paradoxen Effekt, werden doch in diesem Sinne vor allem Behandler getroffen, die vergleichsweise kurze Psychotherapien durchführen. Zudem werden Behandler so abgeschreckt, schwerer beeinträchtigte und erwartbar längerfristig behandlungsbedürftige Patienten zu versorgen, deren mangelnde psychotherapeutische Versorgung im jetzigen System u.a. von psychiatrischer Seite immer wieder bemängelt wird. 

Literatur

Bühring, P. (2011). Modellprojekt „Qualitätsmonitoring in der Psychotherapie“. Die Diskussion beginnt erst. Deutsches Ärzteblatt PP, Heft 7, Juli 2011, S. 293.

Margraf, J. (2008). Kosten und Nutzen der Psychotherapie: Eine kritische Literaturauswertung. Berlin. Springer.

Vogel, H. & Meng, K. (2007). Beurteilerübereinstimmung von Psychotherapie-Gutachtern bei Anträgen auf ambulante analytische bzw. tiefenpsychologisch fundierte und verhaltenstherapeutische Therapiemaßnahmen. Psychotherapeut, 52 (1), 35-40

Vogel H., Lemisz W., Liebeck H. & Palm W. (2002). Zur Bewertung des Gutachterverfahrens für die ambulante Verhaltenstherapie durch die GutachterInnen. Verhaltenstherapie,  12 (3), 228-231

Wittmann, W.W., Lutz, W., Steffanowski, A., Kriz, D., Glahn, E.M., Völkle, M.C.,Böhnke, J.R., Köck, K., Bittermann, A. & Ruprecht, T. (2011). Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie: Modellprojekt der Techniker Krankenkasse -Abschlussbericht. Hamburg: Techniker Krankenkasse. www.tk.de/centaurus/ servlet/contentblob/342002/Datei/60650/TK- Abschlussbericht2011-Qualitaetsmonitoring-in-der-Psychotherapie.pdf

Rudi Merod, Wolfgang Schreck, Dr. Heiner Vogel - Vorstand Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie Berufsverband Psychosoziale Berufe (DGVT-BV) e.V.

Dr. Wolfgang Bürger - Mitglied im Beratenden Fachausschuss Psychotherapie Baden-Württemberg

Dr. Jürgen Friedrich - Sprecher Fachgruppe Niedergelassene DGVT-BV