Umbrüche in der Psychiatrielandschaft

Durch neue Herausforderungen und Veränderungsprozesse in der psychiatrischen Arbeit - bedingt durch Paradigmenwechsel und neue Standards sowie durch erhebliche finanzielle Einsparungen - entstehen Konflikte am Arbeitsplatz, Unmut und Verunsicherung. Aus Sicht des Geschäftsführers eines großen Einrichtungsträgers in Berlin plädierte der Autor auf der DGSP-Jahrestagung in seinem umstrittenen Vortrag dafür, die Ökonomisierung auch als Chance zu nutzen: "Wie oft im Umgang mit Angst ist es auch hier die vernünftige Strategie, sich mit der Herausforderung vertraut zu machen, ihr zu begegnen und die notwendigen Veränderungen aktiv selbst mit zu gestalten."

Umbrüche in der Psychiatrielandschaft sind Herausforderungen an Träger und an ihre Mitarbeiter/-innen. Diese Perspektive soll im Folgenden beleuchtet werden. Dafür scheint es mir sinnvoll zu sein, erstens die Herausforderungen zu beschreiben, zweitens die daraus resultierenden Organisationsveränderungen im Hilfesystem zu erörtern und dann wiederum drittens die Folgen für die inneren Organisationsstrukturen der Träger und die daraus resultierenden typischen Konflikte für die Mitarbeiter/-innen zu untersuchen. Im Ausblick sollen die Konsequenzen in der Verknüpfung zweier Perspektiven formuliert werden: Die Bereitschaft, die Herausforderungen anzunehmen und aktiv zu gestalten, wird sowohl innerbetrieblich Mitarbeiter/-innen bei ihrer Aufgabe unterstützen wie auch zur Glaubwürdigkeit des psychiatrischen Hilfesystems beitragen und damit auf die Kostenträger Wirkung entfalten.

Aktuelle Herausforderungen

Fachliche Anforderungen an das psychiatrische Hilfesystem werden mannigfaltig benannt. Aus gemeindepsychiatrischer Perspektive scheinen mit vier Herausforderungen vorrangig wichtig zu sein:

Fachliche Herausforderungen

1. Die Pflichtversorgung des psychiatrischen Versorgungssystems, d.h. die Sicherstellung, dass keinem Klienten wegen Art und Schwere seiner psychischen Erkrankung die notwendige Hilfe versagt wird, muss von sämtlichen Beteiligten konsequent und in allen Bereichen umgesetzt werden.
2. Die persönliche Kontinuität, d.h. die größtmögliche Stabilität in der Helfer-Klient-Beziehung zur Verminderung von Beziehungsabbrüchen und Neuanfängen und all deren unerwünschten Begleiterscheinungen, muss - möglichst auch über die Institutionsgrenzen hinweg - gewährleistet werden.
3. Die Hilfesysteme müssen hinreichend flexibel die permanente Anpassung der notwendigen Hilfen und Maßnahmen, sowohl an die aktuelle Situation jedes/jeder einzelnen Klienten/in  wie auch an die zur Verfügung stehenden Ressourcen (z.B. den Auslastungsgrad) aller Einrichtungen in der Region, sowie
an die Erfordernisse von nicht oder nicht zureichend betreuten Menschen realisieren. Dabei ist nicht nur der Einzelne zu sehen, der eine Leistung erhält, sondern die Vielzahl der Einzelnen, die alle ein gleiches Recht auf Hilfen haben.
4. Alle Formen von Behandlung, Rehabilitation und Betreuung müssen individuell und unter konsequenter Einbeziehung des/der Klienten/in sowie seines persönlichen Umfeldes in seinem/ihrem Lebensfeld gestaltet werden. Jede Hilfe ist für ein einzigartiges und unverwechselbares Individuum zu entwickeln. Diesem Anspruch haben sich institutionelle Ansprüche unterzuordnen.
Das eigentlich Herausfordernde daran ist aber, immer alle vier Ansprüche gleichzeitig im Blick zu behalten. Denn sie verhalten sich antagonistisch zueinander. Nur als Beispiel: Kontinuität und Flexibilität bilden zwei Schalen einer Waage und müssen im Gleichgewicht gehalten werden. Ähnlich verhält es sich mit den anderen Aspekten. Nur an einer Herausforderung darf nicht gerüttelt werden, und Kompromisse sind stets sorgfältig zu überprüfen: Die konsequente Umsetzung der Versorgungsverpflichtung aller Einrichtungen und Dienste in einer Region halte ich für unabdingbar.

Qualitätsmanagement

Eine weitere Herausforderung ist das viel zitierte Qualitätsmanagement. Konsequent wäre es, das Qualitätsmanagement an den vorgenannten fachlichen Zielen zu orientieren. Dann hieße die Frage, wie es gelingen kann, Strukturen und Prozesse einer Einrichtung und/oder eines Trägers so zu organisieren, dass die Ziele weitestgehend erreicht werden können.
Die eigentliche Herausforderung wird aber das systematische Qualitätsmanagement im gemeindepsychiatrischen Verbund sein. Nur wenn das gelingen wird, haben wir einen nachhaltigen Fortschritt erzielt.

Sparzwänge

Eine der schwierigsten Herausforderungen für die psychosozialen Träger ist das Spannungsfeld zwischen fachlichen Anforderungen einerseits und den Zwängen aller öffentlichen Hände einschließlich der Leistungsträger zur teils dramatischen Ausgabenreduzierung andererseits. Die Folgen können sich auf einzelne Organisationen beziehen; davon kann aber ebenso flächendeckend das gesamte Hilfesystem betroffen sein. Zur Illustration: Im Sommer 2002 konfrontierte die rot-rote Landesregierung in Berlin die Fachöffentlichkeit in Berlin mit der Absicht, in den Jahren bis 2006 die Sozialhilfeausgaben in der Eingliederungshilfe um 19 Prozent zu reduzieren.

Die Psychiatrie hat sich zu sehr im Sozialhilfe-finanzierten System eingerichtet

Vorrangig bedenkenswert aber scheint mir zu sein, dass wir uns im psychiatrischen Hilfesystem jenseits der Krankenhäuser und der ärztlichen Behandlung so weit gehend in der Sozialhilfe eingerichtet haben, dass wir den eigentlichen Skandal, nämlich die nicht ausreichende Finanzierung der Krankenversicherung im ambulant-komplementären Hilfesystem kaum noch als Problem empfinden und daher unsere Forderungen unterdessen fast selbstverständlich ausschließlich an die Kommunen, Länder oder an die Sozialhilfeträger richten.

Veränderungszwänge für das Hilfesystem

Wer sein Handeln an den genannten fachlichen Herausforderungen ausrichten will, wird nicht mehr unbefangen isoliert als Einrichtung arbeiten können. Es entstehen neue Standards. Die Einführung einer einrichtungs- und berufsgruppenübergreifenden Hilfeplanung und -leistung, die sich am individuellen Bedarf eines Menschen einerseits und den in der Region unter dem Gesichtspunkt der Pflichtversorgung zur Verfügung stehenden Ressourcen andererseits orientieren, führt zu neuen Instrumenten, zu neuen Konferenzen und zu neuen Verbundstrukturen.

IBRP und Hilfeplankonferenzen

Der Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP) und die so genannten Hilfeplankonferenzen, gelegentlich auch Steuerungsgremien genannt, sollen nur als Beispiele für diese Instrumente und Konferenzen stehen. Der von manchen in der DGSP nicht besonders geliebte personenbezogene Ansatz ist eine Antwort auf die Frage, wie es uns gelingen kann, mehr Individualisierung, Flexibilität und Kontinuität in das Hilfesystem zu bringen. Wer sich darauf tatsächlich einlässt, ist aber mit Veränderungen des fachlichen Alltages, also auch mit der Anforderung nach Veränderungen des eigenen Handelns konfrontiert. Der IBRP mag hier als Synonym für eine Praxis stehen, die Hilfeleistung sehr konkret in jedem Einzelfall an Zielen zu orientieren, das Vorgehen zu planen und die gesamte Planung mit anderen Einrichtungen und Diensten, die mit dem Klienten in Kontakt stehen, abzustimmen. Den IBRP (oder ein vergleichbares Instrument) einzusetzen, bedeutet, die Hilfeplanung bewusst zu machen sowie sie mit anderen - auch mit den Leistungsträgern - abzustimmen. Er ist zugleich eine Zusage an die Klienten/-innen, auch das zu tun, was dort verabredet worden ist. Wenn der IBRP zum Arbeitsmittel wird (übrigens wird er dann häufig einrichtungsintern noch differenziert werden müssen), dann entwickelt er sich zum Instrument von Selbstkontrolle und Reflexion, nicht nur für eine/n Mitarbeiter/in und sein/ihr Team, sondern auch für ein Helfersystem. Aber: Wer das tut, macht sich zugleich auch angreifbar. Schlummert nicht darin eine Wurzel des vielfachen Unbehagens mit der integrierten Hilfeplanung?
Ebenso kann die Hilfeplankonferenz als ein Synonym für die neue Form der Abstimmung verschiedener Einrichtungen untereinander in einer Verbindlichkeit betrachtet werden, die noch nicht überall Standard ist. Sie sind die Orte, an denen die Helfer miteinander die Möglichkeiten der Hilfen für einen einzelnen Menschen unter dem Gesichtpunkt abwägen, welche anderen Menschen innerhalb der Region ebenfalls der Unterstützung und Hilfe bedürfen. Diese Prozesse des Abwägens und Austarierens sind ungewohnt, verstoßen (allerdings nur scheinbar) gegen die individuelle Logik und bergen ebenfalls erhebliches Konfliktpotenzial für den einzelnen Teilnehmer.

Regionale Verbundstrukturen

Auch regionale Verbundstrukturen haben Auswirkungen auf die Träger und ihre Mitarbeiter. Wer sich als Organisation auf Pflichtversorgung und die anderen Prinzipien einlässt und zur Bewältigung dieser Herausforderungen eng mit anderen kooperiert, kann nicht mehr wie bisher für sich allein entscheiden und nur noch das Ergebnis öffentlich beraten. Pflichtversorgung ist nur im Verbund zu gewährleisten, aber auch das nur in einem Verbund, in dem sich alle Beteiligten einheitlich dazu verpflichten. Die Umsetzung des Verbundgedankens zwingt die Träger folglich grundsätzlich zur Bereitschaft, die eigenen Konzepte und die alltägliche Arbeit mit denen anderer Einrichtungen abzustimmen. Trägerentscheidungen verlieren damit tendenziell an Autonomie zugunsten des gemeindepsychiatrischen Konzeptes. Auch die Mitarbeiter erleben ihre Organisationen nicht mehr nur als mächtig, sondern auch als in ihrer Entscheidungsfindung abhängig von anderen in der Region. Das kann durchaus unterschiedlich konnotiert werden ...

Veränderungszwänge für Organisationen

Weniger Institution

Wenn die Beziehung zwischen Klient und Helfer das wesentlichste Mittel für die therapeutische Arbeit ist, dann müssen wir unsere Organisation so gestalten, dass diese Beziehung zum Tragen kommen kann. Sich auf die Individualität einzustellen, bedeutet nun auch zugleich, die Institutionen in uns und um uns herum in die Schranken zu weisen. Zwei Beispiele: Aus "Komm"-Strukturen werden "Geh"-Strukturen mit allen Konsequenzen für die erforderliche Mobilität. Die Trennung von Wohnung und Betreuung tatsächlich möglichst flächendeckend umzusetzen, schafft Probleme mit Immobilien. Die Arbeitsplätze werden tendenziell einsamer; die identitätsstiftende Funktion der Einrichtung geht damit tendenziell verloren und muss ersetzt werden. Die mit dieser identitätsstiftenden Funktion einhergehende Sicherheit für die Mitarbeiter muss ebenfalls substituiert werden.
Individualisierung führt möglicherweise zu Einsamkeit am Arbeitsplatz. Wenn Mitarbeiter die Institutionen wirklich verlassen und sich der Lebenswelt der Klienten nähern, versagen nicht nur die institutionellen Mechanismen (wer ist Herr im Hause?), sondern u.U. auch die bewährten und in der Ausbildung erworbenen Kenntnisse. Auf sich gestellt zu sein, ist eine ganz erhebliche Herausforderung, die der intensiven Unterstützung des einzelnen Mitarbeiters durch fachkundige Begleitung bedarf.

Aufeinander bezogenes Denken und Handeln

Zugleich müssen die Helfer lernen, in vernetzten Systemen zu denken. Wieder stehen zwei Anforderungen gegeneinander: Auf der einen Seite wird der Arbeitsplatz immer vereinzelter, und zugleich müssen Mitarbeiter stets in komplexen Zusammenhängen denken und handeln. Denn sollen tatsächlich die Leistungen aufeinander bezogen sein "integrierte" Hilfeleistung!), dürfte beispielsweise keine Entscheidung über eine Veränderung der Medikation oder des Arbeitsplatzes in einer Institution erfolgen, ohne die anderen an der Hilfeleistung Beteiligten, z.B. die Kollegen des betreuten Wohnens dazu zu hören. In einigen Regionen wird darüber nachgedacht, eine sog. koordinierende Bezugsperson einzuführen (der Begriff "Case-Management" hat ja ebenfalls diesen Hintergrund), selten aber wird zu Ende gedacht, wie weit diese Einführung Arbeitsroutinen verändern würde, wenn man sie wirklich ernst nähme! Wer studieren will, wie schwer es ist, individuelle und strukturelle Arbeitsroutinen und Mitarbeiterhaltungen zu verändern, sollte versuchen, in seiner Region das Institut der personenbezogenen, einrichtungsübergreifenden koordinierenden Bezugsperson einzuführen!

Immer mehr Menschen reden Mitarbeiter/innen in die Arbeit hinein

Beziehungskonstanz und persönliche Beziehungen zwischen Klienten und Betreuer sind eingangs als wesentliche Herausforderung bezeichnet worden. Beziehungskonstanz und persönliche Beziehungen stehen aber immer auch in der Gefahr von persönlicher Exklusivität und damit in der Gefahr, Abhängigkeit der Klienten von den Helfern zu fördern. Überrascht es, dass der Wunsch eines Außenstehenden, z.B. eines Kollegen oder eines Vorgesetzten, nach Einblick in diese Beziehung als unangenehm empfunden wird? Steht nicht die persönliche Vertrautheit in der Werthierarchie aller Mitarbeiter/-innen so weit oben, dass die Anforderung, das eigene fachliche Tun transparent zu machen, als Einmischung oder Eingriff empfunden - und damit zugleich tendenziell abgewehrt wird?
Wenn Vorgesetzte den Anspruch formulieren, dass Mitarbeiter ihr tägliches Tun, den Hilfeplan, die ausgesprochenen und vor allem die unausgesprochenen Verabredungen oder Regeln dokumentieren, festhalten und damit zugänglich zu machen, dann wird die Sorge der Mitarbeiter vor Kontrolle, Überwachung, Gängelung sofort sehr groß. Es bedarf großen Vertrauens, um in dieser geforderten Transparenz die notwendige Voraussetzung für den Schutz vor allzu großer Exklusivität, gegenseitiger Abhängigkeit sowie möglicher Irrwege im Betreuungsalltag zu sehen.

Empowerment und Autonomie

Unabhängigkeit vom Hilfesystem bedeutet für die Klientinnen und Klienten zugleich auch Unabhängigkeit vom Helfer. Unabhängigkeit vom Helfer muss aber geschaffen werden (und zwar von diesem!), sie entsteht nicht von selbst. Die Umsetzung von Empowerment als Grundhaltung wird deshalb darauf bedacht sein, das eigene Handeln nachvollziehbar zu gestalten. Zur Nachvollziehbarkeit gehört das Wissen, welches Ziel in der Betreuungsarbeit vor welchem aktuellen und biografischen Hintergrund mit welchem Vorgehen verfolgt wird. Dabei ist unabdingbar, dass dieses Wissen nicht nur in Kopf und Bauch des Helfers ist, sondern das Handeln mit den Beteiligten "auf gleicher Augenhöhe" besprochen wird. In erster Linie sind die Klienten selbst zu nennen, es geht aber auch um mehr. Transparenz meint, dass das psychiatrisch fachliche Handeln zum einen einer internen Qualitätskontrolle unterliegt, dass die Einrichtung stetig daran arbeitet, die Qualität zu verbessern (das kann sie nur, wenn sie weiß, was sie tut), und Transparenz meint zum anderen auch, dass in der Außensicht das Handeln der Mitarbeiter einer Einrichtung nachvollziehbar ist. Damit ist nicht der Verletzung von Datenschutz das Wort geredet. Transparenz meint vielmehr, dass eine Einrichtung in der Lage sein muss, das individuelle Handeln jedes Mitarbeiters in jedem Betreuungsfall nachvollziehbar darzulegen und mit den anderen abzustimmen. Hilfepläne (IBRP) sind da z.B. gute Instrumente, wenn sie denn tatsächlich ausgehandelt und vereinbart wurden und als Arbeitsmittel sicher in der täglichen Arbeit noch wesentlich differenziert werden und nicht als Formulare missverstanden sind.

Konflikte

Aus all diesen Herausforderungen und Veränderungsprozessen entstehen naturgemäß Konflikte am Arbeitsplatz, die sich zum Beispiel in den folgenden Klagen ausdrücken (ohne Anspruch auf Vollständigkeit; die "Dresdner Klagemauer" legt ein beredtes Zeugnis ab!): "Scheinbar mehr Bürokratie durch die Behandlungs- und Rehabilitationspläne und mehr Aufwand durch die Dokumentation, die zwar für die Transparenz unerlässlich ist, aber scheinbar an der "wirklichen" Arbeit hindert.
"Das Gefühl der Rechtfertigung gegenüber Klienten, Angehörigen, Teamkollegen, externen Kollegen, Vorgesetzten und dann noch gegenüber den Kostenträgern! - Es wird kontrolliert! Doch was ist eigentlich so schlimm an Kontrolle? Hätten Sie ein fundamentales Vertrauen zu einer Psychiatrie, die sich selbst nicht ausreichend kontrolliert und die von außen nicht kontrolliert wird?

Bis hierher sind Herausforderungen beschrieben, die veränderte Strukturen des Hilfesystems und Veränderungen der Arbeitsorganisation der psychiatrischen Einrichtungen und Dienste erfordern. Veränderungen lösen aber Bedenken, Sorgen und Ängste aus. In den kleinen sozialpsychiatrischen Institutionen verhält sich dies kaum anders als vor Jahren in den großen psychiatrischen Anstalten.
Wie oft im Umgang mit Angst, ist es auch hier die vernünftige Strategie, sich mit der Herausforderung vertraut zu machen, ihr zu begegnen und die notwendigen Veränderungen aktiv selbst mit zu gestalten.

Ausblicke

Der fachliche Anspruch nach Individualität und Autonomie der Klientinnen und Klienten im Rahmen von Pflichtversorgung zwingt zu betrieblichen Organisationsstrukturen, die individuelle und persönliche Begegnung im Rahmen eines nachvollziehbaren, verabredeten und auf die Ziele bezogenen Handelns möglich machen, unterstützen und zur Einhaltung nötigen. Die Träger benötigen dann beispielsweise Teams, die sich flexibel organisieren und sowohl ambulant mit Klienten arbeiten als auch Gruppen von Menschen in kleinen Wohneinheiten betreuen können. Die Teams und die Strukturen der Einrichtungen müssen gewährleisten, dass einzelne Menschen in ihren Nischen leben können und zugleich andere Menschen eine Versorgung rund um die Uhr erhalten. Die fachlich geforderte Bandbreite des Handelns wird für den einzelnen Mitarbeiter zunehmen, und dafür müssen die Organisationen entsprechende Hilfestellungen, Methoden und Arbeitshaltungen erarbeiten.
Die Ökonomisierung zwingt uns zur Eindeutigkeit und Klarheit.
Gerade deshalb kann die Ökonomisierung auch eine Chance sein: Immer nur von sich aus transparent und flexibel zu sein ist ausgesprochen schwierig. Ist es nicht begrüßenswert, wenn Kostenträger mehr und genauer wissen wollen, was die Organisationen eigentlich tun? Nachfragen von Kostenträgern werden den Organisationen regelmäßig helfen, ihre Ziele und ihr Handeln so zu strukturieren, dass sie sie mit gutem Selbstbewusstsein darstellen können. Nachfragen könnten dazu beitragen, Haltungen zu reflektieren und zu präzisieren. Mit dieser These sollen nun keineswegs kleinliche Kostenübernahmeverweigerungen von Krankenkassen legitimiert werden. Die Kontrollkompetenz gerade von Krankenkassen und medizinischen Diensten ist oft erschütternd gering und vor allem fast immer methodisch falsch orientiert. Gleichzeitig übernehmen auf der anderen Seite nicht selten Sozialhilfeträger die Kosten für eine Heimunterbringung auf Jahre, ohne sich ausreichend und regelmäßig präzise informieren zu lassen, welche Ziele mit welchen Methoden die Maßnahme "Heim" denn eigentlich verfolgt.
Es wäre folglich strategisch klug, gemeinsam und offensiv daran zu arbeiten, dass sich Kostenträger in angemessener Weise von den Wirkungen ihrer Ausgaben überzeugen. Es könnte eine echte Herausforderung darstellen, zu erarbeiten, was "angemessen" ist und wie man die Leistungsträger dazu bringen kann, wissen zu wollen, welche Wirkungen der Einsatz ihrer finanziellen Mittel erzeugt!
Zu ebenso belastenden Problemen führen globale Ausgabenbeschränkungen gerade der öffentlichen Hände, d.h. der Länder, der Kommunen, der Sozialhilfeträger. Und gerade dafür gilt: Klagen verändert nicht. Klagen bringt nicht weiter: Nur durch Transparenz und im Bewusstsein der ökonomischen Zwänge der Gesellschaft wird die Psychiatrie glaubwürdig. Wer heute einer öffentlichen Hand noch finanzielle Mittel entlocken will, steht vor einem gewaltigen Problem. Dieses Problem zwingt uns dazu, unsere Fantasie und Kreativität umso mehr einzusetzen, um mit den vorhandenen Ressourcen bessere Qualität für die Klienten zu erzeugen. Ein Hilfesystem, das in erkennbarem Maße an der permanenten regionalen Qualitätsentwicklung arbeitet, das Pflichtversorgung und individuelle Hilfeplanungen realisiert und das sich in immer geringerem Maße von den institutionellen Eigeninteressen der Träger leiten lässt, wird größere Chancen auf finanzielle Förderung haben. Die andauernde Klage, dass keinem Menschen etwas weggenommen werden darf, überzeugt die Politik und die Verwaltung nicht mehr. Zu oft haben Träger die Klienten für ihre Absichten benutzt. Kein Geldgeber hat heute noch großes Verständnis für mangelnde Beweglichkeit von Organisationen oder Mitarbeitern. Radikal ausgedrückt ist es heute kein überzeugendes Qualitätsmerkmal mehr, übrigens weder für Klienten noch für Kostenträger, dass die Nachtbereitschaftskraft nach BAT bezahlt wird.
Natürlich sind die Sparzwänge des Staates vielfach auch direkt und materiell eine Bedrohung für den Lebensstandard unserer Klienten. Wer sich dagegen überzeugend zur Wehr setzen will, sollte bedenken, dass das nur in einer Haltung der Offenheit und Transparenz seines Tuns gegenüber den Kostenträgern und der Öffentlichkeit gehen wird. Ein Träger wird heute darstellen können müssen, welche Wirkungen er mit den zur Verfügung gestellten Mitteln erzeugt. Externe Glaubwürdigkeit hängt deshalb mit innerer Transparenz und Veränderungsbereitschaft unmittelbar zusammen!

Mut zu Veränderungen nötig

Nach außen sind wir umso glaubwürdiger und überzeugender, je nachvollziehbarer wir an der Veränderung der fachlichen Praxis arbeiten. Wo immer die Geldgeber den Verdacht haben müssen, dass es uns um unsere Bequemlichkeit, um unseren Arbeitsplatz geht, haben wir den Kampf um die Herzen der Politiker verloren. Sich wirkungsorientiert gegen Sparvorgaben zu wehren, bedeutet, zugleich den Mut zu Veränderungen aufbringen zu müssen. Die Gestaltung des Hilfesystems in die eigene Hand zu nehmen und aktiv an der Veränderung auch der eigenen Einrichtung zu arbeiten, also die nachhaltige Arbeit an der Umsetzung der eingangs genannten fachlichen Herausforderungen, ist der beste Weg, auf die Sparzwänge zu reagieren. Dazu kann beispielsweise auch ein aktiver gemeindepsychiatrischer Verbund gehören, der sich den wesentlichen Qualitätsstandards (Pflichtversorgung, Personenorientierung, übergreifende Abstimmung etc.) verpflichtet weiß und diese nach innen umsetzt. Gelingen kann dies aber nur, wenn die Träger und ihre Mitarbeiter auch tatsächlich zu Veränderungen ihrer Organisationsstrukturen bereit sind.
Das darf nicht hindern, Unterversorgung zu skandalisieren!
Damit ist nun die Frage der Aktionsebene von Trägern nach außen berührt. Selbstverständlich kann die Forderung nach Bereitschaft zur Flexibilität nicht das Unrecht der Unterversorgung von psychisch kranken Menschen rechtfertigen. Wo Unterversorgung vorgefunden wird, muss sie beschrieben und deutlich benannt werden. Wer sie aber beschreibt, wird dann die notwendige Überzeugungskraft entfalten, wenn er die Bereitschaft beweist, die Fehlentwicklungen an anderen Orten (in anderen Bereichen) auch zu verändern. Nur dann kann man zu Recht bestimmte Standards einfordern.
Ein zentrales Anliegen ist mir aber, dass wir uns mit dem bestehenden, überwiegend sozialhilfefinanzierten Finanzierungssystem nicht abfinden dürfen. Ein Beispiel für Unterversorgung ist das Krankenversicherungsrecht für psychisch kranke Menschen. Es ist nach wie vor ein sozialpolitischer Skandal, dass die Gleichbehandlung somatisch kranker und psychisch kranker Menschen noch nicht durchgängig umgesetzt ist. Als Beispiele mögen die immer noch nicht verordnungsfähige ambulante psychiatrische Krankenpflege, die an keinem Ort zureichend realisierte ambulante medizinische Rehabilitation oder die Soziotherapie dienen. Dass mehrere Jahre nach Einfügung in das SGB V Soziotherapie nicht überall in der Republik verordnet werden kann und angemessen vergütet wird, ist im Prinzip ein Skandal, der nur noch von den neuen Zuzahlungsregelungen übertroffen wird.
Aber: Wenn es uns gelingen würde, diese Leistungen für die Klienten durchzusetzen, müssten wir unsere Arbeit auch verändern. Der Umbau des Finanzierungssystems und/oder mehr Rechte zur Teilhabe für psychisch kranke Menschen werden nicht ohne Veränderungen des bestehenden Hilfesystems möglich sein.

Perspektiven und praktische Konsequenzen

Zum Ende aber einige Aspekte, die schon heute und in den Trägern für die Mitarbeiter umgesetzt werden können, um die Grundlage für die beschriebenen Perspektiven zu schaffen.
- Zunächst die Basis: Fortbildung, Ausbildung, Qualifizierung, Qualitätsentwicklung etc. sind notwendiger denn je. (Meinem Eindruck nach werden wir für Aus-, Fort- und Weiterbildung bezüglich der Methoden für die gemeindeintegrierte Arbeit noch viel zu tun haben!).
Das allein reicht aber nicht, es sind grundsätzliche strukturelle Aspekte zu bedenken.
- Mitarbeiter benötigen Leitungskräfte, die den Mut haben, zu leiten und nicht nur zu moderieren. Leitung, Begleitung, Anleitung, aber auch Kontrolle sind wesentliche Voraussetzungen ebenso für die Übernahme wie auch für die Abgabe von Verantwortung. Mitarbeiter haben ein Recht auf Leiterinnen und Leiter, die bereit sind, Verantwortung zu übernehmen und dadurch die Fähigkeit gewinnen, Mitarbeiter/innen zu begleiten und anzuleiten.
- Die Organisationen benötigen Geschäftsführungen mit Visionen für die Zukunft und mit Leidenschaft für Veränderungen, nicht nur an Zu- und Anbauten, sondern auch an Umbauten und Abrissen. Zu ihrer Verantwortung gehört zu wissen, welche Konflikte sie mit ihren Entscheidungen auslösen und die Begleitung dieser Konflikte.
- Gemeinsam werden wir in den Regionen eine neue Haltung entwickeln müssen, zu der stets die Sicht auf beides gehört: auf die Beziehung zum einzelnen Klienten und auf die Menschen, die (noch) keine Hilfe erhalten. Damit ist die Verständigung im gemeindepsychiatrischen Verbund über die gemeinsame und geteilte Verantwortung im Sinne der Pflichtversorgung gemeint.
 - Die individuellen Hilfen müssen gegenüber den institutionellen Zwängen gestärkt werden. Zu Recht werden Mitarbeiter dabei Unterstützung fordern. Ambulante Teams müssen im Kern die notwendige Sicherheit für Mitarbeiter gewährleisten. Kooperative Strukturen (eben wieder nach innen und außen transparente) werden notwendig sein, um Vereinzelung, Einsamkeit und Überforderung entgegenzuwirken. Hier sind nicht nur Supervision und Fortbildung gefragt, sondern unmittelbare und reale Unterstützung der Mitarbeiter durch ihre Vorgesetzten und Kollegen. Da, wo diese von Mitarbeitern eingefordert wird, entsteht oft ein fruchtbares Miteinander. Es wird notwendig sein, Kontrolle als ein wirksames Instrument zur Verhinderung von Überforderung, zur Klärung von Verantwortung, zur Entlastung Einzelner und zur Glaubwürdigkeit nach allen Seiten hin zu begreifen. Ein sich kontrollierendes Hilfesystem wird auch nach außen geringere Glaubwürdigkeitsprobleme haben.
- Das selbstbewusste Hineinsehen-Lassen muss sich zur Grundhaltung von Einrichtungen und von Mitarbeitern entwickeln, wenn wir den beschriebenen fachlichen Ansprüchen gerecht werden wollen.

Wenn wir mit einem konsequent personenzentrierten Denken auf die am Anfang genannten Ansprüche reagieren und aktiv und vor allem tatsächlich (nicht nur im Lippenbekenntnis) ausgestalten, wenn wir unser Hilfesystem konsequent auf den Weg zur Umsetzung dieser Ziele bringen, dann werden wir sehr viele gute Argumente haben, um den Sparanforderungen mit klugen und beispielgebenden Ideen zu begegnen, und wir werden glaubwürdig sein.

Matthias Rosemann ist Diplompsychologe und Geschäftsführer des Träger e.V. in Berlin. Der Artikel ist die Druckfassung seines Vortrages vom 15. November 2003 auf der Jahrestagung der DGSP "Schlimmer geht's immer "Profis in der Psychiatrie zwischen Sparzwängen und Visionen".

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Internet: www.traeger-berlin.de

[1] Mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift "Soziale Psychiatrie" der DGSP. Erstveröffentlichung des Artikels in Heft 2/2004 auf Seite 29ff der Zeitschrift.