Urteil SG Hamburg vom 01.11.2000 (S 3 KA 61/00) zur "Eignung" des Psychotherapeuten im Sinne des § 20 Zulassungsverordnung

Der Kläger hatte in seinem Zulassungsantrag ausgeführt, daß er im Umfang von 19,25 Wochenstunden im jugendpsychiatrischen Dienst eines Bezirksamtes angestellt sei. Trotz dieses Beschäftigungsverhältnisses könne er jedoch 30 Therapiesitzungen pro Woche erbringen.

Der Zulassungsausschuß begründet seine in den Zulassungsbescheid aufgenommene Bedingung, das Beschäftigungsverhältnis zu beenden mit zwei Argumenten. Zum einen liege das erforderliche Maß, in dem ein Vertragsarzt zur Verfügung stehen müsse, deutlich über der Hälfte der normalen Arbeitszeit. Ein Beschäftigungsverhältnis von wöchentlich regelmäßig 19,25 Arbeitsstunden sei mit der Zulassung nicht zu vereinbaren, wenn man berücksichtige, daß die verbleibende Arbeitszeit und Arbeitskraft zwangsläufig auch für administrative Arbeiten sowie Wege zwischen Wohnung, Arbeitsstelle und Praxis verwandt werden müsse.

Zum zweiten begründete der Zulassungsausschuß seine Auffassung damit, es bestehe die Gefahr einer Interessen- und Pflichtenkollision, weil sich gerade bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen (auch im Rahmen einer Erziehungsberatung nach § 28 SGB VIII) die Notwendigkeit einer Behandlung auch von erwachsenen Bezugspersonen ergebe.

Das Sozialgericht Hamburg hat sich in seiner Urteilsbegründung keinem der beiden Argumente des beklagten Zulassungsausschusses angeschlossen, sondern den Beklagten verurteilt, den Kläger ohne die Bedingung, daß das Beschäftigungsverhältnis beendet wird als Psychologischen Psychotherapeuten zuzulassen.

Begründung:

Der beklagte Zulassungsausschuß sei zu Unrecht davon ausgegangen, daß beim Kläger Zulassungshindernisse nach § 20 Ärzte-ZV bestehen.

1.
Dies gelte zunächst für Zulassungshindernisse nach § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Vorschrift ist für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht geeignet, ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit ihrer Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Hintergrund ist die Sicherstellung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung.

a)
Maßgeblich ist eine Gesamtwürdigung aller Umstände. Interessen- und Pflichtenkollisionen, die einer Eignung im Sinne des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV entgegenstehen, sind nach der Rechtsprechung des BSG unter anderem dann anzunehmen,

- wenn sich anderweitige psychotherapeutische Tätigkeit und vertragstherapeutische Tätigkeit vermischen können und dies sich zum Nachteil der Versicherten unter anderem wegen der faktischen Beschränkung des Rechtes auf freie Arztwahl und zum anderen zum Nachteil der Kostenträger auswirken kann, weil insoweit je nach persönlichem Interesse des Psychotherapeuten Leistungen aus nicht sachgerechten Gründen von dem einen zu dem anderen Bereich verlagert werden können

- wenn nicht gewährleistet ist, daß der Psychotherapeut aufgrund seiner anderweitigen Tätigkeit Inhalt und Umfang seiner vertragsärztlichen Tätigkeit und den Einsatz der der Praxis zugeordneten sachlichen und persönlichen Mittel selbst bestimmen kann

Nach Auffassung des BSG ist die Gefahr einer Vermischung regelmäßig dann gegeben, wenn ein die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses begehrender Krankenhaus-Psychotherapeut bei stationärem Aufenthalt von Patienten in deren Versorgung eingebunden ist. Wenn also die Gefahr besteht, daß er sowohl bei der stationären als auch bei der ambulanten Versorgung mitwirkt.

b)
Das Sozialgericht Hamburg führt aus, daß definitiv ausgeschlossen eine Interessen- und Pflichtenkollision allerdings nur bei den Psychotherapeuten sei, die entweder überhaupt nicht therapeutisch, sondern ausschließlich administrativ, organisatorisch oder leitend tätig seien oder aber zwar therapeutisch aber nicht unmittelbar patientenbezogen. In einer derart weitgehenden Form könne aber die Vorschrift nicht ausgelegt werden, denn - so das Gericht wörtlich - "das würde zu dem zweifelhaften Ergebnis führen, daß ihnen alle fachfremde Nebentätigkeiten vom Taxifahrer bis zum Vertreter für Hundefutter im zeitlichen Rahmen des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV offenstünden, ihnen gerade aber die Tätigkeiten verwehrt werden, die sie erlernt und zu ihrem beruflichen Betätigungsfeld erwählt haben."

Der Begriff der unmittelbaren Patientenbezogenheit ist deshalb nach Auffassung der Kammer so einzuschränken, daß diese nicht nur dann zu verneinen ist, wenn der Psychotherapeut im Rahmen seiner abhängigen Beschäftigung überhaupt nicht in die Versorgung der Patienten eingebunden ist, sondern auch dann, wenn Überschneidungen des behandelten Klientels ausgeschlossen sind. Hierfür könne man nicht fordern, daß eine Interessen- und Pflichtenkollision mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen ist. Kollision muß jedoch für den Regelfall ausgeschlossen sein, atypische Ausnahmefälle (sogenannte "Ausrei�?er") haben aber unberücksichtigt zu bleiben.

c)
Im zu entscheidenden Fall stellt das Gericht fest, daß das Klientel in der Praxis des Klägers wegen dessen Zulassung als Psychologischer Psychotherapeut (und nicht als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) ausschließlich aus Erwachsenen bestünde, im Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses jedoch aus Kindern. Beide Klientengruppen überschneiden sich daher grundsätzlich nicht. Daran ändere auch die abstrakte Möglichkeit nichts, daß der Kläger zusätzlich einen Antrag auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen stellen könne, der angesichts der bestehenden Unterversorgung in diesem Bereich voraussichtlich sogar erfolgreich wäre. Derartige abstrakte, vom Willen des Psychotherapeuten abhängige und noch nicht realisierte Gestaltungsmöglichkeiten haben bei der Prüfung einer Interessen- und Pflichtenkollision außer Betracht zu bleiben.

Darüber hinaus besteht die Klientel des Klägers vorwiegend aus behinderten Kindern. Die psychische oder auch physische Behinderung dieser Kinder lasse sich in der Regel auf Faktoren zurückführen, die keinen Bezug zum Gemütszustand der Eltern bzw. zur Sozialisation der Kinder haben. Demgemäß sei die Wahrscheinlichkeit, daß sich etwa im Rahmen eines Beratungsgespräches des Klägers mit den Eltern eines behinderten Kindes die Notwendigkeit einer die Eltern des Kindes betreffenden Psychotherapie ergebe gering. Damit unterscheidet sich die Arbeit im jugendpsychiatrischen Dienst deutlich von der Tätigkeit etwa in einer Erziehungsberatungsstelle, in der Probleme von Eltern mit ihren Kindern im Vordergrund stünden und es in einer nicht geringen Zahl von Fällen zu dem Ergebnis kommen kann, daß nicht allein die Kinder, sondern zugleich die Eltern Probleme haben, welche psychotherapeutischer Behandlung bedürfen.

Schlußendlich sei der wesentliche Inhalt des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers die Erstellung von Gutachten über die Einstufung und Zuordnung von Kindern zu Maßnahmen nach dem SGB VIII bzw. dem BSHG. Die Beratung oder psychotherapeutische Behandlung von Kindern habe eine vergleichsweise geringe Bedeutung.

2.
Das Gericht ist desweiteren der Meinung, daß die fehlende Eignung des Klägers nicht damit begründbar sei, daß er noch eine Nebentätigkeit von 19,25 Wochenstunden ausübe. Die Ausübung einer solchen Nebentätigkeit sei vielmehr (gerade noch - so das Gericht) mit der selbständigen Tätigkeit vereinbar.

a)
Das Gericht stellt zunächst fest, daß in Rechtsprechung und Literatur zur Auslegung des § 20 Abs. 1 der Ärzte-ZV durchaus unterschiedliche Auffassungen vertreten werden. Die wohl überwiegende Auffassung, so das Gericht, in Rechtsprechung und Literatur seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zum 01.01.1993 vertrete die Ansicht, daß eine Zulassung als Vertragsarzt nur dann erfolgen könne, wenn dieser (annähernd) ganztägig der Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehe (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 07.02.1996, E-LSG Ka-038 und E-LSG Ka-047; LSG Berlin, Urteil vom 12.10.1994, MedR 1995, 209 und Urteil vom 29.05.1996, E-LSG Ka-049; wohl auch LSG Baden-Württemberg, Beschluß vom 03.12.1996, MedR 1997, 141, 142 und Urteil vom 11.06.1997, MedR 1997, 559 ff., wobei hierzu von mir anzumerken wäre, daß dieses Urteil aufgrund der Entscheidung des BSG vom 05.11.1997, MedR 1998, 279, aufgehoben wurde). Begründet werde dies mit den durch das Gesundheitsstrukturgesetz wesentlich verschärften Zulassungsbeschränkungen sowie mit der Einführung einer Altersgrenze für Zulassungen. Die gesetzlichen Ziele der Bedarfsplanung würden sich nur dann verwirklichen lassen, wenn der Psychotherapeut den wesentlichen Teil seiner Berufstätigkeit der Kassenpraxis widme.

Demgegenüber hat das BSG in seinem Urteil vom 05.11.1997 (sogenannte "Pathologenentscheidung", BSGE 81, 143 ff. = MedR 98, 279) unter Hinweis auf seine bisherige Rechtsprechung ausgeführt, daß es nach dem Wortlaut des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV genüge, wenn der Psychotherapeut für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in dem dort üblichen Umfang für die Ambulanz zu behandelnde Versicherten zur Verfügung stehe. Die neuen gesetzlichen Regelungen über Job-Sharing bestätigten neuerdings, daß es einer Zulassung grundsätzlich nicht entgegenstehe, wenn der Psychotherapeut nicht seine gesamte Arbeitskraft der vertragsärztlichen Tätigkeit zu widmen sei.

b)
Dieser Auffassung des BSG folgt das Sozialgericht Hamburg im Ergebnis, wenngleich auch mit einer etwas anderen Begründung. § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV diene nicht den ökonomischen Interessen der Krankenkassen und auch nicht den Interessen der auf die Zulassung wartenden Ärzte und Psychotherapeuten, sondern dem Versorgungsbedarf der Versicherten.

Der Verweis des BSG auf das "Job-Sharing-Modell" überzeuge allerdings nicht, denn sowohl hinsichtlich der Bedarfsplanung als auch hinsichtlich der Versorgung der Patienten komme es hier zu keiner Änderung, da der hinzutretende Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ja nicht mitgerechnet werde und auch der bisherige Leistungsumfang im wesentlichen fortbesteht. Wenn hingegen zwei Psychotherapeuten trotz einer daneben ausgeübten abhängig Beschäftigung eine Zulassung erhalten, handle es sich allenfalls um ein faktischen Job-Sharing, rechtlich gesehen erhalten sie eine unbeschränkte Zulassung und werden auch bei der Bedarfsplanung mit dem Faktor 1,0 berücksichtigt.

c)
Überzeugend sei jedoch das weitere Argument des BSG, daß in die für die Bedarfsplanung maßgebliche Verhältniszahlen eine Vielzahl nicht mit voller Arbeitskraft tätiger Psychotherapeuten eingerechnet sei, denn es seien ja die am 01.01.1999 zugelassenen Ärzte sowie Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 SGB V zugelassen werden zu zählen. Unter Berücksichtigung dieses Umstandes lasse sich der von der Gegenansicht gefordert volle Arbeitseinsatz nicht rechtfertigen, da der unter Bedarfsplanung- und Sicherstellungsgesichtspunkt "erforderliche Umfang" nicht höher sein darf als der anhand der vorgefundenen Gegebenheiten beurteilte Bedarf. Dieser ist jedenfalls rechnerisch geringer als eine Vollzeittätigkeit, so daß die Forderung einer Vollzeittätigkeit über den festgelegten Bedarf hinausginge.

d)
Damit sei allerdings noch nicht geklärt, in welchem Mindestumfang eine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung erforderlich sei. Nach Auffassung der Kammer ist mindestens eine Halbtagstätigkeit erforderlich.

Hier stellt das Gericht zunächst einmal fest, daß bei Psychotherapeuten nicht die Behandlung von Akuterkrankungen im Vordergrund stehe, sondern die Erbringung von Langzeitbehandlungen. Akuterkrankungen fordern naturgemäß die Abhaltung von Sprechstunden, während letzte bei Psychotherapeuten wegen der durch die Langzeittherapien gebundenen Zeit eher die Ausnahme und jedenfalls nicht im gleichen Maße wie bei Ärzten erforderlich sind. Aus diesem Grunde stünde auch eine mit festen Arbeitszeiten Halbtagsbeschäftigung einer Zulassung nicht entgegen.

Mit der Zulassung gliedert sich der Vertragspsychotherapeut jedoch in den der Kassenärztlichen Vereinigung obliegenden Sicherstellungsauftrag zur Durchführung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung ein und wird zur Teilnahme an dieser Versorgung nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet. Deshalb stünde es nicht in seinem Belieben, ob und in welchem Umfang er sich an dieser Versorgung beteiligt.

Neben Sicherstellungsgesichtspunkten müsse hier auch ein Blick auf die Bedarfsberechnung geworfen werden, wobei sich aus der Bedarfsberechnung das erforderliche Maß der Teilnahme nur abstrakt bestimmen lasse. Zwischen den Polen einer beliebigen Teilnahme und einer ganztägigen Tätigkeit ist ein kalkulierbarer Tätigkeitsumfang als Mindestkalkulationsgrö�?e festzulegen, der sowohl Bedarfsplanungs- als auch Sicherstellungsgesichtspunkten Rechnung trage.

Nach Auffassung der Kammer ist es nach den vorstehenden Ausführungen notwendig im Sinne des "erforderlichen Maßes", daß die angestrebte vertragspsychotherapeutische Tätigkeit mindestens im Umfang einer Halbtagstätigkeit ausgeübt wird. Hierfür spreche neben dem pragmatischen Gesichtspunkt, daß eine Halbtagstätigkeit dem rechnerischen Mittel zwischen 0 und einer Vollzeittätigkeit entspricht, der Gesichtspunkt, daß aus Bedarfsplanungs- und Sicherstellungsgründen sichergestellt sein mu�?, daß die vertragsärztliche Tätigkeit nicht als bloßes Hobby, sondern als Schwerpunkt der Tätigkeit ausgeübt wird. Bei Psychotherapeuten könne darüber hinaus nicht außer Betracht bleiben, daß diese jahre- bzw. jahrzehntelang auf einer höchst unsicheren rechtlichen Grundlage ambulant tätig geworden sind, die viele von ihnen veranla�?t hat, neben der Tätigkeit in freier Praxis als zweites, sicheres Standbein ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis einzugehen. Zumindest unter Bedarfsplanungsgesichtspunkten wären somit geringere Anforderungen an den notwendigen Umfang der Teilnahme von Psychotherapeuten zu stellen.

Anmerkung:

Bereits aus der Begründung des Sozialgerichts Hamburg wird klar, daß die Zulassungsvoraussetzungen nach § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV von Gerichten und Literatur höchst kontrovers diskutiert werden. Ob letztlich das BSG bei den Psychotherapeuten in gleicher Weise entscheidet wie 1997 in der sogenannten "Pathologenentscheidung", ist derzeit noch offen.

Was die Interessen- und Pflichtenkollision betrifft, (§ 20 Abs. 2 Ärzte-ZV) so hat hier das Gericht (vgl. in der Begründung) noch einmal die Kriterien zusammengefaßt, die das BSG in ständiger Rechtsprechung seit Jahren als maßgeblich ansieht. Ob sich ein Anstellungsverhältnis und vertragspsychotherapeutische Tätigkeit mit diesen Kriterien vereinbaren lassen ist dann aber jeweils im Einzelfall genau zu prüfen.