Urteile des Bundessozialgerichts vom 28.1.2004 Schriftliche Begründungen liegen nun vor

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit seinen mit großer Spannung erwarteten Urteilen vom 28.1.2004 zur "angemessenen" Höhe der Vergütung für zeitgebundene und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä entschieden. Nun liegen die schriftlichen Urteilsbegründungen vor.

Die Kernaussage des BSG lautet: Die exemplarisch angefochtenen Bescheide entsprechen nicht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, der die gesetzliche Grundlage für die Honorierung der zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen darstellt. Die Bescheide gewährleisten keine "angemessene" Vergütung je Zeiteinheit für Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte.

Mit seiner Urteilsbegründung gibt das Gericht den Rahmen vor, innerhalb dessen die Selbstverwaltung nun Regelungen für die Quartale des Jahres 2000 (diese waren streitbefangen), aber auch für die weiteren zurückliegenden Jahre bis 2004 und für die anstehende Reform des EBM zu treffen hat

Dabei bezieht sich das BSG zunächst auf die Grundsätze einer angemessenen Honorierung, wie es sie in seinen Urteilen vom 20.1.1999 entwickelt hatte. Nach dieser Rechtsprechung müssen die KVen im Hinblick auf das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz) sicherstellen, dass die ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten, die ausschließlich oder ganz überwiegend die zeitgebundenen und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä erbringen, ein angemessenes Honorar erzielen können. Dies ist dann der Fall, wenn der erreichbare Honorarüberschuss dem durchschnittlichen Überschuss einer vergleichbaren Arztgruppe ungefähr entspricht (als Vergleichsgruppe wurden für die Zeit bis Ende 1998 v.a. die Ärzte für Allgemeinmedizin herangezogen). Die meisten Arztgruppen konnten in der Vergangenheit ein Absinken des Punktwertes durch Fallzahlsteigerung und Fallwerterhöhung auffangen. Für die Psychotherapeuten sah das BSG in den Urteilen von 1999 bereits den gravierenden Unterschied, dass sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Deshalb könnten sie auch die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw. kaum vermehren. Insbesondere in der Festlegung einer starren Zeitvorgabe für die einzelne Leistung (50 Minuten je Leistung z.B. nach Nr. 881/882 EBM-Ä für Verhaltenstherapie) sah das BSG ein Hemmnis für die Ausweitung der Leistungsmenge und den Grund für eine Benachteiligung der Psychotherapeuten bei einem von ihrer Berufsgruppe nicht aufzufangenden Punktverfall. Deshalb war der Gruppe der Psychotherapeuten ein Punktwert zu garantieren, der ihr Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem den anderen Arztgruppen vergleichbaren Niveau garantierte ("10-Pfennig-Urteil").

Das Gericht führt diese Rechtsprechung in seinen aktuellen Urteilen in dem Sinne weiter, dass es die Anpassungen der Psychotherapie-Vergütungen nicht mehr als genügend ansieht und die Notwendigkeit einer Aufstockung der Gesamtvergütung feststellt: "Das Berechnungsmodell des Bewertungsausschusses beruht auf strukturellen Fehlfestlegungen und kann deshalb in seiner Umsetzung durch die KVen nicht zu einer angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen führen. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 ist deshalb rechtswidrig."

Diese Fehler des Bewertungsausschusses konkretisiert das Gericht in seiner Urteilsbegründung wie folgt:

Berechnung des Praxisumsatzes bei Vollauslastung

Als fehlerhaft bewertet das BSG zum einen das Zugrundelegen der tatsächlichen Umsätze im Jahr 1998 für die Berechnung des Durchschnittshonorars der Psychotherapeuten. Diese Umsätze seien das Resultat einer unrechtmäßigen Honorarverteilung. Der Beschluss des Bewertungsausschusses, der bei den psychotherapeutischen Leistungen an das tatsächliche - und nicht an das rechtmäßige - Vergütungsniveau des Jahres 1998 anknüpfe, perpetuiere die rechtswidrigen Verhältnisse in die Folgezeit und vermindere auf diese Weise den Vergütungsanspruch de Psychotherapeuten.

Die durchschnittlichen Honorarumsätze der Psychotherapeuten in den einzelnen KVen eigneten sich auch deshalb nicht als Basis für die Ermittlung der Vollauslastung psychotherapeutischer Praxen, da sie die regional sehr unterschiedliche tatsächliche Auslastung der Praxen zu einem bestimmten, zufälligen Zeitpunkt widerspiegelten. Diese Zahlen seien für eine normativ zu bestimmende Vollauslastung unbrauchbar.

Das Gericht hält es zudem für nicht nachvollziehbar, weshalb der Bewertungsausschuss den optimalen Umsatz einer psychotherapeutischen Praxis überhaupt in Anknüpfung an reale Umsatzzahlen ermitteln wolle. Soweit es um zeitabhängige Leistungen gehe, liefere der vom BSG gewählte Berechnungsansatz bei einem rechnerisch zu ermittelnden Maximalumsatz ein zuverlässigeres Bild als die vom Bewertungsausschuss gewählte Kombination von empirischer Durchschnittsermittlung und hausärztlicher Standardabweichung. Die vom BSG vorgenommene Berechnungsweise sieht dabei wie folgt aus: eine vollausgelastete psychotherapeutische Praxis könne 35-36 Wochenstunden zeitgebundener und genehmigungspflichtiger Therapien erbringen und bei einer Bewertung der Therapiestunde mit 1.450 Punkten, einem Punktwert von 10 Pf und einer Arbeitszeit von 43 Stunden pro Woche auf diese Weise einen Umsatz von 224.460 DM erzielen.

Praxiskosten

Hinsichtlich der Ermittlung der Praxiskosten von Psychotherapeuten weist das BSG die Festlegung einer Obergrenze von 66.000 DM für die ansatzfähigen Praxiskosten als unrechtmäßig zurück. Es gebe keine Anlass, von der Kostenquote von 40,2 % des Umsatzes abzuweichen. Das BSG stellt eine kleine Modellrechnung für eine weit überdurchschnittlich umsatzstarke psychotherapeutische Praxis an: schon eine Halbtagskraft würde 37.000 DM pro Jahr kosten. Das hieße, dass alle sonstigen Praxiskosten mit weniger als 30.000 DM im Jahr abgegolten werden müssten. Dies schätzt das BSG als kaum realitätsgerecht ein.

Ermittlung des Ertrags einer Vergleichsgruppe

Nach Ansicht des BSG reicht es für die Ermittlung der angemessenen Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen nicht aus, dass der Abstand zwischen dem Honorarüberschuss durchschnittlicher allgemeinärztlicher Praxen und demjenigen einer nach Maßgabe der bisherigen Rechtsprechung des BSG optimal ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis die Grenze von 15 % möglicherweise nicht überschreitet. Es sei nicht haltbar, dass die KVen nur dann korrigierend einzugreifen müssten, wenn bei festen Honorarkontingenten, die für verschiedene Leistungsbereiche gebildet werden, die Punktwerte einer Arztgruppe für eine längere Zeit um 15 % oder mehr hinter dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen zurückblieben. Diese Gesichtspunkte könnten auf das Verhältnis von Psychotherapeuten und Allgemeinmedizinern hinsichtlich der hier allein relevanten Chance, annähernd gleiche Praxisüberschüsse zu erzielen, nicht übertragen werden.

Das BSG meint hierzu: "Den Psychotherapeuten muss es jedenfalls im typischen Fall möglich sein, bei größtmöglichem persönlichen Einsatz des Praxisinhabers und optimaler Praxisauslastung zumindest den Durchschnittsüberschuss vergleichbarer Arztgruppen zu erreichen." Eine andere Sicht würde die Berechnungen des Gerichts zu einer "angemessenen Höhe der Vergütung je Zeiteinheit" weiter zu Lasten der Psychotherapeuten verschieben.

Nach alldem kommt das BSG zu dem Schluss, dass der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 für die Jahre 2000 und 2001 rechtswidrig gewesen sei und gibt dem Bewertungsausschuss auf, eine neue Honorarformel für diesen Zeitraum zu entwickeln.

Auf das Ergebnis darf man gespannt sein.

Bundessozialgericht Az: B 6 KA 53/03 R und B 6 KA 52/03 R