Urteilsbesprechungen von Susanne Locher-Weiss, Tübingen

Sozialgericht Köln zur Frage, ob die Theoriestunden des Fachkundenachweises postgradual erworben sein müssen
Sozialgericht Reutlingen zur Anzahl der Therapiestunden in "Zeitfenster"

Urteilsbesprechung von Rechtsanwältin Susanne Locher-Weiss, Kanzlei Koeble, Donus, Fuhrmann und Kollegen, TübingenPositive Entscheidung des Sozialgerichts Reutlingen im Zulassungsstreit (AKTENZEICHEN: S 1 KA 384/00)

Sachverhalt

Der Kläger hatte die bedarfsunabhängige Zulassung als Psychologischer Psychotherapeut beantragt. Der Zulassungsausschuss lehnte die bedarfsunabhängige Zulassung mit der Begründung ab, der nach dem Gesetz geforderte Theorieteil der Fachkunde sei nicht in der erforderlichen Form beigebracht; die 140 Stunden theoretischer Ausbildung am psychologischen Institut der Universität genügten nicht. Der Widerspruch des Klägers wurde vom Berufungsausschuss abschlägig beschieden. Es stehe zwar außer Frage, so der Berufungsausschuss, dass es sich bei der vorliegenden in Betracht kommenden tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als Ausbildungsgegenstand, für die der Kläger Nachweise vorgelegt hatte, um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handle; es fehle jedoch der Nachweis einer mindestens 140-stündigen theoretischen Ausbildung gerade in diesem Behandlungsverfahren; Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung sei es, ein Mindestmaß an wissenschaftlichen Grundlagen für die konkrete psychotherapeutische Tätigkeit im Rahmen der Krankenbehandlung sicherzustellen. Es fehle ein Hinweis, ob die Lehrveranstaltungen an der Universität die Psychotherapie als Krankenbehandlung zum Gegenstand gehabt hätten. Dies sei aber nicht zu erwarten, weil Lehrveranstaltungen im Rahmen des Psychologiestudiums derartiges nicht zum Ziele hätten.

Mit seiner Klage zum Sozialgericht Köln war der Kläger erfolgreich.

Urteilsgründe

Die Kammer verwies zunächst darauf, dass der Berufungsausschuss die Vorschrift des § 12 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 PsychThG insoweit eng auslege, als er verlange, jene 140 Stunden theoretische Ausbildung müssten nach Abschluss des Studiums der Psychologie erworben sein. Richtig seien allerdings die Ausgangsüberlegungen des Berufungsausschusses, dass nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ein Mindestmaß an wissenschaftlichen Grundlagen für die konkrete psychotherapeutische Tätigkeit in Rahmen der Krankenbehandlung sichergestellt werden soll. Aus § 6 Abs. 1 PsychThG ergebe sich, dass vor allem Hochschulen als für eine derartige Ausbildung geeignet entsprechend dem Gesetzeszweck angesehen werden können. Gerade Universitäten seien im Hinblick auf die Verknüpfung von Forschung und Lehre sowie die klinischen Möglichkeiten besonders geeignet, eine fundierte Ausbildung der Psychotherapeuten zu gewährleisten. Allerdings könne nicht allein durch den Nachweis des abgeschlossenen Psychologiestudiums die theoretische Ausbildung von mindestens 140 Stunden in wissenschaftlich anerkannten Verfahren nachgewiesen werden. Es komme dem Gesetzgeber darauf an, dass auch bezüglich der klinischen Psychologie in einem Mindestmaß ausgebildet worden sei. Da nicht alle Studiengänge die klinische Psychologie enthielten, sei zur Sicherung der Mindestausbildung sicherzustellen, dass für die psychotherapeutische Berufstätigkeit auch theoretisch im Bereich der klinischen Psychologie ausgebildet wurde, wobei es dahinstehen könne, ob diese Ausbildung in das Studium der Psychologie integriert war oder die Ausbildung außerhalb des Psychologiestudiums durchgeführt wurde.

Im zu entscheidenden Fall hatte die Beweisaufnahme der Kammer ergeben, dass der Kläger in klinischer Psychologie während seines Studiums ausgebildet wurde. Das Gericht hatte hierzu den früheren Hochschullehrer des Klägers, einen emeritierten Universitätsprofessor, als Zeugen gehört. Dieser hat bestätigt, dass der Kläger in der Tiefenpsychologie nach Freud ausgebildet sei. Weiter bekundete der Zeuge, dass jeder Psychologe in der klinischen Psychologie eine Prüfung ablegen musste und seine Vorlesung einen besonderen Zweig jener klinischen Psychotherapie beinhaltet habe. Im Hinblick auf die besondere Diskutierfreude gerade des Klägers konnte sich der Zeuge darüber hinaus daran erinnern, dass gerade der Kläger an seinen Vorlesungen teilgenommen hat.

Allerdings konnte der Zeuge nicht mehr beurteilen, ob der Kläger tatsächlich 140 Stunden in dieser Ausbildung durchlaufen habe. �?blicherweise, so der Zeuge, erfordere aber die Durchdringung des Stoffes einen größeren Zeitumfang als jene 140 Stunden. Er gab darüber hinaus an, dass neben den Vorlesungen auch �?bungen abgehalten worden seien, des weiteren haben im Folgesemester Repetitionskurse stattgefunden, für die sich die Studenten in die Literatur einarbeiten mussten und darüber hinaus musste für das Examen auch eine Literaturliste abgearbeitet werden. Angesichts dieser Zeugenaussage zweifelte die Kammer nicht, dass mehr als 140 Stunden in dieser Ausbildung vom Kläger durchlaufen wurden. Gestützt wurde dies durch die Selbsteinschätzung des Zeugen, ein strenger Prüfer gewesen zu sein und eine Bestätigung durch die ehrenamtliche Beisitzende Richterin, die ihrerseits im Rahmen ihres Studiums vom Zeugen ausgebildet worden war und mitteilte, dass die klinische Psychologie nach dem 4. Semester von dem Zeugen gelehrt wurde und man bei ihm deutlich mehr als 140 Stunden aufzuwenden hatte.

Da die übrigen gesetzlichen Voraussetzungen für die bedarfsunabhängige Zulassung vorhanden waren, war die angefochtene Entscheidung des Berufungsausschusses aufzuheben und diese zu verurteilen, den Kläger zuzulassen.

Fazit

Das Gericht überzeugt in seiner Begründung, dass § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V nicht erfordert, dass die 140 Stunden theoretischer Ausbildung nach Abschluss des Psychologiestudiums erworben wurden. Aus dem Urteil wird aber auch deutlich, dass es im Einzelfall durchaus Schwierigkeiten mit der Beweisbarkeit dieser Stunden geben könnte. Bei Vorlage von entsprechend ausgefüllten Seminarscheinen kann sich die Beweissituation verbessern, und es kommt nicht auf die "Diskutierfreude" des Studenten an und das Glück des klagenden Psychologische Psychotherapeuten, dass der entscheidenden Kammer eine beisitzende Richterin angehört, die wiederum gerade diesen - als Zeuge im Verfahren auftretenden - Professor selbst kennt und beurteilen kann.

Urteilsbesprechung von Rechtsanwältin Susanne Locher-Weiss, Kanzlei Koeble, Donus, Fuhrmann und Kollegen, Tübingen

Das Sozialgericht Reutlingen hat mit Urteil vom 13.9.2000 die bedarfsabhängige Zulassung einer Psychologischen Psychotherapeutin bestätigt, die im Zeitfenster lediglich 138 Behandlungsstunden im Rahmen der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der GKV-Versicherten im Kostenerstattungsverfahren nachweisen konnte.

Sachverhalt

Der Zulassungsausschuss hatte zunächst den Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung abgelehnt, weil im Zeitfenster vom 25.06.1994 - 24.06.1997 nur 138 Stunden im Wege der Kostenerstattung für Behandlungen von GKV-Versicherten abgerechnet wurden.

Der Widerspruch der Psychotherapeutin war erfolgreich. Der Berufungsausschuss gab dem Antrag auf bedarfsunabhängige Zulassung statt. Die Widerspruchsführerin sei schon seit 1993 weitgehend selbständig gewesen. Entscheidend sei darüber hinaus, dass die Antragstellerin während des Zeitfensters habe als Alleinerziehende drei Kinder versorgen müssen, die zu Beginn des Zeitfensters 10, 6 und 1 Jahr alt gewesen seien. Aufgrund dieser Belastung sei von ihr nicht zu verlangen gewesen, dass sie überhaupt einer Berufstätigkeit nachgehe. Es müsse ihr zugute gehalten werden, dass es für sie kaum möglich gewesen sei, die aus Sicht der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlichen 250 Behandlungsstunden aufzubringen.

Die Kassenärztliche Vereinigung erhob gegen diesen Bescheid Klage. Im Klageverfahren trug die beigeladene Psychotherapeutin zum Umfang ihrer Praxis, der Gründung und der Organisation ihrer Praxis vertiefend vor.

Urteilsgründe des Sozialgerichts

Das Gericht wies zunächst darauf hin, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 95 Abs. 10 SGB V eine entsprechend qualifizierte Vortätigkeit der Psychotherapeuten prämiieren, also deren bereits erreichten beruflichen Status honorieren wolle. Darüber hinaus solle die Kontinuität der psychotherapeutische Versorgung auch nach Änderung der Rechtslage sichergestellt werden. Andererseits gehe es darum, eine unkontrollierte und eine die vorrangig vorgesehene reguläre bedarfsabhängige Zulassung aushebelnde und ausufernde Übergangszulassung zu verhindern. Dem Ausnahmecharakter der bedarfsunabhängigen Zulassung sei Rechnung zu tragen.

Für die Beurteilung sei deshalb zum einen maßgeblich, dass der therapeutisch tätige Psychologe einen selbständigen Praxissitz mit Sprechstunden hat (analog § 24 Ärzte-ZV) und einen nicht zu vernachlässigenden Teil seiner Tätigkeit der psychotherapeutischen Versorgung von Versicherten im Rahmen eines Delegation- oder Erstattungsverfahrens widme. Die bedarfsunabhängige Zulassung habe sich am Bild des Vertragsarztes im Sinne des § 95 SGB V und der Ärzte-ZV zu orientieren. Der Psychotherapeut müsse daher ausreichend für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und dürfe nicht ganz durch ein sonstiges Beschäftigungsverhältnis oder andere Tätigkeiten gebunden sein.

Notwendig sei deshalb eine eigene Praxis des Psychotherapeuten, innerhalb der zusätzlich der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten einiges Gewicht zukommen müsse, wenn auch andere Tätigkeiten überwiegen dürften. Die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung im Sinne der Übergangsregelung des SGB V sei daher als komplexes und fest installiertes Leistungsangebot für die Versicherten zu verstehen, das sich nicht in einigen punktuellen oder sporadischen Behandlungen erschöpfe.

Die "Teilnahme" erfordere neben dem institutionell-organisatorischen Element auch ein wirtschaftliches: Der Psychotherapeut müsse ein nicht vernachlässigendes Einkommen aus seiner Tätigkeit im Delegations- bzw. Kostenerstattungsverfahren bezogen haben. Aus diesem Grund würden Psychologen, die in der sogenannten "Fensterzeit" weitgehend Privatpatienten behandelt haben oder für Institutionen wie Beratungsstellen oder für andere Ärzte oder Psychotherapeuten ohne direkte Abrechnung mit der Krankenkasse tätig gewesen seien, aus der bedarfsunabhängigen Übergangsregelung herausfallen.

Lediglich 250 Behandlungsstunden, verteilt auf die gesamten drei Jahre des Zeitfensters, erscheinen dem Gericht die Annahme eines erworbenen Besitzstandes eher zu gering, weil daraus der Psychotherapeut sein Erwerbseinkommen nicht in nennenswerten Umfang erzielen kann. Andererseits könne diese Voraussetzung auch bei weniger als 250 Stunden vorliegen, wenn die Leistung am Ende der Frist kontinuierlich erbracht wurde.

Nach dieser Wertung, so das Gericht, reichen die 138 Stunden der beigeladenen Psychotherapeutin im vorliegenden Verfahren aus. Sie habe ausschließlich aus ihrer selbständigen Tätigkeit als Psychologische Psychotherapeutin Einkünfte bezogen, d.h., sie sei neben ihrer eigenen Praxis nicht abhängig beschäftigt gewesen. Der Mietvertrag über die Praxis sei bereits Anfang 1994 geschlossen worden. Ein Vertrag über eine Praxisgemeinschaft mit anderen Psychotherapeuten im Herbst 1994. Auch wenn neben der Behandlung von Versicherten Privatpatienten behandelt worden seien und der Unterhalt durch die Beigeladene auch durch Erziehungs- und Kindergeld sowie Unterhaltsleistungen für die Kinder bestritten worden sei, kam der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten in ihrer Praxis in Form eines fest installierten Leistungsangebots einiges Gewicht zu. Die Tatsache, dass die Behandlung von Privatpatienten ihrer eigenen Praxis im Zeitfenster überwog, schmälert nicht die Feststellung, dass im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens ein nicht zu vernachlässigender Einkommensteil aus der Behandlung der Versicherten bezogen worden sei. Auch die Weiterentwicklung zeige, dass von vornherein die psychotherapeutische Versorgung der Versicherten angestrebt worden sei, denn im Monat Juni 1997 seien etwa 30 % Versicherte und im Jahr 1999, bei insgesamt zunehmender Patientenzahl, über 90 % GKV-Versicherte behandelt worden.

Fazit

Mit dieser, etwa zwei Monate vor den Entscheidungen des Bundessozialgerichts ergangenen Entscheidung des Sozialgerichts Reutlingen nimmt letzteres in weiten Teilen die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Zulassungsproblematik vorweg. Dies gilt zum Beispiel für die Tatsache, dass der Aufbau einer eigenen Praxis in organisatorischer Hinsicht als maßgeblich angesehen wird, dass nur eigenverantwortlich durchgeführte Behandlungen zugrunde zu legen sind und vor allem der Tatsache, dass den von der Kassenärztlichen Vereinigung festgelegten 250 Mindestbehandlungsstunden eine Bedeutung beigemessen werden kann.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig. Es muss sich in der nächsten Instanz zeigen, ob auch die weiteren konkretisierenden Vorgaben des Bundessozialgerichts eingehalten sind. Soweit man der Pressemitteilung des Bundessozialgerichts zu den Entscheidungen vom 08.11.2000 entnehmen kann, müsse zumindest in den letzten Monaten vor dem Stichtag der Behandlungsumfang gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen annähernd einer halbtägigen Tätigkeit entsprochen haben. Bei Ende 1996 oder Anfang 1997 neu gegründeten Praxen werden im letzten Vierteljahr des Zeitfensters durchschnittlich 15 Behandlungsstunden als erforderlich angesehen. Die Entscheidungen des Bundessozialgerichts liegen allerdings im Wortlaut noch nicht vor, Pressetexte können naturgemäß möglicherweise in der Urteilsbegründung vorhandene Details oder Schwerpunktsetzungen nicht berücksichtigen.

Das Sozialgericht Reutlingen hat auf die Tatsache, dass die verfahrensbeteiligte Psychologin Alleinerziehende von drei, teilweise noch recht kleinen Kindern ist, keine Bedeutung beigemessen. Dieser Aspekt wird möglicherweise in der nächsten Instanz Bedeutung gewinnen, wobei zu diesem Aspekt auf eine der Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 8.11.2000 nicht zurückgegriffen werden kann, da sich die Entscheidungen mit diesem Komplex nicht befasst hatten.