Versorgungsstrukturgesetz und die Folgen für die Bedarfsplanung
Bei der im GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) für 2013 vorgesehenen Reform der Bedarfsplanung wird es wohl erneut lediglich zu einer Stichtags-Lösung kommen. Dabei wäre gerade für die Psychotherapie eine wissenschaftlich-empirisch basierte Bedarfsplanung vonnöten, denn dieser Zweig der Gesundheitsversorgung funktioniert nach etwas anderen Gesetzen als die restliche somatozentrierte medizinische Versorgung.
Ein Anstieg der Nachfrage nach Psychotherapie bei z. B. Depressionen ist alleine schon mit Nachlassen deren gesellschaftlicher Stigmatisierung zu verzeichnen – eine Beobachtung, die man z. B. auf die Nachfrage ärztlicher Behandlung bei Blinddarmdurchbrüchen kaum übertragen kann (auch wenn die Jahreshäufigkeitsstatistik aller AU-Tage in der Bundesrepublik durchaus z. B. mit unserer Arbeitslosenquote korreliert). Der Bedarf an ambulanter Psychotherapie dürfte wahrscheinlich trotz alternder Bevölkerung künftig steigen, weil die künftig Älteren einer Alterskohorte entstammen werden, in der die Inanspruchnahme von Psychotherapie immer weniger tabuisiert wird. Auch die verlängerte Lebensarbeitszeit dürfte zukünftig insbesondere psychische Belastungen vermehren. Ein Bedarfsplanungs-Gutachten müsste diese Aspekte mit thematisieren, dies steht jedoch derzeit nicht in Aussicht.
Alles in allem, unsere berufspolitischen Vertreter wären gut beraten, in Fragen der Bedarfsplanung sich nicht allein in Fragen der Tagespolitik und der Hinterzimmer-Diplomatie zu verlieren oder eine Wartezeiten-Kampagne nach der anderen durch die Medienlandschaft zu jagen, sondern für eine langfristige fachliche Fundierung der Debatten zu sorgen.
Nichtsdestotrotz läuft die administrative (Selbst-)Verwaltungsmaschinerie bereits auf Hochtouren und es gilt, nicht hinterherlaufen zu müssen. Dafür ist gute Informierung über den Stand der Überlegungen nötig. Diese bot eine Veranstaltung der OPK in reichem Maße, auf der Vertreter von BPtK und KBV referierten.
Die BPtK umschrieb dies als die „Modellierungsoptionen bei der Bedarfsplanung“ und zeigte als erstes die Bedeutung der Wahl eines Stichtags als Basis aller nachfolgenden Kalkulationen auf: die Zahl der niedergelassenen psychotherapeutischen KollegInnen ist seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes von 14.071 (1999) auf ca. 22.799 (9/2011) deutlich gestiegen, um 62 %. Unsere Eingruppierung bei der wohnortnahen fachärztlichen Versorgung (Planungsbereiche / Kreise) und nicht bei der hausärztlichen Versorgung (Gemeinden) ist unstreitig. Einen künftig moderneren Zuschnitt der Raumordnungskategorien dürfte wohl keine Interessensgruppe in Frage stellen. Die künftige rechnerische Definition von Überversorgung (derzeit 110 % der Regelversorgung) scheint eine eher nachgeordnete Stellschraube zu sein. Die Anwendung des sog. Demografie-Faktors hingegen ist wohl ein heißes Eisen, gerade für die Psychotherapie.
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat den gesetzlichen Auftrag, bis Ende Juni die Bedarfsplanungsrichtlinie zu beschließen. (Nach Festlegung von Verhältniszahlen für die Planungs- Gruppen/Regionen sowie Demografie- und Morbiditätsfaktoren entstehen daraus dann die jeweiligen neuen Versorgungsgrade.)
Ab 2013 wird es bei Antragstellung der PraxisinhaberIn auf Nachbesetzung dann noch zusätzlich ein Vorverfahren zum Nachbesetzungsverfahren geben. In diesem entscheidet der Zulassungsausschuss dann, ob der Sitz überhaupt wieder ausgeschrieben wird oder ob dies durch den Zulassungsausschuss aus Versorgungsgründen abgelehnt wird (dem Abgeber ist dann ein Ausgleich zu gewähren). Daneben soll der freiwillige Verzicht auf Neuausschreibung weiter gefördert werden. Es wird dann der Verkehrswert der Praxis erstattet. Die Mittel hierfür sind allein von den KVen aufzubringen. Neu ist ab 2013 auch, dass bei einem Versorgungsgrad zwischen 100 und 110 % Zulassungen auch befristet erteilt werden können. Wie unter diesen Bedingungen ein Praxiskauf vonstatten gehen kann, ist noch unklar.
Der KBV-Vertreter stellte zunächst einmal das „Inverse Care Law“ dar, nach dem wohl zumindest im englischsprachigen Raum die Verfügbarkeit guter Versorgung negativ mit der Höhe des Versorgungsbedarfs korreliere. In Deutschland schütze das Solidarprinzip (§ 1 SGB V) weitgehend vor dieser Eigendynamik. Nachfolgend mache dann der Sicherstellungsauftrag eben eine Bedarfsplanung nötig. Die Umsetzung der aktuell anstehenden G-BA-Bedarfsplanungs-richtlinie müsse zuerst die KBV bis Ende September konkretisieren und dann haben die Länder-KVen bis Ende 2012 das Ganze noch zu regionalisieren.
Die bisherige Bedarfsplanung ist laut KBV im internationalen Vergleich gut, 89% der BürgerInnen würden eine Hausarztpraxis in weniger als 15 Minuten erreichen können. Aber der Zuschnitt der Planungsräume sei für einige Arztgruppen nicht mehr angemessen und manche regionale Verflechtung sei unzureichend berücksichtigt. Derzeit sind den nach zehn Regionstypen (Ballungsraum etc.) eingestuften Kreisen und Städten für 14 Arzt-Planungsgruppen (Haus-, Facharztgruppen) Verhältniszahlen (Einwohner pro Psychotherapeut) zugeordnet.
Die KBV schlägt künftig 34 statt der bisherigen14 Arzt-Planungsgruppen vor. Die Größe des regionalen Planungsbereichs solle sich künftig an der jeweiligen Versorgungsebene (hausärztliche, wohnortnahe sowie fachärztliche Sonder-Versorgung) orientieren. Hierfür will die KBV auf das Raumordnungskonzept des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung zurückgreifen. Die Psychotherapie soll in die wohnortnahe Versorgungsebene fallen. Für diese sei eine einheitliche Verhältniszahl wegen der Umland-Mitversorgungseffekte der Kernstädte nicht möglich. Die Berufspendlerströme entsprächen recht gut den Arzt-Patienten-Strömen. Abgestufte Verhältniszahlen solle es dann für sog. Ergänzungsgebiete sowie für weitere und engere „Pendlerverflechtungsräume“ geben, letztere hätten dann die niedrigste BehandlerInnendichte. In Großstädten wolle man (wie bei der Hausärzte-Bedarfsplanung) innergemeindlich untergliedern können.
Räumliche Sitze-Verschiebungen wird es langfristig nach jedem der drei vorgestellten Modelle massiv geben. Rechne man die Verhältniszahlen konkret mit den verschiedenen Planungsraum-Modellen durch, zeige sich, dass das (von der BPtK geforderte) Aufsatzjahr 2010 in jedem Fall zu mehr neuen PT-Zulassungsmöglichkeiten führen würde als das Aufsatzjahr 1999 mit Demografiefaktor. Da die Altersgruppe 60+ bislang weniger Psychotherapie in Anspruch nahm als jüngere Altersgruppen, würde die Anwendung eines Demografiefaktors beim 1999er Stichtag unsere (Einwohner pro Psychotherapeut) Verhältniszahlen um ca. 20 % erhöhen. Zwar würde eine künftig stärkere Inanspruchnahme durch 60+ das wieder ändern können, aber wie soll es zu dieser kommen, wenn zuvor viele Psychotherapeutensitze (gerade in den Städten) abgeschafft wurden?
Nun zu den Rechenmodellen. Spielt man all die erwähnten Maßgaben durch, würden für die Psychotherapie die neuen Verhältniszahlen in jedem Fall deutlich weniger Spreizung aufweisen (3,6 -fach neu; 8,9 -fach alt), zwischen Kernstädten (Einwohner pro Psychotherapeut: neu 3.242,2 [1999+Demografiefaktor] bzw. 2059,4 [2010]) und Ländlicher Kreis / Weiterer Pendlerverflechtungsraum (Einwohner pro Psychotherapeut: neu 11.551,8 [1990+Demografiefaktor] bzw. 7.363,4 [2010]). D.h. langfristig würde also das Stadt / Land-Gefälle zurückgehen.
Eine extrem kleinräumige Planung (auf Gemeindeebene) würde auf Grund von Auffülleffekten zwar zunächst zu einem starken Anstieg der Zulassungsmöglichkeiten führen, auf lange Sicht würden aber auch viele Sitze „abbaubar“ werden (auf 2010er Basis: 6.763 überzählige / 11.156 zusätzliche PT-Sitze; auf 1999er Basis mit Demografiefaktor: 10.312 überzählige / 6.052 zusätzliche).
Die von der KBV präferierte und damit wahrscheinlichste Variante ist die mit den Pendlerverflechtungsräumen, sie würde zu deutlich weniger neuen Zulassungsmöglichkeiten führen, auch wenn dann ebenfalls weniger Sitze abbaubar gemacht würden (auf 2010er Basis: 2.558 überzählige / 5.019 zusätzliche PT-Sitze; auf 1999er Basis mit Demografiefaktor: 7.212 überzählige / 1.149 zusätzliche). Eine großräumige Planung (nach Raumordnungsregionen) würde in ihren Auswirkungen auf Psychotherapeuten-Sitze der vorigen Variante ungefähr gleichen.
Nach Meinung der KBV sollte die Neukonzeption der Bedarfsplanung den tatsächlichen Versorgungsbeitrag der Arztgruppen berücksichtigen. Tabellen zeigten, dass bundesweit nur 6,5 % der PsychotherapeutInnen weniger als 25 % der Fälle (50 Fälle) des Fachgruppen-Jahresdurchschnitts (199 Fälle) behandelten. Bei den NervenärztInnen waren es 18,3 %, das übertrafen nur noch die Anästhesisten mit 20,8 % (Minimum: Hautärzte 5 %). Auch gemäß eines absoluten Zeitkriteriums gab es nur 3,1 % (N=635) PsychotherapeutInnen, die im Quartal weniger als 60 Stunden (gem. EBM-Prüfzeiten) GKV-Patienten behandelten. Radiologen, Kinderärzte, Fachinternisten, Hautärzte, Chirurgen, Augenärzte, Anästhesisten, Hausärzte, bei all diesen Arztgruppen gab es einen höheren Anteil solcher „Wenig-BehandlerInnen“. Das Vorurteil über die „faulen PsychotherapeutInnen“ sollte sich spätestens mit diesen Zahlen überlebt haben. Würde man die Viertel-LeisterInnen künftig nur als halbe Sitze verrechnen, ergäben sich ca. 500 neu auszuschreibende Psychotherapeuten-Sitze, auch wenn es gleichzeitig ca. 6000 überzählige Sitze geben wird. Diese könnten aber ohnehin erst abgebaut werden, wenn sie am Ende des jeweiligen Arbeitslebens frei werden. So betrachtet meint die KBV wohl ganz generell, den Sitz-Abbau-Szenarien gelassen entgegen sehen zu können. Ob die Krankenkassen und die PolitikerInnen diese Masche so durchlässig werden lassen, wie es die KBV sich anscheinend für ihre künftige Klientel derzeit erhofft, daran habe ich dann aber doch große Zweifel. Mich erinnert das entfernt an den schwarz-gelben AKW-Restlaufzeiten-Beschluss.
Neue Landesgremien für regionale sektorübergreifende Versorgungslösungen sollen wohl bundesweit eingerichtet werden. Sie werden allerdings nur beratende Funktion haben. Es sei noch unklar, ob die Psychotherapeutenkammern in den Landesgremien eine Stimme haben werden. Neben diesen regionalen Korrekturfaktoren wird es weiterhin die lokale Möglichkeit der Sonderbedarfszulassung geben. Vor Ausweisung eines lokalen Sonderbedarfes würde die KBV künftig gerne eine „Kleinräumige Versorgungsanalyse“ stellen. Sie soll vier Kriterien umfassen: unterdurchschnittliche Versorgungslage, strukturelle Standort-Mindest-voraussetzungen, eventuelle Einzugsbereiche müssen ausreichend Patienten versorgen, bestehende Standorte dürfen nicht destabilisiert werden. Dieser Präzisierungsversuch der lokalen Versorgungssituation könnte zukünftig durchaus mehr Rechtssicherheit schaffen.
Jürgen Friedrich
Sprecher der DGVT-Fachgruppe Niedergelassene