Was ist 'Need-adapted Treatment'?

Von Volkmar Aderhold und Nils Greve

Der folgende Beitrag ist die überarbeitete Fassung eines Diskussionsbeitrags für den DGSP-Fachausschuss Psychotherapie, der sich über längere Zeit mit Projekten zur Früherkennung von Psychosen sowie zur Behandlung von Ersterkrankten auseinander gesetzt hat. Wir wünschen uns, dass der Ansatz des "Need-adapted Treatment", der in ganz Skandinavien inzwischen weit verbreitet ist, als Impuls für eine integrierte gemeindepsychiatrisch-psychotherapeutische Psychosentherapie auch in Deutschland wirksam wird.

Ein Blick zurück

Die zurückliegenden Jahrzehnte deutscher Sozialpsychiatrie waren nach der Skandalisierung der "elenden und unwürdigen Verhältnisse" durch die Psychiatrie-Enquete 1975 im Wesentlichen bestimmt von dem Ziel der Humanisierung der Versorgung und Enthospitalisierung der Langzeitpatienten. Dies hatte die Dezentralisierung der stationären Versorgung in der Form psychiatrischer Abteilungen und die "Ambulantisierung" eines unterschiedlich großen Anteils der psychiatrischen Versorgung zur Folge und führte zu einem ausgedehnten "rehabilitativen" und komplementären Behandlungs- und Versorgungsangebot: die Leistung der sozialpsychiatrischen Bewegung. Im Mittelpunkt standen, sicherlich lange Zeit zu Recht, institutionelle Reformen mit geeigneten Versorgungskonzepten für die "Chronischen" oder den "harten Kern" der PatientInnen.
Die in der Versorgung vertretenen Behandlungskonzepte waren zwar explizit multifaktoriell, jedoch stand die Veränderung von Versorgungsstrukturen weit gehend im Vordergrund des Interesses. Umfassende psychotherapeutische Konzepte hielten kaum Einzug in diese Versorgung. Die impliziten Krankheitsmodelle des Alltagshandelns waren vermutlich weit skeptischer und unterstellten eine weit gehend biologische Determination - sahen sie doch die Behandlung eher als Kompensation irreversibler Defizite und als Integrationsbemühen bei unüberwindlichen Beeinträchtigungen. Dieser Skeptizismus bremste konzeptionelle therapeutische Innovationsbemühungen ab. Es galt hier als dem Stand der Kunst entsprechend, psychotherapeutische, auf das Verstehen und Erleben der Person abzielende Verfahren gerade bei Menschen in psychotischen Krisen nicht anzuwenden und die Psychotherapie von Psychosen auf die "therapeutische Grundhaltung" zu reduzieren (so z.B. Dörner/Plog, Irren ist menschlich, Ausgabe 1982), darüber hinaus auf kurze ärztliche Gespräche und allenfalls eine "supportive" Psychotherapie zu beschränken - immer unter der Annahme, dass ein medikamentöser Schwerpunkt verbunden mit rehabilitativer Ausrichtung genüge.
Lediglich die Erfahrungen und Ergebnisse der Soteria-Experimente in Kalifornien durch Mosher und in Bern durch Ciompi stellten die stationären Versorgungskonzepte in Frage und schafften zeitweise einen erheblichen Veränderungsdruck durch die Betroffenenbewegung.
Einzelne regionale Bemühungen um die Einführung systemischer Behandlungsformen in die alltägliche Psychiatrie blieben angewiesen auf hohes persönliches Engagement und in ihrer Wirkung begrenzt und befristet. Unter Berufung auf einseitig rezipierte Evaluationsstudien, wie etwa die von McGlashan zu den wenig überzeugenden Behandlungsresultaten von Chestnut Lodge (einer psychoanalytischen Modellklinik), wurde psychodynamisch orientierte Einzelpsychotherapie von Psychosen sogar als schädlich angesehen.
In keiner Weise fanden ernst zu nehmende Bemühungen statt, die unterschiedlichen Interventions- und Wirkebenen dieser unterschiedlichen Ansätze zu integrieren und so wesentliche Synergieeffekte zu erzielen.

Historische Entwicklung in Finnland: Das Schizophrenie-Projekt in Turku

In Finnland bestanden andere historische Voraussetzungen, um einen solchen Integrationsversuch zu machen.
1968 übernahm Yrjö Alanen die Leitung der Psychiatrischen Universitätsklinik in Turku und leitete zunächst eine Periode intensiver milieutherapeutischer Behandlung in der Klinik ein. Bald wurde er zu einer Integrations- und Identifikationsfigur auch anderer Versorgungsregionen und Wissenschaftler in Finnland, später auch in allen anderen skandinavischen Ländern. Fokus der Bemühungen waren von Beginn an - im Unterschied zu Deutschland - ersterkrankte psychotische PatientInnen; zentrale Idee war es, durch effektive psychosoziale Interventionen eine Chronifizierung so weit wie möglich zu verhindern.
Die ständige Fortentwicklung einer ernsthaften psychotherapeutischen Grundhaltung führte zunächst zur Einführung psychodynamischer einzeltherapeutischer Verfahren in die vorwiegend ambulante Versorgung durch multiprofessionell angelegte Ausbildungsangebote. Eine Evaluation dieser Versorgungsperiode erbrachte jedoch gemessen an den Erwartungen enttäuschende Ergebnisse. So folgte ab 1985 eine so genannte "systemische Revolution" (Lehtinen), die durch weit reichende multiprofessionelle Ausbildungsangebote (wesentlich durch deutsche Systemtherapeuten wie Stierlin und Wirsching) eingeleitet wurde. Zunächst standen Experimente mit Kurzzeitinterventionen im Vordergrund. Nach enttäuschenden Ergebnissen bei schwerer gestörten psychotischen PatientInnen und ihren Familien wurden jedoch flexible differenzielle systemische und individualtherapeutische Behandlungsformen entwickelt, die bald unter dem Label des "Need-adapted Treatment Approach" auch international bekannt wurden. Nur die intensiven Bemühungen um multiprofessionelle Ausbildungen vorwiegend in systemischen Interventionsformen machten die Umsetzung dieses Behandlungsmodells erst möglich.
Die Grundhaltung blieb über viele Jahrzehnte innovativ und integrativ. So entwickelte sich aus praktisch klinischen Veränderungen das Konzept der initialen Behandlungstreffen, das ein problemorientiertes Familiengespräch auch bei psychotischen Patienten an den Anfang möglichst jeder Behandlung stellt. Diese systemische Intervention zeigte deutlich antiregressive Effekte bei den Indexpatienten, machte ihre individuelle biografische Problemlage meist schneller und genauer deutlich als das individuell zentrierte Vorgehen und schaffte einen frühen, dialogisch gestalteten Zugang zum Familiensystem. Zunehmend wurden auch andere wichtige Bezugspersonen des Patienten in diese Gespräche mit einbezogen. Je nach personellen Kapazitäten fanden sie in einzelnen Regionen anfangs täglich statt und wurden im Laufe der Zeit wenn möglich aus dem Krankenhaus in die häusliche Umgebung des Patienten verlagert, was noch einmal die Zugänglichkeit zu psychotischen PatientInnen und ihren Problemlagen erleichterte.
So entwickelte sich diese Gesprächsform zur zentralen therapeutischen Intervention, die den Ort der Entscheidungen über das therapeutische Setting und über wesentliche Veränderungsschritte darstellt und deshalb bei Bedarf zusammengerufen wird.
Das therapeutische Geschehen verlagerte sich zunehmend aus dem Krankenhaus an die natürlichen Lebensorte der Patienten - getreu dem Prinzip "ambulant vor stationär"Ambulante Psychoseteams von zwei bis vier Mitarbeitern sicherten die Behandlungskontinuität.
Auch bei dem ambulanten Vorgehen gelang es z.B. in Regionen, die v.a. auf neuroleptikaarme Behandlung ausgerichtet waren, bei 42 Prozent der PatientInnen über den untersuchten Zwei-Jahres-Zeitraum eine Behandlung mit Neuroleptika zu vermeiden. Diese Patientengruppe wies unter dieser medikamentenfreien, weit gehend familientherapeutischen Behandlung besonders gute Behandlungsergebnisse auf.
Die Evaluationsforschung erfolgte in den 80er-Jahren im Rahmen eines nationalen finnischen "Entwicklungsprogramms zur Erforschung, Behandlung und Rehabilitation von Menschen mit schizophrenen Psychosen" (Staatliche Gesundheitsbehörde Finnland 1988). Auf der Grundlage der Erfahrungen aus diesem Programm wurde ein detailliertes Behandlungs- und Rehabilitationsmodell schizophrener Psychosen 1985 auf Finnisch und 1990 auch auf Englisch veröffentlicht.
In der schwedischen multizentrischen Parachute-Studie (unter Cullberg) wurden zusätzlich familienähnliche milieutherapeutische Krisenwohnungen außerhalb der Kliniken vorgehalten, wodurch das Soteria-Modell in diesen Behandlungsansatz integriert wurde. Bei den Zwei-Jahres-Nachuntersuchungen dieser Patientengruppe zeigte sich ein deutlich besseres funktionelles Outcome als in den Regionen ohne ein Krisenwohnungsangebot.
In Jyväskylä unter der Leitung von J. Seikkula vollzieht sich eine kreative Fortentwicklung des Ansatzes durch die Integration reflektierender Verfahren (nach T. Andersen) und die Betonung des dialogischen Prinzipes unter Hintanstellung von Veränderungserwartungen durch die Therapeuten in den Familiengesprächen.

Leitprinzipien des Modells

Das Need-adapted-Treatment-Modell ist u.E. das gegenwärtig einzige Behandlungsmodell, das konsequent alle Phasen und Kontexte der Menschen mit psychotischen Störungen umfasst und diese durchgängig in die psychiatrisch-psychotherapeutischen Interventionen einbezieht. Insofern geht dieser Ansatz über das Soteria-Modell hinaus und hat die Möglichkeit, ein therapeutisches Vorgehen nach den Soteria-Prinzipien zu integrieren.
Die grundlegenden Leitprinzipien lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Kontextualisierung: initiale Behandlungstreffen - bei Bedarf systemische Familientherapie
• Behandlungskontinuität: Psychoseteams ambulant und stationär
• Dabeisein: Soteria als Option

Weitere Charakteristika sind

• die in hohem Maße realisierte vorrangig psychotherapeutische Ausrichtung,
• der Schwerpunkt auf Frühbehandlung und Krisenintervention und
• die umfassende Integration systemischen und psychodynamischen Denkens und Vorgehens im Rahmen gemeindepsychiatrischer Versorgung (Einzel- und Familientherapie, Milieu- und Soziotherapie),
• eine historisch wegweisende Pharmakotherapie (eventuell kurzzeitig und niedrig dosiert).

Dem Ansatz liegt ein Verständnis von psychotischen Krisen als "kritischen Lebensereignissen" zugrunde, die zu ihrer Bewältigung eine spezifische Bezogenheit auf den einzelnen Patienten und seinen jeweiligen Lebenskontext erfordern - gleichzeitig bedeutet dies eine kritische Auseinandersetzung mit vorwiegend biomedizinisch ausgerichteten Krankheitskonzepten und Behandlungsweisen.

Behandlungsprinzipien des Modells

Die Behandlungsprinzipien des Need-adapted-Treatment-Modells sind:
- Sofortige Hilfe: Die Frühintervention sollte innerhalb von 24 Stunden oder am ersten Werktag nach dem ersten Kontakt mit der Klinik stattfinden.
Die erste Therapiesitzung arrangieren die Einheiten innerhalb von 24 Stunden nach der ersten Kontaktaufnahme durch den Patienten, einen Verwandten oder eine Institution. Zusätzlich sollte nach Möglichkeit das Angebot eines Krisendienstes - rund um die Uhr-  bereitgestellt werden. Diese unmittelbare Reaktion soll nach Möglichkeit eine Hospitalisierung vermeiden und Erkrankungsrisiken vermindern.
- Flexibilität des Ortes: Der erste Kontakt sollte in der Wohnung des Patienten stattfinden, wenn er damit einverstanden ist. Sollte der Patient dies ablehnen, sollte die Intervention an dem von ihm vorgeschlagenen alternativen Ort stattfinden. Der Patient entscheidet darüber gemeinsam mit dem Behandlungsteam und der Familie.
- Früherkennung und Niedrigschwelligkeit: Psychosen sind immer das Ergebnis einer langen Entwicklung mit mehrjährigen Schwierigkeiten, zunehmender Symptomatik, Spannungen und schließlich einer Manifestation der Störung. Je eher die therapeutische Begegnung stattfinden kann, desto besser. Verhaltens- und Beziehungsmuster neigen dazu, sich zu verfestigen.
- Die Maßnahme sollte den Charakter einer therapeutischen Krisenintervention und eine Krisenperspektive haben, die mit der psychiatrischen Befunderhebung und Diagnostik einhergeht. 
- Untersuchung und Behandlung sind durch eine psychotherapeutische Grundhaltung bestimmt. Dies bezieht sich auf den Versuch zu verstehen, was passiert ist, was weiterhin mit dem Patienten und den Personen in seinem sozialen Netzwerk geschieht, und darauf, wie dieses Verstehen als Basis dazu genutzt werden kann, sich den Betroffenen anzunähern und ihnen zu helfen. Eine Haltung dieser Art bezieht auch ganz wesentlich die Beobachtung der eigenen emotionalen Reaktion ein. 
- Sofortige Einbeziehung der Familie und des sozialen Kontextes durch die Therapieversammlung: Die Familie sollte nach Möglichkeit innerhalb von 48 Stunden einbezogen werden. Die Familienmitglieder bekommen Unterstützung und Informationen und nehmen so früh wie möglich an einer gemeinsamen Therapieversammlung zur Befunderhebung und Entwicklung eines möglichst gemeinsamen Problemverständnisses teil. Um in psychotischen Krisen den Beteiligten ein hinreichendes Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit zu ermöglichen, ist mindestens während der ersten zehn bis 12 Tage eine tägliche Therapieversammlung erforderlich. Danach werden die Versammlungen, den Wünschen der Familie entsprechend, in einem regelmäßigen Turnus fortgesetzt. In der Krisenphase wird in der Regel kein detaillierter therapeutischer Vertrag geschlossen, aber es wird in jeder Therapieversammlung diskutiert, ob und wann die nächste stattfinden soll. Auf diese Weise werden vorschnelle Einschätzungen und überstürzte Entscheidungen über den weiteren Behandlungsverlauf vermieden.
Im weiteren Therapieverlauf finden Therapieversammlungen immer zu Zeitpunkten wesentlicher Veränderungen und Entscheidungen statt.
In bestimmten Fällen wird dann deutlich, dass es einen Bedarf an systemischer Familientherapie gibt. 
- Orientierung im sozialen Netzwerk: Außer den Patienten werden stets ihre Familien und andere zentrale Bezugspersonen aus ihrem Netzwerk zu den ersten Therapieversammlungen hinzugezogen. Dabei geht es darum, Unterstützung für den Patienten und die Familie zu mobilisieren. Weitere Bezugspersonen können Nachbarn und Freunde, aber auch Vertreter staatlicher Behörden (z.B. Sozialamt, Arbeitsamt) oder Mitarbeiter oder Vorgesetzte des Patienten sein. 
- Die anfänglichen Therapieversammlungen haben gleichzeitig eine informative, diagnostische und therapeutische Funktion. Dabei wird die psychotische Regression des Patienten oft gebessert oder sie verschwindet �?? dies geschieht häufig bei akutem Ausbruch der Psychose. Die Projekte haben die Erfahrung gemacht, dass die meisten Familien bei der ersten Aufnahme gut für eine Zusammenarbeit motiviert sind. Wenn Therapieversammlungen erfolgreich fortgesetzt werden, kann dies eine Krankenhausaufnahme völlig erübrigen. Für die Patienten, die auf der Station in der psychotherapeutischen Gemeinschaft aufgenommen werden, finden die Therapieversammlungen dort als wesentlicher Bestandteil des milieutherapeutischen Prozesses und der Entwicklung eines gemeinsamen Leitbildes statt. Die Therapieversammlungen schwächen auch die Zurückweisung ab, die PatientInnen erfahren, wie auch die Tendenz, sie als "krank" zu stigmatisieren, mit allen Konsequenzen der Isolation in ihrem sozialen Umfeld. Das Team kann jedoch auch Therapieversammlungen mit dem Patienten allein arrangieren, falls Angehörige nicht teilnehmen wollen oder wenn andere Gründe dafür vorliegen. Therapieversammlungen werden üblicherweise auch in der späteren Phase der Therapie aufrechterhalten. Dann sind sie besonders wichtig für die Integration und die Kontinuität des Behandlungsprozesses, wenn es zu einem Wechsel des Therapeuten oder der therapeutischen Methode oder der Einrichtung kommt.
Ob dann eine familien- oder individualtherapeutische Behandlungsorientierung in Zukunft eingeschlagen wird, entscheidet sich weit gehend in diesen Versammlungen.
- Therapieversammlung als offener Dialog "größtmögliche Transparenz " gemeinsam getragene Entscheidungen: Der Schwerpunkt liegt primär auf der Förderung des Dialoges und erst an zweiter Stelle auf Veränderungen, die beim Patienten oder in der Familie bewirkt werden sollen. Der Dialog wird verstanden als ein Forum für Familien und Patienten, wo man in Diskussionen über Probleme eine größere Kompetenz für die eigene Lebensgestaltung erwerben kann. Die Dialogpartner gelangen möglichst zu einem neuen gegenseitigen Verständnis. Das Hauptforum der therapeutischen Interaktion ist die Therapieversammlung. Hier treffen die Hauptakteure, die MitarbeiterInnen, der Patient und seine Angehörigen zusammen, um alle aktuellen Probleme und Fragen zu erörtern. Sämtliche Entscheidungen zur Bewältigung der Krise werden in Anwesenheit aller Beteiligten getroffen. Die Therapieversammlung erfüllt im Wesentlichen drei Funktionen: (1) Informationen zur Problemsituation zu sammeln, (2) im Gesprächsverlauf eine Diagnose zu stellen, einen Behandlungsplan zu entwerfen und auf dieser Basis die erforderlichen Entscheidungen zu fällen und (3) einen psychotherapeutischen Dialog in Gang zu setzen.
Dabei liegt der Schwerpunkt nicht auf regressiven Verhaltensweisen des Patienten, sondern es geht insgesamt darum, die erwachsenen Seiten zu stärken und die Situation zu normalisieren. Konkreter Ansatzpunkt ist die Sprache der Familie, d.h. wie die einzelne Familie in ihrer eigenen Sprache das Problem des Patienten benannt hat. Das Behandlungsteam passt seine Sprache den besonderen Erfordernissen der jeweiligen Familie und Situation an. Jeder Anwesende spricht mit seiner eigenen Stimme, und es geht weniger um eine besondere Interviewtechnik, sondern vielmehr darum, genau zuzuhören. Bei Psychosepatienten ist es sinnvoll, die psychotischen Halluzinationen oder Wahnvorstellungen als eine Stimme im Chor der übrigen Stimmen zu akzeptieren. Zu Beginn werden diese nicht in Frage gestellt; der Patient wird vielmehr gebeten, ausführlich von seinen Erfahrungen zu berichten. Das Team kann sich dann untereinander, aber im Beisein der Familie in einer reflektierenden Diskussion zu dem Gehörten verständigen.
- Normalisierung der Sprache: Persönliche Problemdefinitionen sind Diagnosen vorzuziehen. Psychiatrie und Psychologie bieten eine reichhaltige Fachterminologie und komplexe Hypothesen an, die oft noch nicht einmal von Professionellen ausreichend verstanden werden. Ihre Anwendung führt leicht zur Mystifizierung und verhindert damit ein empathisches Verstehen. Der Patient und seine Angehörigen brauchen Informationen, aber diese müssen relevant und bedürfnisangepasst sein, und man sollte sie alltagssprachlich ausdrücken, damit sie ein besseres Verständnis ermöglichen und Problemlösungen unterstützen.
- Weitgehende Anwesenheit des Patienten in allen ihn betreffenden therapeutischen Situationen: Der Patient soll in Situationen, die ihn und seine Behandlung betreffen, anwesend sein. Er hat als Experte für seine eigene Lebenssituation zu gelten. Wenn der Patient beteiligt wird, so hilft ihm dies, seine Realitätskontrolle zurückzugewinnen. Es ist Aufgabe der Mitarbeiter, Gespräche so zu moderieren, dass dies möglich wird. 
- Die therapeutischen Aktivitäten werden in jedem Fall individuell geplant und flexibel ausgeführt, so dass sie den wirklichen, veränderlichen Bedürfnissen der Patienten ebenso entsprechen wie den Menschen, die ihr persönliches soziales Netzwerk (meist ihre Familie) bilden.
- Home-Treatment: Weiter gehende Unterstützung des Patienten und seiner Familie durch Hausbesuche des Behandlungsteams, in besonderen Krisen nach Möglichkeit auch mehrstündig. 
- Langfristige Behandlungskontinuität: Kennzeichnend für die Therapie sind Kontinuität und leichte Erreichbarkeit über Zeiträume bis zu 5 Jahren. Zuständigkeit und Verantwortung des Teams erstrecken sich über die volle Dauer der Behandlung sowohl im ambulanten als auch im stationären Rahmen. Die Behandlung soll die Qualität eines kontinuierlichen Prozesses erreichen und aufrechterhalten. Dies bedeutet, dass eine Sitzungsroutine bzw. schematische Abfolgen zu vermeiden sind. 
- Settingübergreifende Beziehungskontinuität: Nach Möglichkeit soll der Kontakt mit derselben Bezugsperson aufrechterhalten werden. Im Idealfall sollte das Aufnahmeteam so lange wie möglich mit den Familien arbeiten. In manchen Fällen bedeutet dies regelmäßige Familienkontakte, in anderen Fällen seltenere, aber in Krisen und bei drohenden Rückfällen kurzfristig abrufbare Hilfen. Angehörige des sozialen Netzwerkes des Patienten bleiben so durch die Therapieversammlungen über den gesamten Behandlungszeitraum in die Behandlung einbezogen. 
- Integration verschiedener Therapieformen: Verschiedene therapeutische Zugänge sollten sich anstelle eines Entweder-oder-Vorgehens gegenseitig ergänzen. Therapeutische Aktivitäten (wie verschiedene Therapieformen, psychopharmakologische Behandlung und rehabilitative Maßnahmen) sollen in einem übergreifenden Behandlungsplan integriert werden. Als Voraussetzung für eine integrierte Behandlung ist die notwendige Kooperation mit Personen und Einrichtungen herzustellen.
Die weiteren therapeutischen Angebote sind abhängig von den regionalen Gegebenheiten. Sie sollten bestehen aus kontinuierlicher Einzeltherapie (kognitiv-behavioral z.B. bei persistierenden Halluzinationen, oder psychodynamisch), Gruppentherapie, Kunsttherapie, Arbeitstherapie, arbeitstherapeutischer Begleitung als "training on the" oder Maßnahmen beruflicher Rehabilitation.
- Antipsychotische Medikamente in möglichst geringer, wirksamer Dosierung: Eine Medikation soll in der ersten Woche ganz vermieden werden. Im Fall von Ängsten und bei Schlafstörungen sind Benzodiazepine oder Ähnliches die Mittel der ersten Wahl. Später werden, wenn erforderlich, Neuroleptika in geringer Initialdosierung gegeben, die, falls erforderlich, allmählich erhöht werden. Bei Nebenwirkungen wird üblicherweise die Dosierung gesenkt. Gezielte Maßnahmen zur Stärkung des Vertrauens in einen Prozess, der gemeinsam bewältigt werden muss, werden ergriffen. So wird beispielsweise während der ersten Therapieversammlung auf keinen Fall ein Neuroleptikum verordnet; ob ein Einsatz von Neuroleptika angezeigt ist, sollte bei mindestens drei Besprechungen vor der Anwendung diskutiert werden.
- Gute therapeutische Milieus mit geringer Stigmatisierung Normalisierung des Behandlungsortes: Wenn der Patient nicht in der Lage ist, mit einer Unterstützung zu Hause zurechtzukommen, besteht die erste Behandlungsoption möglichst darin, ihn in einer Krisenwohnung mit Rundumbetreuung zu behandeln, die eine überschaubare, persönliche und beruhigende Umgebung anbietet.
- Ressourcenorientierung: Der Akzent liegt von vorneherein auf der Vermeidung von langfristiger Beeinträchtigung, indem die Patienten dabei unterstützt werden, ihre Arbeit oder Ausbildung fortzusetzen und in ihre Wohnung zurückzukehren. 
- Eine Nachuntersuchung der Wirksamkeit der Behandlungsmethoden im Einzelfall ist wichtig, auch hinsichtlich der Auswirkung und der Weiterentwicklung des gesamten Behandlungssystems.

Situation und Umsetzung in Deutschland

Derzeit sind in Deutschland lediglich Elemente des bedürfnisangepassten Ansatzes verwirklicht, dies zum Teil nur in einigen Regionen und in der Regel nicht unter Bezug auf den finnischen Ansatz. Dabei würde das "Need-adapted Treatment Model" eine gute Ergänzung und Fortführung der bisherigen sozialpsychiatrischen Reformen darstellen, weil es mehrere, hier zu Lande meist unverbundene Ideenstränge in sich vereint:
Zum einen ist die Umsetzung bedürfnisangepasster Behandlung - im Jargon der deutschen Psychiatriereform - "gemeindepsychiatrisch", und das in mehrfacher Hinsicht: Die in Nordeuropa in vielen Regionen arbeitenden Psychose- bzw. Krisenteams sind nicht nur gemeindenah, also räumlich vor Ort, sondern sie bringen Hilfe zu den KlientInnen und Angehörigen, sie sind eine besonders konsequente "Geh-Struktur". Und sie verwirklichen Verbundlösungen, indem sie alle Hilfen in den Therapieversammlungen zusammenführen.
Zweitens ist bedürfnisangepasste Behandlung "personenzentriert" in dem Sinne, wie es in Deutschland die Kommission zur Personalplanung im ambulant-komplementären Bereich fordert (Psychosoziale Arbeitshilfen 11 und 17): Aus dem Fundus der in der Region verfügbaren Angebote erhalten Klienten und Angehörige diejenigen Hilfen, die am besten passend erscheinen, und das von vorneherein. Während bei uns in Situationen mit akutem Hilfebedarf häufig die Krankenhausaufnahme als einzige verfügbare Möglichkeit erscheint - und dann, besonders bei Erstbegegnungen mit der Psychiatrie, in den Augen von Klienten und Angehörigen für lange Zeit das Bild der Psychiatrie insgesamt prägt - wird in den Therapieversammlungen die Hilfeplanung in einem gemeinsamen Gespräch durchgeführt, bevor eine Hilfeform bereits begonnen hat. Insbesondere wird so auch der Grundsatz "ambulant vor stationär" verwirklicht.
Drittens nehmen die professionellen Helfer unabhängig von der Berufsgruppe eine psychotherapeutische Haltung ein: Sie machen das Verstehen der individuellen Situation und der individuellen Bedürfnisse zum Ausgangspunkt ihres Handelns. Die Beziehungen zwischen allen Beteiligten und die eigene kognitiv-emotionale Beteiligung werden als "Werkzeuge" psychiatrischer Hilfe genutzt und fortlaufend reflektiert. Eine psychotherapeutische Haltung ist somit nicht nur eine Sache psychologischer und ärztlicher Spezialisten oder spezieller Einrichtungen, sondern gehört zum Gemeingut aller Berufsgruppen und Dienste.
Schließlich ist der bedürfnisangepasste Ansatz "systemisch" Klienten und Angehörige werden als Experten für ihr Leben gesehen und respektiert, und Profis entwickeln gemeinsam mit ihnen in einer Runde die für sie am besten passende Hilfeplanung. Der Erfolg des bedürfnisangepassten Ansatzes beruht sicher zu einem guten Teil darauf, dass hier individuell innovative Vorgehensweisen möglich werden, die keine Institution mit standardisierten Hilfeangeboten hätte ersinnen oder gar umsetzen können.

Schritte zur Verwirklichung

Eine Verwirklichung des vollständigen Ansatzes hätte auf mehreren Ebenen zu erfolgen:
- Konzept: Das oben geschilderte mehrdimensionale Konzept ist unabdingbare Voraussetzung, um erfolgreiche Krisenbewältigungen mit geringen Hospitalisierungsraten und geringem Neuroleptika-Einsatz erreichen zu können. Es sollte mit den beteiligten Diensten und Einrichtungen als gemeinsamer, verbindlicher Standard erarbeitet werden.
- Struktur: Um PatientInnen und Angehörigen vor Ort ein breites, aufeinander abgestimmtes Spektrum von Hilfen anbieten zu können, ist ein gemeindepsychiatrischer Verbund mit verbindlicher gemeinsamer Planung auf der Versorgungs- und der Einzelfallebene erforderlich, der stationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung ebenso einschließt wie lebensweltorientierte Beratung und Betreuung. 
- Qualifikation: Alle skandinavischen Regionen, die mit dem bedürfnisangepassten Ansatz arbeiten, haben großen Wert auf die therapeutische Qualifikation der beteiligten Professionellen gelegt. Hier bieten sich berufsgruppenübergreifende Zusatzausbildungen und andere Trainings- und Qualifizierungs-Curricula an. 
- Finanzierung: Unter Einbeziehung aller vorhandenen Möglichkeiten (zum Teil bisher nur als Projekte oder Konzepte, z.B. Psych-PV, Home-Treatment, Krisendienste, personenbezogenes Budget, vorhandene regionale Verbundstrukturen, integrierte Versorgung nach §§ 140a ff SGB V) wären Verbundfinanzierungen denkbar, wobei die Krankenkassen als Träger akuter Behandlung sicher als vorrangige Kostenträger in Betracht kommen. Aber auch medizinische und berufliche "Rehabilitation", "Sozialpsychiatrischer Dienst" und - wie in der Gemeindepsychiatrie meistens - "Eingliederungshilfe" kämen zumindest für einen Teil der Leistungen in Betracht. 
- Planung und Evaluation: Die Implementation bedürfnisangepasster Behandlung - beispielsweise in geeigneten Modellregionen - sollte in einem Projekt (etwa der Aktion Psychisch Kranke und der DGSP) geplant und durch eine Begleitforschung evaluiert werden.

Dr. Volkmar Aderhold, Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin, arbeitet als Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf.

Nils Greve, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Diplompsychologe, ist leitender Arzt und Geschäftsführer des Psychosozialen Trägervereins Solingen e.V.

Hinweis:
Der vorliegende Beitrag enthält Textpassagen mehrerer Artikel aus dem kürzlich erschienenen Buch:
Aderhold, V.; Alanen, Y.; Hess, G.; Hohn, P.: Psychotherapie der Psychosen. Integrative Behandlungsansätze aus Skandinavien. Gießen (2003) 
Wir danken dem Psychosozial-Verlag für die Genehmigung zum Abdruck.

Weitere deutschsprachige Veröffentlichungen zum bedürfnisangepassten Ansatz:
Alanen, Y. O.: Schizophrenie - Entstehung, Erscheinungsformen und bedürfnisangepasste Behandlung. Stuttgart (2001)
Dörner, K.; Plog, U.: Irren ist menschlich. Bonn (1982)
Lehtinen, K.: Sozialpsychiatrie in Finnland. Das finnische Modell der Bedarfsorientierung. In: Soziale Psychiatrie (2001), H. 1, S. 23-25

Seikkula, J.: Offener Dialog mobilisiert selbst bei schwierigen Patienten die verborgenen Ressourcen. In: Greve, N.; Keller, T. (Hg): Systemische Praxis in der Psychiatrie. Heidelberg (2002)

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[1] Mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift "Soziale Psychiatrie" der DGSP. Erstveröffentlichung des Artikels in Heft 1/2004 auf Seite 4ff der Zeitschrift.