Zum Verhältnis von Neurowissenschaft und Psychotherapie Debatte um den Beruf des Psychotherapeuten geht weiter: Plädoyer für Psychotherapie als gemeinsame Arbeit auf ein für wertvoll erachtetes Ziel hin

Sind PsychotherapeutInnen schlecht ausgebildet? Diese provokante These, von SPD-Gesundheitsexperte Lauterbach und Prof. Wittchen (Universität Dresden) beim ZEIT-Forum der Wissenschaft im März 2013 vertreten, schlägt weiter Wellen.  Nachdem die DGVT protestierte und  Prof. Wittchen sich dazu äußerte[1] (siehe VPP 2/2013, S. 536f), nimmt nun Torsten Padberg, PP und Mitglied der DGVT-BV-Fachgruppe Niedergelassene, Stellung in einem Leserbrief an die VPP-Redaktion. 

Sehr geehrter Professor Wittchen,

kürzlich sah ich Sie in der Psychologie Heute (Wittchen, 2013). Auf einem Foto verkabelten Sie den Kopf einer jungen Frau mit Elektroden. Im dazugehörigen Interview ließen Sie wissen, die psychischen Störungen beträfen das Gehirn. Und dieses sei nicht gesünder als der Rest des Körpers. Auch dem Focus (Wittchen, 2012) erzählten Sie, alle Angststörungen gingen letztlich auf „Störungen des komplexen Hirnstoffwechsels“ zurück. Leider würden die schwerer erkrankten Gehirne aber nicht ausreichend therapiert, weil viele Psychotherapeuten sich in ihrer Praxis nur die leichten Fälle herauspickten. Der Grund dafür sei "Selbstbezogenheit". Weil viele Psychotherapeuten nicht diagnostizierten, wie sie müssten, und dann nicht therapierten, wie sie sollten, wollten Sie sie per Gesetz zwingen, die von Ärzten diagnostizierten Fälle auf Überweisung zu behandeln. Auf dem Zeit-Forum (2013) beklagten Sie dann in konsonanter Weise, viele Psychotherapeuten gingen ihrer Weiterbildungspflicht nicht nach.

Jetzt wundern Sie sich über das Echo unter den Vertretern der Psychotherapeuten, z. B. von DGVT und DPtV. In Ihrem Antwortschreiben an die DGVT (in: VPP 2/2013, S. 538ff.) erläutern Sie, Sie hätten mit Ihren Worten nur die "impressionistisch-vorwissenschaftlich" arbeitenden Kollegen gemeint. Schuld an der Außenwahrnehmung Ihres Beitrages beim Zeit-Forum sei eine "chaotische", ja, "schreckliche" Diskussion und die der Werbung für ein Buch dienende Moderation gewesen.

Es stellt sich allerdings die Frage, was diese Diskussion so „schrecklich“ gemacht hat. Michael Mary, der einige gute und einige weniger gute Kritikpunkte am DSM-5 vorgebracht hat - und diese, wie auch in seinem Buch "Ab auf die Couch", in einigen Punkten suboptimal vertritt? Oder die Mehrheit auf dem Podium, die das die psychopathologische Wirklichkeit angeblich nur nachzeichnende DSM-5 als unverzichtbar darstellte - und so einen großen Teil der klinischen Praxis als, wie Sie es nennen, "vorwissenschaftlich-impressionistisch" charakterisierte?

Mehrdeutig fällt auch die Bezugnahme in Ihrem Antwortschreiben an die DGVT aus: "Zu keinem Zeitpunkt habe ich mich abfällig zur Weiterbildung oder gar zur Ausbildung geäußert, das ist möglicherweise auf eine Äußerung von Lauterbach zurück zu führen, der m. E. nicht ganz unrecht hat, wenn er feststellt, dass viele Ärzte und Psychotherapeuten ‚nicht voll im Saft stehen’“. Sehr geehrter Professor Wittchen, wurden Sie also falsch verstanden? Oder finden Sie, Karl Lauterbach habe "nicht ganz unrecht"? Wenn Sie abschließend "mangelnde Standards in der Ausbildung bis zur Sicherung der bedarfsgerechten und qualitätsgesicherten Ausübung" beklagen, dann entsteht der Eindruck, dass es Ihnen auch dort noch nicht "wissenschaftlich" genug zugeht.

Selbstverständlich sind alle Ihre Positionen vertretbar. Es sind solche, die sich auch in der Psychologie zurzeit heimisch fühlen, nämlich auf der biologischen Seite des biopsychosozialen Modells. Als deren Vermittler wollen Sie wohl gesehen werden, und nicht, wie Sie schreiben, als „korrupter Agent der amerikanischen Pharma-Industrie“. Und das natürlich zu Recht.

Die Schwierigkeiten fangen erst dort an, wo Sie aufhören, sich selber als "praktisch tätigen und forschenden Psychotherapeuten“ zu verstehen, und beginnen, als Vertreter der Wissenschaft aufzutreten. Das lässt Sie sagen, Psychologie und die Klinische Psychologie verfügten "als einziger Berufsstand über die prinzipiell umfassende Fähigkeit und das Potential, umfassend und bevölkerungsbezogen Verantwortung für die psychische Gesundheit und den Großteil der psychischen Störungen zu übernehmen". Und das ist nun eine sehr problematische Aussage.

Wenn Wissenschaftler Symptome sammeln, zu Clustern bündeln und sie zu Krankheiten erklären, wird mehr getan, als Ordnung zu schaffen. Es werden auch Aussagen darüber getroffen, wie wir leben sollen. Welches Leid ist noch normal, wo verläuft die Grenze zum Krankhaften? Zu diesem Thema ist viel geschrieben worden. An der Geschichte der Streichung der Homosexualität aus den Klassifikationswerken oder an den aktuellen Debatten um ADHS, um die „Disruptive Mood Dysregulation Disorder” und z.B. die Pathologische Trauerreaktion kann man erkennen, dass Fragen des Leidens auch Fragen der Lebensführung sind. Als Professor für Klinische Psychologie reklamieren Sie die Verantwortung für diese lebensentscheidenden Fragen für sich. Als Kenner des Gehirns und seiner Stoffwechselstörungen wissen Sie, wer krank ist und wie ihm zu helfen ist.

Sie wollen deshalb die Psychotherapie am sog. Medizinischen Modell ausrichten: „[...] aus der Diagnose ergibt sich die Therapie“ (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 14). Doch dazu fehlt Ihnen die entscheidende Zutat. Ein Arzt schließt von Fieber und Schnupfen auf einen nachweisbaren Krankheitserreger, auf eine Ursache hinter den Symptomen. Anders als in der Medizin sind in der Psychopathologie die Symptome selbst die „Krankheit“. Schlaflosigkeit und Niedergeschlagenheit und Appetitverlust zusammen mit anderen Symptomen als „Depression“ zu bezeichnen, gibt dieser Symptomsammlung nur einen neuen Namen. Was Ihnen fehlt, ist das pathogene Agens, das „psychopathologische Virus“. Deswegen blicken die Vertreter Ihrer Richtung mit so großer Hoffnung auf die Neurowissenschaften. Müsste sich nicht im Gehirn etwas finden lassen, das die Menschen quasi verrückt macht? Der Neurowissenschaftler Felix Hasler (2012, S. 86) stellt dazu resümierend fest: „Die spezifischen biologischen Charakteristika psychiatrischer Störungen liegen noch immer völlig im Dunkeln.“

Sehr geehrter Professor Wittchen, Ihre Konzeption von Krankheit und Therapie gründet letztlich auf der Annahme, die Neurowissenschaften hätten schon Erfolg gehabt. Da das aber nicht so ist, haben Sie statt eines pathogenen Agens lediglich internationalen Konsens: "Kurzum – was psychische Störungen sind, wird im DSM definiert und dann nach ICD verschlüsselt", schreiben Sie der DGVT. Doch es fällt Ihnen nicht auf, wie sehr das zu Ihrer Behauptung im Widerspruch steht, dort würde nichts „erfunden“ oder „ausgeweitet“. Wenn Sie im Anschluss auf die Definitionsmacht des DSM-5 pochen, heißt das eben auch, dass die stetig wachsende Zahl von Diagnosen eine Ausweitung bedeutet - und dass die DSM-Autoren dafür verantwortlich zeichnen. Sie haben, anders als die Forscher der Medizin, nichts entdeckt. Sie haben etwas deklariert. Und damit stellt sich umso dringlicher die Frage, wer Ihnen die Verantwortung übergeben hat, die Sie für die psychische Gesundheit der Bevölkerung übernehmen.

Wenn Diagnosen (im psychischen Bereich) keine eigenständige Realität besitzen, es sich also um „raumzeitlich zu relativierende Konstruktionen“ (Westmeyer, 2009, S. 49) handelt, dann wird interessant, welche Alternativen zu den jetzt veröffentlichten Konzeptionen denkbar sind. Es ist zu klären, welche Vorstellungen in die jetzige Klassifikation eingegangen sind. Diese mögen zwar eventuell schulenunabhängig, aber keineswegs theoriefrei sein. Es ist zu diskutieren, ob Ihre starke Betonung von physiologischen Faktoren nicht einen verantwortungslosen Determinismus begünstigt. Und es ist zu fragen, in welcher Form die Benennung, Feststellung und Erhebung von Symptomen Einfluss auf das therapeutische Geschehen nimmt (vgl. Padberg, 2013).

Und wenn die Beschreibung psychischer Krankheiten nicht alternativlos ist, dann wird auch interessant, wie es zum DSM-5 in seiner jetzigen Gestalt gekommen ist. Welche Interessengruppen haben sich während seiner Abfassung engagiert? Laut Cosgrove und Krimski (2012) unterhalten 69% der Autoren finanzielle Verbindungen zur Pharma-Industrie, darunter nach Angaben des Spiegel (Blech, 2013) auch Sie selbst. Im Jahr 2012 verlieh Ihnen die Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie die Wagner-Jauregg-Medaille für Ihr Lebenswerk. Wer spricht also im DSM-5 mit der Stimme welcher Wissenschaft? Wer gewinnt, wer verliert, wenn bestimmte Symptome zu psychischen Krankheiten erklärt werden?

All das sind Fragen für die Wissenschaft. Es sind Themen der Wissenschaftstheorie, der Wissenschaftsgeschichte, der Wissenssoziologie, der Ethik und der Wissenschaftskritik. Nicht zuletzt haben auch die psychotherapeutischen Schulen die gesellschaftliche Vorstellung vom Wahren, Guten und Schönen in Fragen des Psychischen in den letzten hundert Jahren entscheidend geprägt. Leider fallen all diese Disziplinen anscheinend nicht unter Ihren Wissenschaftsbegriff.

Die Berücksichtigung dieser Perspektiven macht die psychotherapeutische Tätigkeit und die Beurteilung ihrer Ergebnisse sehr komplex (vgl. Kriz, 2000). Die resultierende Praxis im Umgang mit psychischen und wissenschaftstheoretischen Problemen mag Ihnen „impressionistisch“ erscheinen. Sie ist aber in einem wesentlich weiteren Sinne wissenschaftlich, als das, woran sich Psychotherapeuten Ihrer Meinung nach vorwiegend orientieren sollten: den Symptomlisten des DSM-5 und den Effektstärkenvergleichen von Therapiemethoden. Diese schaffen durch Informationsreduktion zwar so etwas wie Klarheit. Man erkauft sich diese Klarheit aber dadurch, dass man wie durch eine Küchenpapierrolle auf das therapeutische Geschehen blickt.

Inzwischen gibt es auch in der Verhaltenstherapie schematheoretische, existenzielle, akzeptanzorientierte Modelle uvm., die für Diagnostik und Intervention ganz andere Schwerpunkte setzen als die Feststellung und Beseitigung von psychischen Krankheiten. Sie, Professor Wittchen, erkennen solche alternative Fundierungen psychotherapeutischer Praxis nicht an. Sie vertreten eine eingeschränkte Form der CBT und Ihre Geringschätzung der Benennung dieser Richtungen („unter welch einer Bezeichnung auch immer“) deutet an, dass Sie den Impetus hinter diesen „Variationen“ nicht zur Kenntnis nehmen wollen.

Das ist fatal für die zukünftige Entwicklung von Psychologie und Psychotherapie. Sollte mittels der üblichen Kontrollgruppenvergleiche eine ähnlich hohe Effektstärke für Wartegruppen oder Psychopharmaka gefunden werden, werden wir ohne Argumente für die Verbreitung unserer psychotherapeutischen Praxis dastehen. (Und falls Sie solche Ergebnisse für unrealistisch halten, sollten Sie in die Daten schauen, die Baskin et al. (2003) veröffentlicht haben.) Psychotherapie muss eben mehr sein als Feststellung von Krankheit und deren Heilung nach dem Modell der Medizin. Psychotherapie ist immer wertgeleitete Praxis, die gemeinsame Arbeit auf ein für wertvoll erachtetes Ziel hin. 

Wir brauchen Michael Mary nicht zu folgen, wenn er falsch und dysfunktional argumentiert, Psychotherapie sei keine Wissenschaft. Psychotherapie ist tatsächlich eine Wissenschaft. Eine Wissenschaft, die aber auch weit über das hinausgeht, was Sie, Herr Wittchen, (zumindest öffentlich) dazu äußern. Ihre größte Stärke entwickeln Psychologie und Psychotherapie immer dann, wenn sie mit den Menschen, die sich mit dem Wunsch nach Orientierung im Umgang mit ihren Leiden und der Lebensführung an sie wenden, ins Gespräch kommen und ihnen ein relevantes Angebot machen. Wenn das gut gemacht wird, ist das die beste Voraussetzung für die Fortentwicklung und Verbreitung unserer Profession. Sehr viele Psychotherapeuten arbeiten jeden Tag in ihrer Praxis daran. Wäre es nicht an der Zeit, dass Sie als Psychologe das – bei aller Bewunderung für die Neurowissenschaften – zu schätzen lernen?

Mit freundlichen Grüßen

Thorsten Padberg

Psychologischer Psychotherapeut

Benutzte Literatur:

Baskin, T., Tierney, S., Minami, T. & Wampold, B. (2003). Establishing Specificity in Psychotherapy: A Meta-Analysis of Structural Equivalence of Placebo Controls. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71 (6), S. 973 – 979.

Blech, J. (2013). Wahnsinn wird normal. Spiegel, 66 (4), S. 110 – 120.

Cosgrove, L. & Krimsky, S. (2012). A Comparison of DSM-IV and DSM-5 Panel Members' Financial Associations with Industry: A Pernicious Problem Persists. PloS Medicine, 9 (3), S. 1 – 4.

Hasler, F. (2012). Neuromythologie: Eine Streitschrift gegen die Deutungsmacht der Hirnforschung. Bielefeld: [transcript].

Kriz, J. (2000). Perspektiven zur „Wissenschaftlichkeit von Psychotherapie. In: Hermer, Matthias (Hrsg): Psychotherapeutische Perspektiven am Beginn des 21. Jahrhunderts. (S. 43 – 66) Tübingen: DGVT-Verlag.

Mary, M. (2013). Ab auf die Couch. Wie Psychotherapeuten immer neue Krankheiten erfinden und immer weniger Hilfe leisten. München: Blessing.

Padberg, T. (2013). Denn sie wissen nicht, was wir tun. Die Diskussion über die Pflicht zur standardisierten Diagnostik droht zum Selbstgespräch zu werden. Psychotherapeutenjournal, 12 (1), S. 12 – 18.

Westmeyer, H. (2009). Wissenschaftstheoretische Aspekte. In J. Margraf & S. Schneider (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (S. 47 – 62). Heidelberg: Springer.

Wittchen, H-U. (2012). „Unbehandelt wird es eine Depression“ - ein Interview von Kurt-Martin Mayer mit Hans-Ulrich Wittchen. Focus-online, Zugriff am 22.05.2013. 

Wittchen, H.-U. (2013). „Warum sollte die Psyche gesünder sein als der Rest des Körpers?“ - ein Interview von Thomas Saum-Aldehoff mit Hans-Ulrich Wittchen. Psychologie Heute, 39 (1), S. 68 – 74.

Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (2011). Was ist Klinische Psychologie? Definitionen, Konzepte, Modelle. In: dies. (Hrsg.) Klinische Psychologie & Psychotherapie. S. 3 – 25. Heidelberg: Springer.

Zeit-Forum (2013). 49. Zeitforum vom 18.03.2013. Ist das noch normal? Wer definiert psychische Krankheiten? Abrufbar unter: www.zeit.de/2013/13/ZEIT-Forum-Psychische-Erkrankungen.pdf

[1] Prof. Lauterbach hat auf das Schreiben der DGVT nicht geantwortet.