Zur Situation der niedergelassenen Psychotherapeuten - eine Positionsbestimmung

Ausgangslage

Die überwiegend große Mehrheit der niedergelassenen Psychotherapeuten hat irgendwann einmal im Angestelltenverhältnis gearbeitet. Niedergelassene Psychotherapeuten kennen also überwiegend Arbeitsverhältnisse in abhängiger Beschäftigung! In der Regel dürfte die Motivation für eine Niederlassung durch die konkrete Erfahrung eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses mit all seinen Einschränkungen und Abhängigkeiten entstehen.
Der Schritt in die Selbständigkeit wird durch die Überzeugung, in der Selbständigkeit freier, kompetenter, kreativer, verantwortlicher etc. arbeiten zu können, gesteuert. Dabei nimmt der niedergelassene Psychotherapeut die Risiken eines freien Berufes wie z.B. langer Arbeitstag, größere Abnutzung der eigenen Arbeitskraft durch weniger Freizeit auch an Wochenenden, finanzielle Fragwürdigkeiten und Risiken, die ihm schon im abhängigen Beschäftigungsverhältnis prophezeit wurden, in Kauf. Die Aussicht auf eine größtmögliche Freiheit des Arbeitens unter den vorgegebenen gesellschaftlichen Verhältnissen stellt offenbar eine Attraktivität dar, die sich auch faktisch niederschlägt! Der Wechsel von einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis in ein selbständiges Arbeitsverhältnis ist eher die Regel, während ein Wechsel von einem selbständigen in ein abhängiges Arbeitsverhältnis dagegen die Ausnahme darstellt.
Die Motivation des niedergelassenen Psychotherapeuten wurde (und wird) also von der Vision, schöpferisch, selbstorganisiert und freischaffend, unbeeindruckt von Hierarchien, Mächten, Verwaltungen und sonstigen Zwängen arbeiten zu können, genährt. Ähnlich dürfte allerdings auch die Motivation anderer Freiberufler und Selbstständiger sein. Es ergibt sich für die niedergelassenen Psychotherapeuten jedoch ein entscheidender Unterschied zu den übrigen selbständigen Berufsgruppen, den sie bei der Realisierung ihrer Vision besonders gravierend spüren.

Die Ernüchterung durch das System der Gesetzlichen Krankenversicherung

Das bundesrepublikanische Gesundheitswesen - manche halten es immer noch für das Beste der Welt - ist staatlich und gesetzlich detailliert durchreguliert. Die Grade freier Organisation sind im Vergleich zu den Berufsgruppen der Rechtsanwälte, Architekten, Ingenieure, Steuerberater usw. gering. Während diese tatsächlich noch einen kaum durch staatliche Regulierungen beeinträchtigten freien Markt der Nachfrager und Anbieter vorfinden, der in der Konkurrenz Kompetenzen und Qualitäten fördert, zeigt sich bei den niedergelassenen Psychotherapeuten diese "Marktstruktur" nicht. Das Angebot und die Nachfrage werden weitestgehend bestimmt durch das staatlich und gesetzlich regulierte Monopol der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
In einem System, in dem nur wenige privat und die übergroße Mehrheit zwangsweise in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, die ihre eigenen alles beherrschenden Vorgaben macht, kann ein niedergelassener Psychotherapeut ohne Zulassung durch diese existenziell nicht bestehen. Im Gegensatz zu den übrigen freien und selbstständigen Berufsguppen, bei denen die Konkurrenz untereinander das entscheidende Regulationsprinzip ist, erleidet der niedergelassene Psychotherapeut seine erste Frustration dadurch, dass er sich dem Monopol der GKV mit all seinen bis ins akribische Detail geregelten Bedingungen beugen muss. In einem monopolisierten System bestimmt das Monopol die Regeln und nicht mehr die Konkurrenz. Es entstehen auch völlig andersartige Probleme in einem solchen System, die als Druck und Zwang auf die beteiligten Gruppen und Parteien des Systems wirken.
Für den niedergelassenen Psychotherapeuten bedeutet dies, dass er es mit einer Unmenge von fachfremden Verwaltungs- und Kontrolltätigkeiten zu tun bekommt. Infolgedessen muss er seine Arbeitskraft und Motivation von seiner fachlichen Arbeit, der Psychotherapie, abziehen bzw. seine Konzentrationskraft immer mehr aufsplitten. Er kann also für den Patienten nicht in dem gewünschten Umfange tätig werden, wie er es eigentlich plante. Bei der Honorierung ist der Niedergelassene dem System völlig ausgeliefert. Dies gilt für die Höhe des Honorars, den Zeitpunkt der Auszahlung und die Limitierung des Leistungsumfanges. Zudem greifen die Beteiligten des Systems, die Krankenkassen, die sogenannte Selbstverwaltung und die staatlichen Gremien, besonders bei den Psychotherapeuten in teilweise gesetzeswidriger Weise honorarmindernd ein.

Das Dilemma der Unterhonorierung bei endlichen Leistungsgrenzen

Seit Jahren bzw. seit mehr als einem Jahrzehnt ist die existenzielle Lage der niedergelassenen Psychotherapeuten dadurch geprägt, dass im Rahmen der GKV ungerechtfertigt geringe Honorare, die im Gegensatz zum Grundsatz der Gleichbehandlung und im Gegensatz zur Rechtsprechung stehen (vgl. die BSG-Urteile hierzu), gezahlt werden, die es für die Niedergelassenen immer mehr zum Kunststück werden lassen, das Behandlungsangebot Psychotherapie bzw. ihre Praxis weiter zu erhalten. Die Möglichkeiten, aus diesem Dilemma durch Erhöhung der Leistungsmenge herauszukommen, ist aber durch zwei wesentliche Faktoren verbaut:

1. Die ständige Ausweitung fachfremder und kaum honorierter Verwaltungstätigkeit für die GKV schränkt die Ausweitung der Leistungsmenge ein. Bei Wahrung und Beachtung der Pflege der eigenen Produktivkraft kann ein bestimmtes Arbeitsmaß nicht überschritten werden. Die potenzielle Arbeitsmenge (und damit auch die Sitzungszahl) ist grundsätzlich limitiert.
2. Der Bewertungsausschuss, in dem sowohl die KBV als auch die Krankenkassen vertreten sind, hat in Umdeutung der BSG-Urteile die Leistungsmenge der Psychotherapeuten im Februar des Jahres 2000 auf eine Punktzahl von 561.000 pro Quartal beschränkt. Beträgt die Punktzahl mehr, wird nichts mehr honoriert! Auch hier wird einer Ausweitung entgegengewirkt.

In dieser Weise unter existenziellen Druck geraten, blieb den niedergelassenen Psychotherapeuten im Gegensatz zu den somatischen Behandlern, den Ärzten, schon zu Zeiten des Delegationsverfahrens nichts anderes übrig, als Sparpraxen zu betreiben. Dies bedeutet für die Einzelpraxen betreibenden Kollegen, beispielsweise: winzige Räumlichkeiten anzumieten, kärgliches Mobiliar einzurichten, keine Bürohilfe einzustellen etc. In diesem Zusammenhang wird auch oft von sogenannten Wohnzimmer-, Kinderzimmer- und Hobbyraumpraxen gesprochen. Eine weitere Möglichkeit des Sparens bestand darin, Praxisgemeinschaften zur Nutzung gemeinsamer Räumlichkeiten und angestellter Teilzeit-Praxishilfen zu gründen.
Durch den Druck, den Praxissitz als Behandlungsangebot für die Patienten und Existenzgrundlage weiter erhalten zu müssen, zeigen sich die Kollegen durchaus kreativ, indem sie zwangsläufig auf andere Arbeitsfelder, die nicht der ruinösen Kargsamkeit der GKV unterliegen, ausweichen! So löblich diese Überlebenskünste auch sind, sie schmälern das Behandlungsangebot Psychotherapie im Rahmen der GKV in gravierender Weise, dienen aber andererseits dazu, dieses Angebot im Hinblick auf die Konkursverhinderung bzw. Praxisschließung aufrechtzuerhalten.
Diese geschilderte Zwangslage ist um so bedauerlicher, wenn man berücksichtigt, dass die Nachfrage nach Psychotherapie seitens der Patienten immer größer wird. Es gibt immer weniger freie Therapieplätze bei immer länger werdenden Wartelisten in den PT-Praxen. Hierüber berichten die Kollegen übereinstimmend. Auch die Krankenkassen können bedingt durch ihre Erhebungen, ein rapides Ansteigen psychischer Erkrankungen nicht mehr leugnen (s. a. jüngsten DAK-Bericht). Ein weiterer erschwerender Faktor ist die rigorose Bedarfsplanung der KVn, die den Bedarf an Psychotherapie an der Anzahl der zugelassenen Psychotherapeuten orientieren. Die Bezeichnung Bedarfsplanung kann man daher mit ruhigem Gewissen als Etikettenschwindel bezeichnen. Die Bedarfsplanung muss, wollte man sie ernsthaft als solche ansehen, sich am tatsächlichen Bedarf, der durch die angemeldeten Störungen der Patienten bestimmt wird, orientieren und nicht an bedarfsfremden bzw. partikularistischen Interessen und windigen KV-opportunen Kriterien. Die bisherige sogenannte "Bedarfsplanung" müsste eigentlich "politisch gewünschte Begrenzung der Behandlerzahl zur Einsparung von Krankenkassengeldern zu Ungunsten der Versicherten" heißen.
Ein weiterer Versuch von Kollegen, dem Honorar/Konkurs-Dilemma zu entkommen, besteht darin, im Rahmen der gesetzten Grenzen möglichst viele Stunden abzuleisten. Hieraus ergibt sich aber zwangsläufig wiederum eine ständige Tendenz zur Überlastung, unter der die unbedingt notwendige Pflege der eigenen Produktivkraft leidet. Eine ständige Erosion der Reproduktionszeiten ist daher die Folge. Rahmenbedingt wird nicht zuletzt dadurch eine Beeinträchtigung der Qualität der psychotherapeutischen Arbeit bewirkt.
Supervision, Fortbildung und die Rezeption von Fachliteratur werden durch den Mangel an Zeit unter der bestehenden Zwangslage tendenziell immer weiter reduziert. Was in diesem Zusammenhang selten klar herausgestellt wird ist, dass einerseits die Fortbildung besonders unter den Psychologen als geradezu selbstverständliche Pflicht angesehen wird, während andererseits das gegenwärtige System der Honorierung in seiner Konsequenz so funktioniert, dass sich jeder Therapeut selbst ökonomisch schädigt, der seine Fortbildungen im Sinne der Durchführung effizienterer Therapien nützt. Oder anders ausgedrückt: Die Aufwendung von Zeit für Supervision, Fortbildung und Rezeption von Fachliteratur verschlechtert unter dem Damoklesschwert des drohenden Konkurses die Einkommenssituation des Niedergelassenen, könnte aber bei annähernd angemessener Honorierung zur Verkürzung der Therapiedauer beitragen.
Für das Behandlungsangebot von Kindern und Jugendlichen ergibt sich nochmals eine weitere Verschärfung der Lage. Das Behandlungsangebot für Kinder und Jugendliche ist absolut unakzeptabel unzureichend. In Verantwortung der Krankenkassen und der KVn wird hier eine Politik gemacht, die einem Bruch des Versicherungsverhältnisses mit dem Versicherten gleichkommt. Infolgedessen ist bei den Krankenkassen, die diese Gefahr durchaus sehen, auch wieder zu bemerken, dass approbierte, aber nicht zugelassene Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJPler) vermehrt im Erstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V-Leistungen erbringen, um zumindest annähernd die Mangelsituation zu kaschieren, so dass die Krankenkassen ihre eigene restriktive Politik konterkarieren! Hier weiß die rechte Hand nicht, was die linke tut oder die rechte tut bewusst etwas anderes als die linke.
Als Beispiel für die Absurditäten des Systems, die wohl kaum jemand zuvor für möglich gehalten hat, sei die Situation bei den nicht genehmigungspflichtigen probatorischen Sitzungen kurz geschildert. Die Probesitzungen, die den Kollegen in der Regel mehr Arbeitsaufwand bereiten und höhere Konzentrationsleistungen erfordern als die genehmigten Sitzungen, werden derzeit geradezu lächerlich bis entwürdigend honoriert. Zeitweilig verfielen die Honorare derart extrem, dass beispielsweise die IKK-Nordrhein in einem Quartal nur noch 8,99 DM für eine 50-minütige Sitzung zahlte. In Thüringen betrug der Punktwert für nicht genehmigungspflichtige Leistungen in einem Quartal sage und schreibe 0,00 DM, so dass die Kollegen für ihre Leistungen schlicht nichts bekamen. Die KV-Nordrhein meldet soeben Restpunktwerte (Quartal I/2002) für die AOK von 1,1622 Cent, für die IKK von 1,9916 Cent und für die BKKn von 3,3321 Cent. Eine Multiplikation mit der für probatorische Sitzungen vorgesehenen Punktzahl von 1450 Punkten zeigt das desaströse Ausmaß der Honorierung zwischen 16,85 und 48,31 EUR an.
Diese Auszahlungsmoral ist schon seit Jahren mehr oder weniger bei allen KVn bei Akzeptanz der Krankenkassen zu verzeichnen, ohne dass sich auch nur das Geringste verändert hätte. Zur Rede gestellt, weisen sowohl die Krankenkassen den Kassenärztlichen Vereinigungen die Verantwortung für diese Misere zu, als auch umgekehrt eine Zuweisung der Verantwortung der Kassenärztlichen Vereinigungen an die Krankenkassen erfolgt. Das BMG fühlt sich ebenfalls unzuständig und verweist an die Selbstverwaltung. Dieses Spielchen mit dem Berufsstand der Psychotherapeuten dauert unter den Augen der politischen Parteien als auch der Aufsichtsbehörden seit Jahren an! Bisher zeichnet sich bei den zuständigen Verantwortlichen kein Verantwortungsbewusstsein für die Versorgung der GKV-Versicherten mit Psychotherapie ab.
Vergegenwärtigt man sich, dass der Anteil der Probesitzungen nach Angaben vieler Kollegen bei ca. 25 bis 35% liegt, zeigt sich in diesem Honoraranteil ein besonders hohes Risiko für jeden Niedergelassenen, denn für diesen Honoraranteil ist eine Unterfinanzierung von ca. 40 - 80% der Unkosten zu verzeichnen. Es muss daher leider der Einsicht Raum gegeben werden: Unter dem Deckmantel eines solidarischen Gesundheitssystems findet eine kaum zu glaubende Ausbeutung der niedergelassenen Psychotherapeuten statt. Insgesamt ist für die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen die Schlussfolgerung voll berechtigt, dass die niedergelassenen Psychotherapeuten die Budgets der Krankenkassen seit Jahren subventionieren und somit zur Entlastung der Krankenkassen aus dem eigenen Geldbeutel beitragen.

Qualitätssicherung als Druckmittel

Ein weiteres Beispiel dafür, welchen Bedrängungen die niedergelassenen Psychotherapeuten im Rahmen der GKV ausgesetzt sind, ist die sogenannte Qualitätssicherung, kurz QS genannt. Dieses Thema spielte, bevor die Psychotherapeuten per Psychotherapeutengesetz ins System der gesetzlichen Krankenkassen befördert wurden, nahezu kaum eine Rolle. Ganz im Gegenteil: Jahrelang konnten Psychotherapeuten, die als Qualitätsmerkmal lediglich ein Diplom in Psychologie vorzuweisen hatten, Leistungen im Rahmen des Erstattungsverfahrens zu Lasten der Krankenkassen erbringen. Die Krankenkassen fühlten sich durch diese "unzureichende" Qualifikation von Psychologen nicht gestört. Noch bis Mitte der 90-er Jahre galt Psychotherapie im Erstattungsverfahren bei den Krankenkassen oftmals als besonderes, modernes Behandlungsverfahren, das die Krankenkassen gegenüber den Versicherten teilweise werbend als Kulanzleistung hervorhoben und die zeitweilig mit bis zu 145,-- DM honoriert wurde. Das Erstattungsverfahren lag allerdings anders als die Vertragspsychotherapie allein in der Verfügungsmacht der gesetzlichen Krankenkassen.
Dieser Unterschied - einerseits Erstattungsverfahren, andererseits Vertragspsychotherapie - war denn auch wohl für die gravierend geänderte Haltung der Krankenkassen zur Psychotherapie und den Psychotherapeuten maßgeblich. Nachdem die (psychologischen) Psychotherapeuten durch ein aufwendiges Approbationsverfahren und im Anschluss daran durch ein noch aufwendiger gestaltetes Zulassungsverfahren ihre Hochqualifikation, die den Psychotherapierichtlinien im Falle der Zulassung entsprechen mussten, nachwiesen, hielten die Vertreter und Zuständigen der Krankenkassen diese nachgewiesenen Qualifikationen bei weitem nicht für ausreichend und forderten nun die Erfüllung der Qualitätssicherungsparagrafen im SGB V. Ein Vertreter des AOK-Verbandes ließ sich auf dem Psychotherapeutentag eines großen Verbandes dazu hinreißen, vor etwa 1.000 entgeisterten Psychotherapeuten zu behaupten, indem er die Psychotherapie mit einem Garten verglich, die Psychotherapie würde "ins Kraut schießen" und müsste "beschnitten werden". Ob diese mehr oder weniger offen vorgetragene Intention der "Beschneidung" noch etwas mit der Sicherung der Qualität im Sinne des SGB V zu tun hat, braucht nicht mehr in Frage gestellt zu werden, sondern ist mit einem eindeutigen "nein" zu beantworten! Man muss leider erkennen, dass die Krankenkassen die Qualitätssicherung zum Zwecke der Leistungseinschränkung oder zumindest -Erschwerung instrumentalisieren wollen.
Nun kann man, ohne Aufwand zu betreiben, den Krankenkassen entgegenhalten, dass es in der Psychotherapie bereits seit 1967 ein Kontrollverfahren gibt: das Gutachterverfahren! Das Gutachterverfahren soll die fachliche Qualität der Behandlung und deren Wirtschaftlichkeit sichern. Dies ist insofern auch bemerkenswert, weil andere Behandlergruppen über ein derart aufwendiges Regulierungsinstrument nicht verfügen. Ganz im Gegenteil: Die Erfüllung von Qualitätssicherung im Sinne des SGB V ist im Rahmen von GKV-Behandlungen bei anderen Behandlergruppen eher die Ausnahme. Die Vertreter der Krankenkassen sind aber bisher nicht bereit, das Gutachterverfahren als QS-Instrument in ihrem Sinne gelten zu lassen. Was die Krankenkassenvertreter meinen, wenn sie Qualitätssicherung fordern, ist eher auf Kontrolle und Einblick in den Ablauf und das Ergebnis von Psychotherapien ihrer Versicherten gerichtet.
Es wäre sicherlich wenig von Seiten des Berufsstandes dagegen einzuwenden sein, wenn das umstrittene Gutachterverfahren gründlich reformiert oder durch ein Evaluationverfahren, das die im SGB V geforderte Ergebnisqualität berücksichtigte (aber nicht mehr), ersetzt werden würde. Bisher hielten sich die Krankenkassen bedeckt. Eine Zustimmung war zu einem solchen Ersetzungsvorhaben nicht zu bemerken. Die bestens etablierten Gutachter im Verbund mit einflussreichen Kreisen aus bestimmten Verbänden und der Wissenschaft verhinderten bisher eine Streichung des Gutachterverfahrens zugunsten eines anderen QS-Instrumentes.
Erinnern wir uns (oder informieren wir uns) aber zunächst, was Qualitätssicherung im SGB V bedeutet. Im SGB V heißt es im § 135 a Verpflichtung zur Qualitätssicherung:

(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

(2) Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der §§ 136 a, 136 b, 137 und 137 d verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137 d verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Nach Absatz (1) von § 135a ist die Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität zu gewährleisten. Durch die gegebenen und bewährten Struktur- und Qualitätssicherungsinstanzen wie Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Fortbildungen, Kennenlernen der Methodik anderer Therapieschulen ist diese eindeutig als gesichert anzusehen. Eine Geringschätzung oder Aufgabe dieser bewährten Einrichtungen müsste in qualifizierter und auseinandersetzbarer Weise - und nicht nur durch Zuruf - belegt werden.

In Absatz (2) wird die Beteiligung an "einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung" gefordert, "die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern". Also müssen die Maßnahmen sowohl "einrichtungsübergreifend" sein als auch auf die "Verbesserung" der "Ergebnisqualität" abzielen. Gut, um eine Verbesserung der Ergebnisqualität festellen zu können, kann man nicht umhin, eine Ergebnisqualität zu messen. Man benötigt also ein Messinstrument. "Einrichtungsübergreifende" "Maßnahmen", die zur "Verbesserung" führen bestehen bereits in Form unserer im Berufsstand bewährten QS-Einrichtungen.

Im Kontext des Berufsstandes ist nämlich über Jahrzehnte hinweg eine allgemein im Berufsstand akzeptierte Struktur- und Prozessqualitätssicherung wie Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Fortbildungen, Kennenlernen der Methodik anderer Therapieschulen und die fortlaufende Rezeption von Fachliteratur gewachsen. Merkwürdigerweise ist von dieser in den Gremien, die sich mit Qualitätssicherung beschäftigen, kaum noch die Rede. Das, was für nahezu alle Psychotherapeuten einsichtig auf dem Boden unseres Faches gewachsen ist und seine begründete Tradition hat, findet kaum Akzeptanz bei denen, die mit den Krankenkassen an krankenkassen-genehmen Qualitätssicherungsinstrumenten arbeiten. Es gilt die Präferenz von rein "papierener" Qualitätssicherung.
Streng genommen ist ein Messinstrument zur Erfassung der Ergebnisqualität und auch der künftig "verbesserten" Ergebnisqualität einzurichten. So ist es aus dem Gesetz zu ersehen, auch wenn untergeordnete Regelungen anderes aussagen sollten! Es stellt sich aber die Frage, was aus dem Gutachterverfahren wird. Dieses entspricht nur wenig den Forderungen des § 135 SGB V, denn eine Ergebnisqualität wird durch das GAV nicht gemessen. Ob das Hinzufügen eines Abschlussberichtes die Forderung nach Ergebnisqualität erfüllt, ist strittig. Zwar behaupten die Gutachter, das GAV würde Prozessqualität gewährleisten, doch haben diese nicht einmal valide Begutachtungskriterien entwickelt.
Da das Gutachterverfahren bisher den Anspruch allgemein anerkannter gültiger Kriterien, wie Objektivität, Validität, Reliabilität etc. nicht erfüllt und darüber hinaus weder Prozess-, noch Struktur- und erst recht nicht Ergebnisqualität nachweisen kann, müsste es konsequenterweise ersetzt werden durch ein Verfahren, für das ein Nachweis sichergestellt werden kann. Ob sich das GAV soweit reformieren lässt, ist fraglich. Nach den bisherigen Tendenzen der Beteiligten zu urteilen, stellt sich die Frage, ob sich die Krankenkassen durchsetzen werden, wenn sie ein dreifaches Qualitätssicherungsinstrument fordern: Gutachterverfahren plus Evaluationsbögen plus Abschlussberichte. Eine Honorierung für diese zusätzlichen Belastungen und Leistungen ist nicht geplant. Die Krankenkassen wollen diese Leistungen, die mit der Konzentration auf den und die Arbeit am Patienten nichts zu tun haben, zum Nulltarif oder bestenfalls durch Unterhonorierung wie bei den Berichten zum Gutachterverfahren erzwingen.

Altersvorsorge zwangsläufig mangelhaft: Ein Ergebnis der Gesundheitspolitik

Ein besonders widriges Problem der Kollegen ist die Altersvorsorge. Der überwiegende Teil der Psychotherapeuten war bei Zulassung via Psychotherapeutengesetz über 40 Jahre alt. Zuvor arbeiteten die Kollegen relativ kurze Zeit entweder im Erstattungs- oder im Delegationsverfahren. Aufwendungen für private Vorsorgeleistungen wurden wegen der Aufbauphase einer niedergelassen Praxis vernachlässigt. Übrigens ist diese Tatsache eine Zwangsläufigkeit bei vielen anderen selbständigen Berufen, doch haben diese nicht mit einem Monopol wie der GKV als Konkurrenz zu kämpfen, sondern es gilt das Prinzip der freien Konkurrenz untereinander. Anders ist dies bei Existenz eines Monopols wie der GKV. Entweder man gehört diesem als Dienstleister an oder befindet sich aussichtslos in nicht existenzsichernder Weise im Abseits. Eine dritte aber ebenfalls nicht gesicherte Möglichkeit war, sozusagen als abstoßbarer "Subunternehmer" mit Quasiwerkvertrag für das GKV-Monopol im Erstattungs- und Delegationsverfahren zu arbeiten.
In der Aufbauphase der Selbstständigkeit müssen zwangsläufig Einschränkungen in Kauf genommen werden. Wegen der perspektivischen Unsicherheit im Delegations- als auch im Erstattungsverfahren, die durch eine mangelhafte Gesetzeslage gekennzeichnet war, wurden oftmals Nebentätigkeiten durchgeführt bzw. die Niederlassung neben einem gesicherten Angestelltenverhältnis betrieben, so dass man durchaus von einer indirekten Subventionierung der GKV-Tätigkeit durch eine abhängige Tätigkeit sprechen kann. Dieser Sachverhalt gilt auch dann, wenn die Bewusstseinslage der Kollegen zu jener Zeit einseitig durch ein "Dazuverdienen" gekennzeichnet war. Mit der vertragsrechtlichen Zulassung wurden aber alle Zwänge wirksam, die in der Selbstverwaltung vertragsrechtliche Konvention sind. Nebentätigkeiten bzw. gesicherte Vollzeitbeschäftigungsverhältnisse mussten, wollte man in der Vertragspsychotherapie arbeiten, aufgegeben werden.
In der Folge ergab sich die Konsequenz, dass keine weitergehenden Ansprüche durch angemessene Beitragszahlung an die Rentenversicherung aufgebaut werden konnten. Der Anspruch an die gesetzliche Rentenversicherung stagnierte auf relativ niedrigem Niveau (ungünstige politische Entwicklungen zur gesetzlichen Rentenversicherung werden hier nicht berücksichtigt). Die niedergelassenen Kollegen sahen sich veranlasst, eine private Vorsorge bzw. Rentenversicherung aufzubauen. Hierbei mussten sie aber angesichts der prekären Honorarsituation und trotz aller Einsparungsversuche z.B. durch Sparpraxen feststellen, dass die Kapitaldecke viel zu kurz war. Für einen noch verbleibenden Zeitraum von 10, 15 bis 20 Jahren ein Versicherungskapital aufzubauen, das eine ausreichende Rente gewährleisten könnte, war kaum möglich. Monatliche Aufwendungen von mehreren tausend D-Mark zu leisten, überstieg und übersteigt schlicht und einfach die Möglichkeiten. Folglich sind die niedergelassenen Kollegen in der Regel bis zum heutigen Tage unterversichert. Es bleibt vielen Kollegen bei Antritt des Ruhestandes nichts anderes übrig als eine gravierende Einschränkung ihres Lebensstandards in Kauf zu nehmen.
Um dieses an simplifizierten Zahlenbeispielen zu verdeutlichen, hier zwei Fälle von Kollegen: Eine Kollegin, die über 20 Jahre hinweg wegen ihres Kindes als Alleinerziehende halbtags im öffentlichen Dienst angestellt war, hat durch die gesetzliche Rentenversicherung einen Anspruch von derzeit ca. 1.300 DM Rente. Nach Ablauf ihrer privaten Rentenversicherung (Eintritt mit 48 Jahren) könnte ein Anspruch von ca. 800 DM dazukommen. Die optierte Rente der Kollegin bei Eintritt des Ruhestandes mit 65 Jahren läge dann bei 2100 DM. Sie hat aber allein eine Miete von 1500 DM und einen Beitrag zur privaten Krankenversicherung von 700 DM zu leisten. Bei dieser Kollegin wäre der Sozialfall vorprogrammiert. Bei hinreichender privater Rentenversicherung müsste die Kollegin bis über 3.000 DM Monatsbeitrag in den verbleibenden 17 Jahren aufgebaut haben, was ihr jedoch nicht möglich ist, weil ihr derzeitiger Lebensunterhalt damit aufgezehrt werden würde.
Ein weiterer Kollege hat Ansprüche aus der gesetzlichen Rentenversicherung von derzeit ca. 1.600 DM. Er arbeitete bis zur Zulassung sieben Jahre lang im Delegationsverfahren. Wegen der gesetzlich nicht abgesicherten Berufssituation versicherte er sich zunächst in der privaten Rentenversicherung mit einem Monatsbeitrag von 500 DM. Nach Wirksamwerden des Psychotherapeutengesetzes 1999 erhöhte er im Alter von 54 Jahren seine private Rentenversicherung auf ca. 1.500 DM Monatsbeitrag, so dass für 1.000 DM monatlich und eine Laufzeit von 11 Jahren Kapital aufgebaut werden konnte, während für 500 DM monatlich die Laufzeit 17 Jahre betrug. Die sich daraus ergebenden privaten Rentenansprüche im Ruhestandsfall liegen bei 1.800 DM, so dass sich insgesamt ein Rentenanspruch von 3.400 DM im Ruhestandsfall ergibt. Der Kollege zahlt aber derzeit 750 DM für die private Krankenversicherung und 1.700 DM Miete für seine Wohnung. Es bleiben ihm 950 DM für den Lebensunterhalt übrig. Dem Kollegen verbleibt ein Betrag, der entschieden unter dem Sozialhilfelevel liegt.
Ein Paar, beide niedergelassene Psychotherapeuten, lebt in einem angemieteten Bungalow zusammen. Sie zahlen gemeinsam eine Miete von 3.000 DM. Sie hat einen optierten Rentenanspruch von derzeit 1.400 DM aus der gesetzlichen Rentenversicherung, 400 DM aus der Zusatzversicherung des öffentlichen Dienstes und etwa 1.000 DM aus der privaten. Er kann einen Rentenanspruch von 1700 DM aus der gesetzlichen Rentenversicherung und 1.600 DM aus der privaten geltend machen. Sie ist freiwillig in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert und wird künftig einen Beitrag von ca. 300 DM (derzeit 800 DM) zahlen müssen, während er 750 DM Beitrag an die private Krankenversicherung abführen muss. Das Gesamteinkommen der beiden beträgt 6.100 DM. Ein erklecklicher Betrag könnte man meinen! Die Ausgaben der beiden liegen jedoch bei 4.050 DM, so dass ein Betrag von 2.050 DM für alles Übrige bleibt. Pro Person bleiben 1.025 DM, so dass wir wieder bei einem Satz liegen, der unter dem Lebensminimum liegt. Die Sozialhilfe lässt wieder einmal grüßen.
Selbst wenn man im Einzelfall Kapitalien für den Ruhestand hinzuzählt, die ggf. durch den Verkauf des Praxissitzes, weitere Ansparungen oder seltener Erbschaften entstehen, ändert sich nicht viel an der Ruhestandssituation der niedergelassenen Psychotherapeuten.

Berufspolitische Konsequenzen

Ausgangspunkt für eine angemessene Vertretung der niedergelassenen Psychotherapeuten sollte allen derzeitigen Tendenzen zum Trotz eine Rückbesinnung auf die einmal bedeutsamen Konventionen des Faches sein.

1. Definitionsversuch: Der Beruf des Psychotherapeuten unterscheidet sich in grundsätzlicher Weise von anderen Berufen! Es geht nicht nur um die Anwendung des im Studium erworbenen Wissens, sondern darüber hinaus um die ständige Aneignung neuen Wissens, der ständigen Beobachtung der gesellschaftlichen und kulturellen Entwicklung (man muss seine Kultur kennen!), der ununterbrochenen Wahrung der eigenen Flexibilität, Kreativität und Befindlichkeit. Für den Beruf des Psychotherapeuten ist eine besondere Konzentrationskraft auf komplexe als auch komplizierte und sich ändernde Sachverhalte unerlässlich. Der Psychotherapeut bildet laufend neue Erfassungsstrukturen. Bei einer hohen Sitzungszahl mit immer wieder anderen Klienten nutzt sich diese Konzentrationskraft ab und muss regeneriert werden.
2. Durch die derzeitigen feststehenden Rahmenbedingungen ergibt sich für die Niedergelassenen eine ständige Tendenz zur Überlastung. Einer Erosion der Reproduktionszeiten ist unbedingt entgegenzuwirken. Es besteht die Gefahr, dass der Patient sich einem erschöpften Psychotherapeuten gegenüber sieht. Eine grundsätzliche bürokratische Entlastung der niedergelassenen Psychotherapeuten sollte eine Leitlinie für eine Interessenvertretung sein. Zusätzliche Belastungen der Psychotherapeuten sind immer im Zusammenhang mit andererseits möglichen Entlastungen in Kombination mit der Honorarfrage zu betrachten.
3. Wegen der monopolartigen Struktur des GKV-Systems, das Bindungsregeln (die einem Angestelltenverhältnis nicht unähnlich sind) für dieses zu arbeiten beinhaltet, gibt es für den niedergelassenen Psychotherapeuten kaum Möglichkeiten, auf andere Arbeitsbereiche auszuweichen. Es ist daher eine angemessene Kostenkalkulation zu erstellen, die es dem Psychotherapeuten zeitlich und kostendeckend erlaubt, a) Verwaltungsarbeiten zu leisten bzw. dafür eine Bürohilfe einzustellen, b) qualitätssichernde Maßnahmen durchzuführen, c) Fortbildungsveranstaltungen zu besuchen, d) in ausreichendem Maße Fachliteratur zu rezipieren, e) Ruhe-, Reproduktions- und Reflektionszeiten zu bewahren.
4. Die Konventionen des Berufsstandes und des Faches im Hinblick auf Struktur-, Prozess- als auch Ergebnisqualität sollten wieder bedeutsam hervorgehoben werden als gewachsene Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Hier sind vor allem Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Fachteams, Fortbildung, Fachliteratur etc. zu nennen. Von diesen ist auszugehen. Fachfremde, sozusagen von anderen Berufs- und Interessengruppen aufgepfropfte Methoden, sollten nur nach gründlicher Prüfung auf Kompatibilität Unterstützung durch die Vertretung der Niedergelassenen erfahren.
5. Die Bemessungsgrundlage für ein angemessenes Honorar sollte von der im Berufsstand allgemein akzeptierten Wochensitzungszahl von 25 Stunden als Vollzeitbeschäftigung (hiermit ist keine Limitierung nach oben hin gemeint!) bei 42 Arbeitswochen im Jahr ausgehen.
6. Eine ebenso grundsätzliche Frage ist die Altersvorsorge. Bedingt durch die Gesundheitspolitik insgesamt, die eine jahrelang anhaltende Unterhonorierung bei den Psychotherapeuten bewirkte, ist für die niedergelassenen Psychotherapeuten eine Lage der mangelhaften Altersversorgung entstanden. Es besteht die Gefahr einer Verarmung bei Eintreten des Ruhestandes! Insbesondere auf diesen großen Fehler ist die Politik hinzuweisen bzw. bei den Verantwortlichen zu intervenieren.
7. Grundsätzlich muss es dem niedergelassenen Psychotherapeuten möglich sein, von den seit einem Jahrzehnt betriebenen Sparpraxen wegzukommen. Die Einrichtung als auch die Größe von Praxen muss es dem Psychotherapeuten erlauben, Gruppentherapien, "laute" Psychotherapien, neue "raumnehmende" Verfahren durchzuführen als auch umfassend psychotherapeutische Ressourcen anzuschaffen. Nicht zuletzt hierdurch wird die Effektivität und die Qualität von Psychotherapien, die schnell im Ergebnis sichtbar werden, gesteigert. Es muss dem Psychotherapeuten gestattet und ermöglicht werden, sich professionell darzustellen.
8. Trotz der eindeutig zugunsten der niedergelassenen Psychotherapeuten vorherrschenden Rechtssprechung (BSG-Urteile), die couragierte Kollegen durch ihre Klagen durchsetzten, hat sich allgemein an der Honorarsituation nichts Wesentliches geändert. Die am System beteiligten Parteien (KVn und KKn) versuchen, die Rechtsprechung zu umgehen und handeln damit eindeutig rechtswidrig, wie es auch vom Bundesministerium für Gesundheit festgestellt wurde. Die Psychotherapeuten können sich aber nicht nur auf den langen Rechtsweg verlassen. Eine angemessene Vertretung der niedergelassenen Psychotherapeuten muss daher immer die Politik im Augen haben. Diese ist durch einsatzstarke Intervention dazu zu veranlassen, die Gesetzes- und Regelungslage eindeutig im Sinne einer Gleichstellung mit den übrigen Behandlern zu verändern.
9. Psychotherapeuten, Klienten als auch Versicherte vertreten die gleichen Interessen. Sie sind am Erhalt des Behandlungsangebotes Psychotherapie als effektive und zugleich humane Heilmethode interessiert. Falls man Erfolg mit den berechtigten Forderungen nach Sicherung der ambulanten Psychotherapie haben will, muss die Öffentlichkeit der Versicherten mit einbezogen werden. Eine Berufspolitik, die so angelegt ist, wird eher Gehör bei den Verantwortlichen der Politik finden. Dies gilt ganz besonders in Wahlzeiten. Ein Schwergewicht des beruflichen Engagements muss daher in der Öffentlichkeitsarbeit liegen.

Dipl.-Psych. Werner Lemisz, Fachgruppe Niedergelassene
lem.prax@netcologne.de; Venloer Str. 233, 50823 Köln

Quelle: Rosa Beilage 3/2002